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附件2立项建设河南省高等学校书院制育人模式改革示范书院申报书学校名称： 书院名称： 负责人： 联系 ： 填报日期：河南省教育厅2022年10月一基本信息二、工作基础书院负贝人姓名职务/职称办公 /手机联系人姓名职务/职称办公 /手机 申报单位（书院全称）书院成立时间包括：本书院现有的工作体制机制、组织机构、导师队伍情况，出台的重 要政策、重大安排、重点举措，取得的进展成效、工作经验、标志性成果等。 可附页。三、开展规划包括：书院未来五年的建设思路、开展目标、工作举措等。可附页。四、预期成效包括：列出预期工作成效、预期成果和预期可推广经验。可附页。五、工作保障可附包括：配套政策、资源投入、软硬件设施、经费支持、条件保障等。 页。六、书院意见负责人（签字）:（加盖公章）年 月 日七、学校意见（加盖公章）年 月 日