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1、医疗保障局2023年度工作计划共4篇（篇一）（-）持续提升党建工作水平。1、深入学习宣传贯彻党的XXX精神，认真贯彻落实党中央和省市区委关于XX工作的决策部署及指示精神，牢牢把握正确的政治方向, 严守政治纪律和政治规矩。2、按照控制总量、优化结构、提高质量、发挥作用要求，做好 党员发展。力口强干部队伍建设积极安排培训和在职学习，不断提高 政治素养，提升医疗保障业务能力。3、建立健全作风建设长效机制，严格落实中央八项规定精神和省市 区相关规定，时刻以党和人民的要求和期盼作为工作的出发点和落脚 点。4、严格落实三会一课、组织生活会、领导干部双重组织生活、 民主评议党员、谈心谈话等制度，认真开展批评
2、和自我批评，切实增 强党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性。（二）扎实做好2023年居民医保征缴收尾工作。联合乡镇街及税务 部门持续做好新增人员参保登记，畅通联络渠道，加强信息共享和互 联互通，及时解决征缴过程中出现的问题。定期开展宣传，引导广大 城乡居民积极参保续保,实现应保尽保，高质量完成2023年度居民医 保征缴任务。（三）加强医共体医保基金管理。保险和医疗救助制度覆盖范围。落实贫困人口参保、缴费信息核查机 制，确保贫困人口口径统一、数据一致、参保状态同步。六是坚决落实医保政策。深入推进落实药品带量采购和门诊慢特病报 销政策，切实减轻群众看病就医负担；健全完善防返贫监测和帮扶机
3、制，防范化解因病致贫返贫风险。在全面落实各项医保政策的基础上, 通过加强医保支付方式改革、推进紧密型医共体建设等措施，不断巩 固拓展医保扶贫成果，不断提高贫困群众医疗保障待遇水平和医保获 得感，有效助力推进乡村振兴。六、信息化建设 在2023年的工作中，汝南县医疗保障局将继续在县党委、政府的正 确领导下，在局全体人员的共同努力下，积极落实各级领导对信息化 建设工作的相关要求，精准高效做好医保信息平台业务需求和问题处 置工作，推进平台深化应用，通过实行部门负责的办法处置医保信息 化标准化建设有关问题，现将工作谋划汇报如下：一是收集、汇总辖区提交的医保信息化标准化建设中的业务需求、意 见建议；对辖
4、区内反映的需求、问题进行梳理分析，根据问题内容、 性质有针对性的提交相关业务部门、建设单位研究处理。二是成立医保信息化标准化建设工作专班（简称信息化专班）。统筹 组织、指导、协调全县医保信息平台业务需求及问题处置工作。负责 对业务需求及问题处置进行政策和业务指导，做好与市信息化专班的 协调沟通。同时负责各医院需求及问题的受理、分发、技术审核、解 决方案制定及处置结果反馈等工作。按照归口办理的原则，对各医院 提出的业务需求及问题从政策及业务办理流程等方面进行确认与审 核，向相关部门提出问题处置意见；对业务需求及问题处置进行政策 和业务指导，根据需要会同有关部门参与问题处置，并及时反馈处理 结果；
5、根据实际工作需要，提出政策及业务需求，并做好功能测试及 验证等工作。三是加强工作督导。信息化专班要跟踪需求和问题解决进度，定期通 报工作进展，对需求和问题解决逐一销号，做到件件有结果、有回音。（篇四）（-）健全多层次医疗保障体系 健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医 疗保障保障体系，完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度, 公布我市医疗保障待遇清单。一是全面推进全民参保计划。建立一 人一档全人群参保信息数据库，做细做实参保数据，将数据应用系 统终端延伸到乡镇（街道）、村（社区），实现精准参保扩面，全面 推进本市户籍人员、常住人口、在校学生全人群应保尽保，扩大参保
6、覆盖面。二是健全基本医保筹资和待遇调整机制。合理确定财政补助 和个人缴费比重，稳定提高城乡居民医保财政补助标准。推进统一城 乡居民医疗保险费征收模式。健全完善基本医保待遇政策，稳步提高 基本医保待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。三是实施重特 大疾病医疗保险和救助政策。开展高额医疗费用支出预警监测，全面 实行困难群体精准分档分类救助，建立防范因病致贫返贫长效机制。四是发挥补充保障作用。积极向国家和省上争取将我市纳入国家长期护理保险试点城市。鼓励商业保险机构开展险种创新，开发城市定制 型商业补充医疗保险产品，与基本医保政策实现有效互补衔接。（二）强化医保基金绩效管理 准确把握新发展阶段医保基
7、金精细化管理的内涵，把医保基金精细化 管理融入医保工作的全过程。一是加强医保基金收支管理。科学编制 医保基金收支预算，提高预算编制的科学性、精准性。加强预算的管 理和执行，全面实施预算绩效管理，提高绩效目标编制、绩效监控和 绩效评价，强化绩效监控、评价和结果运用。坚持医保基金”以收定 支、收支平衡、略有结余的原则，构建收支平衡机制，建立健全医 保基金执行运行风险评估预警机制，促进医保基XX全、可持续。二 是加强医保数据监测。在全省医保数据共性监测的基础上，结合本地 实际，开展地方个性化的监测数据分析工作，有针对性地开展参保群 众就医流向、转外病种等数据监测，评估我市医疗保障综合服务能力, 促进
8、优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提升防病治病和健康保障工 作水平。三是健全完善医保基金保值增值机制。积极做好做优医保基 金的保值增值工作，加强与财政部门联动协作，在保证医保基XX全 性前提下，对存量结余医保基金进行竞争性定期存放，促进医保基金 保值增值，为医保制度可持续发展提供强力保障。（三）促进三医协同发展和治理深化医疗服务价格、药品和医用耗材、医保支付等领域改革，促进医 保、医疗、医药良性互动、一体推进。一是深化医疗服务价格改革。 定期开展医疗服务价格调价评估，在符合启动条件的情况下，稳妥有 序地实施调价，重点调整技术劳务价值的诊查、护理、治疗和手术类 等项目价格。推进药学服务收费改革。大
9、力支持学科建设和医学新技 术发展。二是深化医保支付方式改革。全面推行多元复合式医保支付 方式改革，深化按病种、按床日收付费改革，积极推进DRG支付方 式改革三年行动，在全市二级及以上符合条件开展住院服务的医疗机 构全面实施DRG付费改革。开展门诊日间手术病种试点工作，促进 小病在门诊就医。完善紧密型县域医共体医保基金打包支付工作。三 是深化药品和医用耗材采购领域改革。跟进国家、省、省际组织药品 耗材集中采购不少于5个批次，选择至少3个品种开展市级用耗材联合带量采购。落实国家、省组织药品耗材集中采购和使用中医保基 金结余留用政策。建立药械采购监管体系。全面实行药品和医用耗材 采购货款医保代结算工
10、作。推动有条件的定点医疗机构实施药品拆零 销售，杜绝医药领域浪费行为。（四）构筑全民健康新格局把保障人民健康放在优先位置，完善促进人民健康医疗保障改革，落 实疫情防控医疗保障措施，推进慢性病医疗保障服务工作，支持中医 传承创新发展，创新医防协同、医防融合机制，全面提升全民健康水 平。一是加强新冠疫情医疗保障。认真落实疫情救治和疫苗费用保障, 及时保障防疫药品、新冠病毒检测试剂、医用耗材供应。二是加强医 保基金使用绩效考核工作。加强参保人员就医流向和健康指标考核， 充分发挥绩效考核作用，推进全领域医疗保障责任单位形成利益共同 体，促进治已病为中心转向治已病与治未病一体推动发展，推进全民健康水平。
11、三是加强慢性病医疗保障服务工作。在糖尿病、高血压两 病门诊用药保障示范城市创建工作的基础上，遴选恶性肿瘤、慢性 肾功能不全、慢阻肺、乙肝等慢病病种，建立慢性病门诊用药保障机 制，推进慢病医防融合管理，全面提升参保人慢病健康保障水平。四 是支持中医药传承创新发展。健全完善中医药医保支持政策，发挥中 医药简便验廉优势，以中西医同病同效同质为原则，选择优 势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控的中医优势病种，开展疗 效价值医保付费改革，支持中医药特色优势技术项目和院内自剂药改 革创新，促进中医药传承发展。（五）加强医保基金使用监管 始终保持医保基金监管高压态势，健全全领域、全流程的医保基XX 全防控机
12、制，严厉打击违规使用医保基金行为，坚决守好群众的看 病钱 救命钱。一是加强医保基金常态化监管。开展定点医药机 构日常稽核稽查全覆盖，对定点医药机构的医保基金使用行为实施事 前、事中、事后全过程监管。二是开展医保基金使用专项治理。针对 不同监管对象多发、高发的违规行为特点以及发生的热点、难点等问 题，开展有针对性的重点专项检查。重点治理超标准收费、重复收费、 超医保支付范围、无指征诊疗、过度检查、高套病种等行为，以及 诱导住院、冒名就医、虚构医药服务等行为。三是健全综合监管机制。加强多部门联动监管，推动形成行纪衔接、行刑衔接等一案多查、 联合惩处综合监管高压态势，提高医保基金使用综合监管水平。加
13、 强医保信用管理，完善举报奖励等社会监督。健全医保基金监管法治 保障，完善全市统一的执法程序和处罚裁量标准。加强执法队伍建设, 建立全市医保系统的执法检查人员库、执法检查组长库等，提高行政 执法能力。（六）优化医保公共管理服务 健全医保公共服务体系，实行全市统一的医疗保障政务服务事项和办 事指南，增强医保公共服务均衡性和可及性，为人民群众提供更加便 捷、高效的服务环境。一是加强医保经办服务体系建设。优化医保领 域便民措施，健全完善覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，建立规范统一的医保公共服务标准体系，加强医保 经办服务窗口标准化建设，推行医保服务站和医保定点零售药店星级 管
14、理制定，全面提升医疗保障领域服务环境和能力。二是加快推进智 慧医保建设。完善医保业务线上办理体系，实现更多医保政务服务 事项网上办“掌上办。推进区域医疗保障服务平台建设。加大 医保电子凭证应用力度，加快推进定点医药机构使用场景建设，提高 应用覆盖面和结算率。扩大异地就医直接结算范围，完善异地就医直 接结算服务。三是打造医保服务新载体。在XX第一医院开展信用 医保的基础上，进一步推广信用医保体验范围，让群众享受在 泉就医免除预缴金服务，引导群众在泉就近就医。建立定点医疗机构 医保服务第三方评价机制，全面打造群众更加满意的医保服务环境。 指导、推动XX市医疗保障研究会、XX市医疗保障和医疗救助协会
15、发 挥平台优势、科研优势和系统优势，支持服务我市医疗保障事业改革 发展。深化医保服务进万家活动，广泛开展医保政策宣传、宣讲, 提高全民医保法治意识，推动医保法治建设。1、会同医共体领导组办公室定期分析区医共体运行情况，对各医共 体牵头医院及其成员单位住院次均费用、辖区病人流向、资金分布、 市外就诊等运行情况进行分析并通报;2、会同卫健部门督促医疗机构分级诊疗、双向转诊制度的落实，逐步形成分级诊疗、有序就医的大格局；3、规范医共体包干基金的使用管理，严格履行按月审核支付制度, 及时支付医共体及成员单位间、非本医共体成员单位垫付的医保基 金，监督牵头医院按时兑付参保患者异地就医报销费用。4、配合财
16、政、卫健、审计等部门对医共体及牵头单位医保基金运行管理情况继续开展绩效评价和风险评估。（四）加大医保基金监管力度。L组织开展打击欺诈骗保、维护基xx全集中宣传月行动，制定活动方案，多种形式宣传，强化定点医疗机构和参保人员法治意识, 提高自觉维护医保基xx全管理水平2、坚持每年开展全覆盖检查，突出重点，对智能监控、数据筛查和投诉举报反映医保基金存在安全风险的，采取区级直查、突击检查等 方式开展检查；3、开展日常监管和医保基金监管进病房，对辖区内所有定点医药机 构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行审核和检查，对日间病房等费用支付及结算情况进行核查；4、公布电话、网络、来信来访等投诉举报渠
17、道，不定期召开监督员 座谈会并邀请社会监督员参与检查、暗访等工作。（五）多渠道开展医保民生工程宣传实施。1、调整充实医保民生工程领导小组，制定宣传方案，明确职能分工, 统筹协调配合，保障工作有效衔接，形成工作整体推进合力； 2、集中开展民生工程宣传月活动，通过印制宣传册、明白纸、横幅、 召开政策培训会、制作宣传音频、动漫等线上线下相结合的方式，打 通医保民生工程政策落地“最后一公里。（六）强化两定医疗机构管理。严格按照国家医保局2号令、3号令 要求把好定点申请、协议订立、协议履行等各个关口。每季度开展一 批次新增两定医药机构评估工作，按照规定时间办理定点服务。通过 信息监管、现场检查等方式深入
18、了解协议执行情况，发现问题及时督 促整改落实，规范诊疗服务行为，遏制医疗费用过快增长现象。（七）推进医保信息化建设。持续推进17项医保信息业务编码贯标、 医保接口对接、业务终端配置等工作，提升新平台服务效能，为参保 群众提供统一、高效、安全的医保服务。加大医保电子凭证的推广应 用力度，不断完善应用场景，扩大定点医疗机构人脸识别、诊间结算 和移动支付覆盖面，便利参保群众就医结算。（八）深化省市医保局实施改革项目。1、持续深化医疗保障制度改革。深入实施全民参保计划，紧紧盯住 大学生和年轻健康的城乡居民等重点群体，强化主体意识，压实各级 责任。加强与乡村振兴部门沟通协调，建立健全脱贫人口以外纳入监
19、测范围的边缘易致贫人口、突发严重困难人口参保资助和待遇倾斜保 障政策；2、深化医疗服务价格改革，加快推动DRG/DIP实际付费改革，形 成安全高效的医保支付和医疗服务价格调整机制；3、深化医疗保障基金监管制度体系改革，积极推进省医疗保障信息 平台医保智能审核系统在我区全覆盖应用，提升智能监控质效。（九）统筹做好医保队伍建设和能力提升。紧紧依托乡镇街充实医保 专（兼）职队伍，进一步加强学习培训机制建设，结合经办事项下沉、 DIP支付方式改革等工作实际和业务特点，为干部职工搭建学习实 践平台。开展全员练兵比武，以考促练、以练促学，以学促进，做到 学用贯通，知行合一，努力营造见贤思齐、比学赶超的良好
20、干事创业 氛围。（篇二）（-）深入学习贯彻党的XXX精神。把贯彻落实党的XXX精神作为当 前和今后一段时期的首要政治任务，带领全区医保系统干部职工抓好 学习贯彻、抓好宣传宣讲、抓好工作落实、抓好党建引领，持续深化 医保支付方式、医药采购、基金监管、经办服务等重点领域改革，在 发展中保障和改善民生，以实干实效落实党的XXX精神。（二）进一步提升经办机构医保服务质量。一是继续提升无差别一受理服务质量，进受理服务质量，进步强化和改进医保经办服务，探索更加高效便捷的经办服务，进一步优化经办流程、整合服务环节、压缩办理时 间，全面执行一次告知、一表受理、一次办好工作机制，做到马 上办、一次办、网上办、就
21、近办，力争做到让群众办事最多跑一 次。二是加强基层医保经办服务能力建设，2023年底前，更多的 医保服务事项下放至镇、村（社区），有效提升群众办事便利度，完 成自治区、市、区、镇、村（社区）五级的医保经办服务全覆盖 网络。（三）切实履行职责，巩固医疗保障脱贫成果衔接乡村振兴。一是严 格执行相关政策。确保已脱贫人口和防贫监测对象参保率达到10 0%；二是进一步加强对医疗救助工作的统筹管理，贯彻落实依申请医疗救助制度；三是强化日常监测，及时向乡村振兴部门推送相关行 业监测数据；四是进一步加强与卫健、民政部门以及各定点医疗机构 的沟通，建立定期数据通报和比对机制。（四）求实创新，常抓不懈，持续深入抓
22、好基金监管工作。完善基金 监管工作机制，定期开展打击欺诈骗保专项治理现场检查，创新工作 方式，加强与公安、市场监管、市容执法等部门的联系，发挥基金管 理监督员职责，探索引入第三方技术力量协同监管；加强信息互通共 享，及时将有关违法违纪问题和线索移送相关部门。（五）积极配合完善医药管理各项服务，确保工作有效衔接。配合上 级医保部门深入推进按疾病诊断相关分组DRGs付费方式改革，发挥 医保基金政策导向作用；组织执行深化医疗服务价格和药品、耗材供 应保障机制改革，推进药品、耗材集中招标采购工作，配合上级医保 部门进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作, 助推职责落实。（六）全面提升医
23、疗保障队伍能力。争取区委区政府支持，通过多种 渠道，配齐配强医保经办机构人员队伍。进一步强化政治理论和业务 培训I,努力提升医保经办人员的政治素养和业务技能。充分发挥党组 织和党员的战斗堡垒和先锋模范作用，经常性开展形式多样的党风廉 政教育，筑牢经办队伍思想防线，确保干部干成事、不出事。（篇三）2023年，我局将在县委、县政府的领导和上级主管部门的业务指导 下，坚持以人民为中心的发展思想，充分发挥医疗保险保障民生和稳 定大局的作用，强化服务，狠抓落实，认真贯彻落实省、市医保工作 任务，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化服务，进一步推动医 疗保障工作高质量发展。现将2023年重点工作谋划汇报如
24、下。一、全面完成征收工作目标任务在2023年的工作中汝南县医保局将以习近平新时代中国特色社会主 义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神才安照国 务院办公厅关于印发“十四五全民医疗保障规划的通知（国办发 XX36号）的文件要求，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯 彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，进 一步引导、鼓励城乡居民缴费参保，扩大全县居民医保覆盖范围，加 快全民参保、应保尽保进程，全面完成我县2023年度城乡居民基本 医疗保险基金征收工作目标任务。二、DRG付费方式改革在2023年的工作中汝南县医保局将继续积极推进付费方式改革。现 将工作谋划汇报如下:
25、 一是积极与各医院保持联系，确保能掌握医院DRG付费方式改革的 进度，确保各医院在DRG付费方式改革中出现的问题能够得到及时 的解决。二是及时完成市局下发的工作，保证DRG付费方式改革工作稳步推 进，进度不落人后。三是通过DRG支付方式改革机制、管理机制、绩效考核评价机制等 多个方面，引导推动定点医疗机构转变内部运行管理机制，规范医疗 行为，加强成本管控，控制医疗费用，促进医保基金提质增效。三、打击欺诈骗保在2023年的工作中，汝南县医疗保障局将继续切实加强医保基金监 管，严厉打击三假欺诈骗保行为，规范医保服务行为，确保医保 基xx全，主动作为，多方联动，在全县范围内开展打击欺诈骗保专 项整治
26、行动。现将工作谋划汇报如下：一是自查检查相结合，严厉查处欺诈骗保行为；二是基金运行深研判, 织密医保基金监管防控网；三是监督举报齐发力，筑牢医保基金监管 防护墙；四是线上线下同推进，营造打击欺诈骗保良好社会氛围。通过长期持续不断的整治行动，指导定点医药机构深挖彻查问题根 源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表 面整改严肃问责。同时，进一步规范协议管理，充分发挥条例震 慑作用，在加强监管工作的同时，建章立制，巩固成果，避免反弹， 将医保基金监管工作从阶段性逐步转变成制度化、规范化管理，不断 健全监管机制，切实筑牢医保基xx全防线。四、经办业务下沉2023年我局将持续加强医保
27、系统行风建设，进一步转变工作作风， 优化服务流程，打通为民服务最后一公里。现将工作谋划汇报如下： 一是继续实施县域内定点医疗机构住院费用一站式一单清一sis口即时结算，进一步方便群众就医。二是不断完善异地就医即时结算服务体系。畅通电子转诊、电话网络 转诊等便捷服务，进一步方便群众异地就医。三是简化服务流程 提升医保服务。全面梳理医保窗口政务服务事项, 减少不必要的证明材料，杜绝奇葩证明，基本实现异地业务不 用跑、无谓证明材料不用交、重复表格信息不用填，落实 一次性告知制、首问负责制，坚决做到应省尽省，极大提高群众的获 得感。五、巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴2022年汝南县医保局巩固脱贫攻坚
28、成果及乡村振兴工作在县党委、政府的正确领导下，在局全体人员的共同努力下，医保局积极落实各 级领导对工作的相关要求，较好的完成了脱贫攻坚各项工作。2023 年汝南县医保局将继续不忘初心，砥砺前行，现将工作谋划汇报如下: 一是持续对农村贫困人口实施医疗救助政策，将符合条件的农村贫困 人口全部纳入医疗救助保障范围。对符合条件的困难群众实施门诊和 住院就医救助，对经基本医保、大病保险、大病补充保险报销后的个 人负担费用给予救助。 二是通过建立预警机制，对监测户、边缘户进行预警监测，主要针对 对家庭成员的患病情况、医疗救治、医疗费用报销和自付等情况，基 于现有系统的数据进行综合分析。预警因病返贫致贫风险
29、。继续对经 基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助等补偿后，自付费用 大于3万元的人员进行筛查，并及时反馈到乡村振兴局，从而尽可能 的遏制因病致贫、因病返贫现象的发生。三是将继续开展贫困人员大病保险及大病补充医疗保险一站式及 时结算服务，在省内定点医疗机构就诊的参合患者，符合大病保险及 大病补充医疗保险的条件人员在定点医疗机构及时结算，减少家庭费 用开支。四是加大医保政策宣传力度。加强对经办人员的政策业务培训I ,采F切实有效措施，拓展宣传渠道，加大宣传力度，针对贫困人群主动入户 开展一对一、点对点、面对面宣传，进一步将各项医疗扶贫政策、 定点医疗机构、费用报销流程、一站式结算等政策制度向广大群众全 面普及，提高医保惠民政策的吸引力，确保脱贫享受政策户和易返贫 致贫人群（边缘易致贫户、脱贫不稳定户、突发严重困难户）应保尽 保。五是加强协作务求实效。落实分类资助参保政策，确保贫困人口医保 应保尽保。与民政、乡村振兴、残联等部门的数据共享，对照乡村振 兴部门掌握的贫困人口和纳入返贫监测范围的边缘人口底数，全面排 查医保参保、缴费状态，确保贫困人口动态纳入基本医疗保险、大病