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1、超声在先天性感染中的临床应用指南(2020 )在胎儿先天性感染中，超声有助于指导病原体的实验室检测、评估宫内 感染胎儿预后及优化围生期管理。国际妇产科超声学会于2020年7月发 布了超声在先天性感染中的临床应用指南( 2020)1,该指南总结了 巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)、弓形虫(toxoplasma gondii, Toxo)、细小病毒 B19 ( parvovirus B19, B19)、风疹病毒(rubella virus, RV)、水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)和 寨卡病毒(Zika virus, ZIKV )导
2、致的先天性感染的循证医学证据，探 讨了超声在诊断和管理先天性感染及评估胎儿预后方面的价值。超声异常表现可能提示先天性感染先天性感染相关的超声异常大致分为3类，即颅内异常、颅外异常和胎盘/羊水异 常。颅内异常包括侧脑室增宽、颅内钙化灶、脑室粘连、小脑畸形(蚓部发育不 全、出血、钙化灶、囊肿)、脑室周囊肿、脑皮质发育异常(无脑回-巨脑回畸 形、多小脑回畸形、脑裂畸形)和小头畸形等。颅外异常包括胎儿小于孕周、肠管 回声增强、肝大、脾肿大、肝钙化灶、腹腔积液、心包积液、皮肤水肿、水肿或胎 儿贫血等。胎盘/羊水异常包括胎盘肥大、胎盘钙化灶、羊水过少、无羊水和羊水 过多等。并非所有先天性病原体感染都会出现
3、上述超声检查异常，局部超声检查异 常在特定的病原体感染中更多见。超声检查异常并不能诊断先天性感染，对存在异 常者，应建议行相关病原体的血清学检测，例如胎儿水肿者建议行B19血清学检 测。妊娠期病原体感染的诊断妊娠期病原体感染的诊断需结合病原体特异性的血清学IgM. IgG和孕前 血清学检测结果，综合判断孕妇的感染时间和感染类型。病原体在妊娠 期首次获得者为初次感染，既往感染的病原体重新激活或重新感染者为 再次感染。妊娠期初次感染CMV、Toxo. RV或B19者多无临床病症，少 局部孕妇可能出现传染性单核细胞增多症或轻度鼻卡他炎症的临床表 现，包括发热、头痛、流感样病症、精神不振、颈部淋巴结肿
4、大、肝 炎、肺炎、皮疹或关节疼痛等。超过90%的孕妇已获得VZV的免疫，妊 娠期初次感染VZV的发生率约为3/1000,临床可表现为典型的瘙痒症 状、水痘或带状疱疹，可依据临床病症进行诊断，无需实验室检查。个体感染病原体早期，病原体特异性IgM最先升高，之后病原体特异性 IgG开始升高，不同病原体感染后的IgM和IgG的升高及持续时间不同。 Toxo IgM约在感染后的2周呈阳性，约1个月到达峰值，并持续约1个 月后开始下降，可维持数年；Toxo IgG在感染后2周可被检测到，约3 个月到达峰值，未经治疗的情况下，IgG只有轻度降低3】。妊娠期病原 体初次感染的诊断标准为出现病原体特异性IgG
5、由阴转阳，或检测到病 原体特异性IgM抗体和（或）IgG低亲和力。病原体再次感染时，IgM也 可呈阳性，对于血清IgM阳性者，应同时检测IgG亲和力，以助于识别 感染的时间。我国学者也从实验室角度对妊娠期病原体感染的规范化检 测及其临床应用给出了最新的共识性意见。不同病原体血清学IgM.IgG的实验室检测结果及临床推荐见表I0表1妊娠期孕妇病原体血清学检测结果与临床推荐IgMIgG临床推荐阴性阴性对无临庆病症及无接触文者，无好策期感激的证蜜；可疑取B19者，4周后会血清学抗体，假设IgM或IgG阳性，需至切监正胎儿口现B19感激的可能阴性阳性CMV及RV:无临床病症、无侵短史者，既往感火或接种
6、风珍度至后获得免疫Toxo:妊旅m=期检工者，交示孕前感巽可能；斑源晚期检出者，结果陈锋因难，可能为孕前感臭，或孕早期蓼奥言Toxo IgM已阴转B19:既往感臭及已有免疫，胎儿宫内感及风险任阳性或可疑阴性CMV及Toxo:建设23周六复直 假设IgG转阳，原发感炎可能性大；假设IgG抗体索普阳，非急性吟或19M假汜性可能性大RV:建设570 d后复查，假设IgG希阳，原发毒及可能性大，假设IgG抗体未转阳，IgM假阳性可能性大B19：生切监护胎儿可能出现B19码的可能阳性或可疑阳性CMV:建议24周后复食，假设抗笈滴度无显萼变化，考雷E急怛菽IgM假EE性或持续阳性；假设抗体滴度变化显著，建
7、议检测IgG亲却力Toxo:建灰23匿后复查，同时行IgG亲却力检热，假设抗体水平无明显变化，应将2；欠血柱送至Tox。实装室行存异性确泠实验口】RV:建议510d言复直，舌抗体灌度尤显著变化，非急性可能性大；看抗体滴度显著变化，急性是及可能5B19:花明诵感臭病症前的血样进行IgM却IgG检测，假设结果E月性，可碘定感爱及酷爱时机；至切监护胎儿可能0现B19酷爱的可能注：B19为细小病毒B19, CMV为巨细抱病毒，RV为风疹病毒，Toxo为弓形虫RV IgM存在较高的假阳性率（15%50%），其感染诊断不能单独依赖于 IgM阳性，应结合相关暴露史、临床表现、疫苗接种史和前次RV血清学 结果
8、进行谨慎解释。妊娠期未常规推荐行CMV和B19检测，CMV的血清学 检测只提供给孕期有流感样病症、传染性单核细胞增多（且EB病毒检测 阴性）、肝炎病症（且肝炎病毒检测阴性）或存在超声异常的孕妇。对 近期有B19暴露史、出现可疑皮疹或胎儿水肿者均推荐行B19血清学检 测，B19的IgM假阴性率高达20%40%,对高度怀疑B19感染者，可同 时检测病毒DNA、IgG抗体亲和力或羊膜腔穿刺病毒DNA载量9。未获 得VZV免疫的孕妇在妊娠期与VZV患者密切接触（面对面5 min或同一 房间15 min及以上）后，应视为感染高风险，可考虑行VZV血清学检 测，明确其有无特异性IgG。病原体IgG抗体亲和
9、力有助于明确感染时机，距离初次感染的时间越 长，IgG抗体的亲和力越高（表2） 1, 4,助。妊娠1216周Toxo IgG 高亲和力可基本排除孕妇本次妊娠感染Toxo的可能，但服用螺旋霉素治 疗可能延迟Tox。IgG抗体的成熟，导致IgG亲和力比未经治疗的孕妇低 。Toxo血清学检测均应在能够进行特异性确诊实验如Sabin-Feldman 染色实验和间接荧光抗体实验的实验室进行，血清学检测结果不确定 时，应咨询微生物学专家。表2妊娠期孕妇病原体IgG亲和力与感染时机病原体IgG高亲和力IgG低亲和力巨田胞病毒既往跟（3个月以前）或再次感兴10】近期初次豌（3个月内）弓形虫45个月前的初次硝近
10、45个月内朝4】风疹戾毒感爱发生在3个月以前“1】朝发生在3个月以内妊娠期病原体感染的孕周与胎儿宫内感染的风险妊娠期CMV和Toxo感染的孕周越晚，胎儿发生宫内垂直传播的风险越大 （表3） 口，4, 14，16, 17, 18, 19, 20, 21, 22。妊娠早期感染CMV者，发生严重胎儿宫内CMV感染及严重远期并发症的风险远远高于妊娠晚期感染CMV 者2。随着Toxo血清学转换发生孕周的增加，胎儿发生颅脑损伤的 风险降低，但发生眼部损伤的风险无显著变化与CMV和Toxo不同， 妊娠期感染RV后，胎儿宫内感染的风险随感染孕周的增加而降低。妊娠 期间出现带状疱疹者，不会导致胎儿或新生儿异常表
11、3妊娠期病原体感染者胎儿宫内感染的风险病原体初次感染妊娠早期妊娠中期妊娠晚期再次感染巨6胞疾事30%40%1525%45%45%47%78% L 16, 171%2% 弓形虫4周前11%13 周约 415%36周 60% L 18风疹戾毒a12度前约90%1216 匿 55%16周后约45% ”】 1.5中位数倍数对胎儿重度贫血诊断的敏感度是94%,特异度为93%。胎 儿水肿和严重贫血是其远期神经系统并发症的独立危险因素”，对存在 水肿和严重贫血的胎儿或新生儿，应建议行头部MRI检查。MCA-PSV 1.5中位数倍数、存在胎儿腹水或水肿，应进行脐血穿刺取样，准备行胎 儿宫内输血。胎儿宫内输血可
12、将胎儿血红蛋白水平恢复至正常，缓解胎 儿心力衰竭和水肿，降低胎儿宫内死亡的风险1。妊娠20周前初次感染VZV者，在感染5周后或从妊娠16周开始(推荐 从最先到达的一项开始)，进行连续的超声检查。既往未获得VZV免疫 的孕妇，应在暴露于VZV的10 d内注射VZV免疫球蛋白，或暴露于VZV 的7 d后、出现水痘体征的24 h内口服阿昔洛韦。妊娠20周内初次感 染VZV且胎儿诊断为水痘综合征者，可考虑终止妊娠，经胎儿超声专科 医师评估未发现明确胎儿结构异常者，新生儿出现并发症的可能性小。VZV免疫球蛋白和阿昔洛韦在降低胎儿水痘综合征严重程度方面的作用尚 不明确5”此外，本指南还对ZIKV的妊娠期感
13、染的诊断、胎儿宫内感染的诊断和可 能出现的超声异常、围生期管理和预后评估给出循证学推荐，要点包括 对妊娠期有ZIKV暴露史的孕妇建议行ZIKV血清学和尿液的PCR检测， 建议胎儿定期超声随访，重点关注颅脑结构和生物学测量值。妊娠期 ZIKV感染相关的超声异常包括颅脑萎缩、小头畸形、颅内钙化灶、脑皮 质/脑白质异常、侧脑室增宽、颅内积水、脑室旁囊肿、胎儿宫内生长受 限、脉络丛囊肿、月并服体发育异常和眼部异常等。对超声提示异常者， 建议行MRT检查。羊膜腔穿刺进行羊水ZIKV检测建议在妊娠20周后进 行。妊娠期感染ZIKV的孕周越早，胎儿出现先天异常的风险越大，胎儿 头围小于均数一3SD者胎儿脑部
14、异常的风险增大。本指南不包括单纯疱疹 病毒的宫内感染，大多数新生儿单纯疱疹病毒感染是由于分娩过程中与 受感染的产道的直接接触，或者胎膜破裂后的逆行性感染。从孕妇到胎 儿的单纯疱疹病毒的宫内传播罕见（约5%） o综上，超声在提示胎儿宫内病原体感染、指导围生期管理和评估新生儿 预后方面具有重要的参考价值。妊娠期病原体感染的诊断依赖血清学特 异性抗体及抗体亲和力的检测和（或）典型临床表现，妊娠期病原体感 染的孕周与胎儿宫内感染的风险和胎儿受影响的严重程度密切相关，胎 儿宫内病原体感染的诊断需依赖羊水或脐血中病原体遗传物质的PCR检 测。妊娠期发现胎儿超声检查异常者应建议其行相关病原体的血清学检 测。可疑妊娠期病原体感染者，应定期严密超声监测，结合MRI检查， 积极管理以期降低胎儿宫内病原体感染的风险，并综合感染时机、感染 类型和影像学检查结果进行胎儿预后评估。