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1、第一节医疗质量安全管理核心制度首诊负责制度所有到医院门、急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，患者首 先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师应认真负责 地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请门 诊组长或上级医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊， 并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，医护人员应 负责护送，以免发生危险。所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不 能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗， 并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助 治疗。一、门、急诊医师1、凡来
2、我院就诊的患者，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊， 谁负责”。2、首诊医师应仔细询问病史、进行体格检查，认真进行诊治，并 做好病历记录。3、首诊医师若发现患者所患疾病不属本专业范畴、患者所患疾病 具有多科情况或病情较为复杂需要多科会诊时，首诊医师要对患者进行 必要的检查，提出初步诊断、处理意见，建议患者转相关科室诊治并做 好病历记录。4、患者病情复杂，三次门诊诊治仍未能明确诊断，由诊治医师建 议患者就诊上一级医师或住院治疗，并做好有关病历记录。若门诊患者 需急诊留观，接诊医师书写病历，并与急诊室联系、做好患者病情交接 工作。三、术前讨论制度一、由科主任主持，对拟进行的重大手术、有严重并发症的
3、手术、 疑难手术进行全科讨论。讨论由科主任主持，相关医护人员参加。二、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区进行，由各 病区主任或病房组长主持。三、术前讨论时，主管医师应事先准备好有关临床资料，包括化 验、造影等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治 疗方案。必要时检索有关资料。四、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。五、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。六、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结 果按病历书写规范记录于记录本及病历中。四、死亡病例讨论制度死亡病例讨论应在患者死亡后1周内在科内进行，由科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师
4、主持，全体医护人员必须 参加。讨论应涉及：患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结 诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。讨论记录由经治医师书写，另立专页并标明“死亡病例讨论记录 内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职称、讨论 意见等。死亡讨论记录需有主治医师或以上医师审核签名。会诊制度会诊是指住院患者遇到疑难问题需要其它科室或其它医疗机构协 助诊疗的医疗活动。为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流 与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保 护患者、医师、医疗机构的合法权益，我院根据执业医师法、医 疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定的相关规
5、定，制定 本制度。一、院内科间会诊：经本科室副主任或以上医师诊疗后，认为确属 疑难问题需邀请其它科室会诊的，由经治医生书写会诊申请单，经本科 主治或以上级别医师签名同意后发出邀请。应邀科室医师应在发出会诊 单起48小时内完成会诊并书写会诊记录，如需专科仪器检查的非危重 抢救患者，可到有关专科检查治疗。二、院内大会诊：经科内病例讨论后仍不能解决的疑难病例或病情 复杂需要多科会诊者，由科主任签字同意，并确定会诊时间、会诊地点 后向相关科室发出会诊邀请。会诊由申请科室的主任主持，特殊病例医 务部可派人参加。三、院外会诊：经科内病例讨论或院内大会诊仍不能解决的疑难病 例、特殊传染病等如病情需要，可由科
6、主任提出申请院外会诊。具体参 阅温医一院院际会诊管理暂行办法。外院专家来院会诊时应有经治 医生陪同，病情需要者可与院外专家一起进行病例讨论，会诊后应有会 诊记录。四、急诊会诊：凡属于危重患者抢救范围的患者可列入急会诊，急 诊会诊可通过电话紧急邀请，被邀请的会诊科室如属同一院区，必须于 接到会诊邀请后10分钟内到达，会诊结束后须及时书写会诊记录。如 不属同一院区，急诊会诊尽快到达。邀请科室必须严格掌握急会诊指征, 不得滥发急诊会诊单。五、麻醉会诊：对择期手术患者术前须进行麻醉会诊，急诊手术患 者及时会诊，会诊医师要掌握患者的病情特点，一般状况及手术部位， 确定麻醉方式。告知患者在麻醉前后的注意事
7、项及麻醉副反应和可能发 生的并发症，并做谈话记录、患者或委托人签字。六、门诊会诊：凡是遇三次未确诊的门诊患者，低年资医生应主动 提出请副主任、主任医师会诊。副主任、主任医师对此类患者应严格把 握病情，当病情复杂不能确诊时应组织木科室会诊，当涉及多科疾病时 应向门诊部提出，请相关科室副主任、主任医师参加讨论会诊。对门诊 一时难以确诊的患者，应予收住相关科室病房进一步检查确诊。七、会诊申请单的内容：必须简要注明患者的病情及诊疗情况、初 步诊断意见、申请会诊的理由和目的，相关医师签名。八、会诊意见记录：凡会诊后，会诊医师必须书写会诊意见。书 写内容严格遵守卫生部病历书写基本规范要求。对所有请会诊的患
8、者，经治医师要详细做好会诊前的准备工作， 会诊时要详细报告病史，并负责会诊记录。会诊后，要整理会诊意见， 进行小结，并参照会诊意见，拟订医嘱，认真组织实施，并记入病程。九、会诊医师资格：凡院内会诊医师必须由本院具有高年资住院 医师或以上级别医师进行。急诊会诊可由值班医师、住院总或二线值班 医师执行。外出会诊医师原则上应具备副高职称以上，特殊情况下可由 高年资主治医师进行。十、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的 各种会诊要求。十一、医生外出会诊：请参阅温医一院院际会诊管理暂行办法。 本院一切医疗器材未经批准，不得私自带出院外会诊使用。院际会诊管理暂行办法为加强对本院医师外出会诊
9、和邀请外院医师来院会诊的管理，规范 会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗 安全，根据执业医师法、医疗机构管理规定、中华人民共和 国卫生部令第42号医师外出会诊管理暂行规定的精神，特制定 本规定。一、本院医师外出会诊第一条本规定所称医师外出会诊是指我院医师经医院及所在科室批 准，为其他医疗机构特定的疑难病患者开展执业范围内的诊疗活动。医 师个人接到外院会诊邀请，应及时报医务部审批、备案。未经批准，不 得擅自外出会诊。第二条 邀请会诊的医疗机构拟邀请我院医师会诊，需向我院发出书面 会诊邀请函，加盖邀请医疗机构公章后面交或传真给我院医务部。内容 包括拟会诊患者病情摘要、拟邀
10、请医师或者专科、会诊的目的、理由、 时间和费用等。急会诊时可用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请，并在会诊结 束后二个工作曰内及时补办书面手续。第三条医务部应加强对医师外出会诊的监督管理，建立医师外出会诊 管理档案。医务部收到医疗机构向我院发出书面会诊邀请函（或者传真），经 医务部负责人审核同意，与相关科室负责人联系选派医师。会诊医师持 医务部出具的会诊回执前往会诊。急诊会诊经医务部或院总值班联系科室，选派医师前往。原则上值 班医师不得外出会诊。第四条除完成指令性任务外，我院医师不得前往二甲以下的医院会诊。 第五条外出会诊人员原则上须具有副高以上医学专业技术职务任职资 格。未办理执业注册手续及
11、一年内发生医疗事故或多起医疗投诉的医 师，不得外出会诊。第六条医师在会诊过程中应严格执行有关的卫生管理法律、法规和诊 疗规范。(-)医师在会诊过程中应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成 相应的会诊工作，并按照规定书写相关会诊记录。(-)医师在会诊过程中发现不同专业的疾病或难以胜任会诊工作，应 当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。(三)医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条 件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和医疗安全的，应当建议 将该患者尽可能转回我院或其他具备收治条件的医疗机构诊治。(四)会诊结束后，会诊医师应填好医师外出会诊回执，交邀请医院医 务主管部门。
12、第七条外出会诊人员的交通费、生活费及住宿费由邀请医疗机构或患 者及家属承担。外出会诊人员不得违反规定接受邀请医疗机构会诊费以 外的其它报酬，不得索要患者及其家属的钱物。会诊费由邀请会诊医疗机构汇入我院指定帐户，再由我院安规定发 给会诊医师。邀请方未及时向我院缴纳会诊费的，我院今后不再派医师 前往该机构会诊。第八条出现下列情形之一的，按医院有关规定予以处罚：(-)医师未经批准，工作时间擅自外出会诊，视作脱岗，并按照我院 相关处罚条例进行处理。由此发生的交通意外和医疗纠纷由医师本人承 担责任。（二）凡违反规定接受邀请医疗机构会诊费以外的其它报酬，索要患者 及其家属的钱物，按照国家有关部门规定及我院
13、有关处罚条例进行处 理。（三）医师外出会诊违反执业医师法有关规定的，按照执业医师 法第三十七条处理。（四）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按 照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，我院给予协助处理。 二、外院医师来院会诊第九条本规定所称外院医师来院会诊是指在诊疗过程中，根据患者的 病情需要或者患者及其监护人要求，经医务部审批备案后，邀请其他医 疗机构的医师来我院开展执业范围内的诊疗活动。邀请会诊前，经治科 室应向患者或其监护人充分说明会诊风险、会诊费用及会诊程序等，征 得患方同意。第十条邀请会诊的科室在患方签署知情同意书后，填写邀请会诊审批 单和邀请函。经科主任同意、
14、医务部审批后，由医务部向被邀请医师所 在医疗机构发出会诊邀请函。情况紧急下，经医务部负责人或总值班同意，可采用电话或者电子 邮件等方式邀请外院医师来院会诊，但应当及时补办书面手续。第十一条应邀参加手术或其他创伤性治疗的会诊医师，凭医务部通知 进入相关诊疗场所。第十二条 未经审批，邀请其他医疗机构的医务人员或其他人员来院进 行诊疗活动的，医院将根据情节对邀请者作出处罚，并由邀请者负责由 此导致的一切后果。医院将违规来院开展诊疗活动的人员情况通报其所 在单位或相关政府部门。第十二条 本规定自2006年10月1日起施行。第十三条本规定由医务部负责解释。危重患者抢救制度一、临床抢救工作由科主任、护士长
15、负责组织和指挥。如遇重大抢 救，应及时向医务部和/或护理部汇报。并接受医务部和/或护理部的组 织、调配和指导。二、主管医师或值班医师应及时填写“危重患者通知单”、“危重患者 报告单”，及时向家属或单位讲明病情，履行告知义务。凡干部保健对象 的病危通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅保健办或有关单位。三、参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指 挥、坚守岗位。医师未到位前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及 时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人 工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，并为进一步抢救作准备，及时 向医师汇报。四、严密观察病情变化，对病情变化、
16、抢救经过、抢救用药等，要 详细、及时记录。对病情复杂、疑难病例应及时组织会诊、讨论。五、严格执行交接班制度和查对制度，对病情、抢救经过及各种用 药要详细交代，护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药 品后执行，防止发生差错事故。抢救后请医生及时补开医嘱。六、各护理单元应备有抢救车。抢救车内抢救物品、器械、药品应 按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无 误后可用封条封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清 点、检查、封存。每月至少清查一次。七、做好抢救登记及抢救后的处置工作。重大意外伤害事故抢救制度1、重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交
17、通 事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡 的事故。2、院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务部主任和 急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。 抢救领导小组负责安排抢救人员、设备、器械、车辆等有关事宜，指挥 协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。3、医务部或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报, 并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。4、院内重大抢救：病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责, 夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织 落实。各有关科室须协作配合，一切从患者出
18、发，不得以各种理由推脱 责任延误抢救。值班与交接班制度医师值班和交接班制度一、凡需昼夜值班的临床科室和有关技诊科室，科室行政主任必须 对各线值班人员的资格和能力进行严格把关，非我院注册医师不得单独 值班，严禁“低资高值工二、各科室值班人员必须坚守岗位，认真履行职责，保证诊疗工作 不间断地进行及医疗安全，不得以任何借口擅自离岗，如确实需要离岗， 应向科室行政主任报告，并由科主任指定人员代班后，方可离开。若遇 病区患者抢救，无法立即前往其他科室会诊，可与请求会诊方电话联系， 必要时向值周主任医师请示，妥善安排。三、各科室值班人员一般不脱离日常工作，准时交接班，不得脱岗。四、各科室行政主任必须严格把
19、关，任何时候必须有本院人员当班， 不得以任何借口（包括学术活动等）只让进修人员或实习生留守科室， 如确有大型活动时，应按值班要求留守各级值班医生。五、临床科室各级值班医生接班时应了解全科患者的医疗状况，对 危重患者、当天手术患者应作好床边交接班。六、临床科室各级值班医生应经常巡视病房，严密观察患者的病情 变化，及时处理患者临时出现的各种情况。除紧急抢救患者用药外，不 得开口头医嘱；对危重患者及当天手术患者应做好病程记录；对新入院 患者应及时接诊、书写病历并作出妥善处理，遇疑难问题或危重患者抢 救时，应及时请示上级医生。七、各科室值班人员下班前应填写好“交接班登记本“，特别是有危 重抢救患者的，
20、于交班时将值班情况重点向科室各级人员汇报，如有特 殊情况应向主管人员当面交班。手术安全核查制度1 ,手术安全核查由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三 方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术 室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2 .本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3 ,手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4,手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全 核查表。5 实施手术安全核查的内容及流程：1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同
21、意情况、手术部位与标识、 麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患 者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影 像学资料等内容。若因特殊原因手术医师不能及时到位的，先由麻醉医 师和手术室护士实施双方核对。2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术 方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的 核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本, 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去
22、向等内容。4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。手术过程中如遇麻 醉医生、巡回护士交接班：接班者核对患者相关信息后，及时在核对表 上进行签名并注明接班时间。6 .手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进 行下一步操作，不得提前填写表格。5、急、危、重或疑难首诊患者，应立即组织抢救，待病情稳定后 再护送入病房；危重患者如非本科范畴，首诊医师应首先对患者进行抢 救以维持基本生命体征，并马上通知有关科室值班医师前来协助；对需 立即手术治疗的患者应及时手术，首诊医师应向病房主管医师或手术医 师交班并书写好有关记录。无陪人的患者也先做必要抢救以维持基本生 命体征，及时报告医务科，
23、按医院相关规定处理。6、遇重大灾难事件或涉及法律纠纷的首诊患者，首诊医师在积极 抢救患者的同时，应立即报告科主任和医务部。7、对需要转院的首诊患者，应向患者及监护人（家属）解释清楚, 待病情稳定后与接收医院联系好才可办理转院手续。二、病房医师1、对于新入院患者，医师应及时进行诊治；急、危、重患者，应 立即接诊，并报告上级医师。2、上班时间入院的患者，由管床的经治医师接诊、采集病史，进 行体格检查和必要的辅助检查，提出初步诊断意见及诊治措施；下班后 入院的患者，上述工作由值班医师进行，并及时书写首次病程记录；双 休日、节假日入院的急诊患者，接诊、首次病程记录及入院记录的书写 工作由值班医师完成。
24、3、在院患者病情出现变化或检查结果出现异常急需处理时，由首 先发现或接到报告的医师进行处理并及时报告主管医师或上级医师，任 何情况下均要做好危重患者的交接班工作（包括有关病程记录）。三、如因推诿患者或不按规定进行交接班而延误患者的诊断治疗， 或导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医师责任。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医 嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8手术安全核查表列入术前准备，手术医师在病房打印后，带到手 术室。住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手 术安全核查表由手术室负责保存一年。9 .手术安全核查制度的实施情况记入综合
25、目标考核,与科室劳务费挂钩。 不良记录记入医护人员定期考核档案，与定期考核、职称晋升、评优评 先、人才申报等挂钩。因手术安全核查缺陷而导致的医疗纠纷和医疗事 故的责任追究根据相关文件执行。10 .手术安全核查制度实施的管理办法：1）实施动态检查：定期到手术室检查，第一环节重点查手术室和麻 醉科，二、三环节为三方核对，各计5分，计算得分率；2）随机测试：每月到手术相关科室就手术安全核查制度随机抽考2 人，计算得分率；3）归档病历检查：缺手术安全核查表扣10分，每环节核查缺陷扣1 分（总分不超过10分），非注册医师或护士签名扣5分（可超扣）、 缺签名扣5分（可超扣），核查内容不实按病历质量不真实记
26、录扣分（15 分）。11 .手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度 的管理责任人。12 .医务部与质管办加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提 出持续改进的措施并加以落实。临床用血管理制度1、医院输血管理委员会负责全院临床用血和自体采血的规范管理和技 术指导，组织临床合理用血、科学用血的教育与培训。2、输血科负责制定申报全院的临床用血计划，定期检查临床用血制度 执行情况，并参与与输血相关的疾病诊断、治疗、科研。3、临床医务人员严格执行卫生部制定的临床输血技术规范，从严 控制临床用血，积极推行血液成分输血。各科室成分输血比例，应当达 到卫生部规定的要求。输血是首先考
27、虑输成分血，特殊需要才能适当考 虑输全血。经治医师应当动员条件合适的患者自身储血，自体输血，或 动员亲友献血。4、临床输血由医师填写血型交叉/输血申请单（包括血浆），标明输血 适应症，上级医师核准签名，报输血科备血，并在病程记录中注明用血 理由、用血类型和用血量。平诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救 可当天用血）。输血科医师（血液科医师兼）应及时会诊，与临床医师 共同拟定合理的输血治疗方案。5、患者接受输血治疗，必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或 家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能 性。6、输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存 制度，保证
28、用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对 不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、 未按规定申批的用血发放血液。7、临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人床 旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病历。如山 现输血反应等情况，应详细记入病程录。8、输血后的血袋统一回交输血科，冷藏一周，以备核查。医患沟通制度为了加强医患之间的沟通，提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性 的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷。同时， 为了增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，保护患 者的合法权益、防范医疗纠纷的发生，维护
29、良好的医疗秩序及广大医护 人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提 升医疗质量，特制定我院的医患沟通制度。一、沟通类型.入院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检 查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，在此其间门 诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理 解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。对符合入院指征的可收 入院治疗，入院前必须由经治医师向患者或亲属说明住院治疗的必要 性。1 .入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患 者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者
30、入院后8 小时内完成；急诊患者入院后，主管医师根据疾病严重程度、综合客观 检查对疾病作出诊断，原则上在患者入院后2小时内与患者或其家属进 行正式沟通。3入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应 向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗 方案、医疗风险、并发症及预后等，同时回答患者提出的有关问题。由 于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术 准备时间超过5天，须再次与患者沟通。4.住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前 （血管造影、活检、骨髓穿刺、各种浆膜腔穿刺、血管穿刺、内窥镜检 查、放射治疗
31、、肿瘤化疗等）的沟通；变更治疗方案时的沟通；200 元材料使用、贵重、自费药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治 疗时的沟通；急、危、重症患者疾病转归的及时沟通；术前沟通；术中 改变术式沟通；术后沟通；麻醉前沟通；药物临床实验前；医疗器械临 床实验前；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟 通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断依据、是否有手术适应症、 手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手 术风险及术中病情变化的预防措施。对于术后的沟通，要求术后8小时 内手术医生将手术的大体情况、术中出现的特殊情况、术后治疗手段、 术后用药、术后可能出现的并发症及需
32、要患者注意的事项等详细告知患 者及其家属，并将沟通内容记录在术后谈话记录单上。对于麻醉前的沟 通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术 临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者木人或家属的同意并签 字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可 能发生的风险等。5出院时沟通患者出院时医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗 情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊 断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案等。2、诊疗过程
33、的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措 施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的 严重后果、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听 取和回答患者或家属的建议和要求，增强患者和家属对疾病治疗的信 心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢 的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、 支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。三、沟通对象1、对按照有关规定，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动、特殊 检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书。 2、患者不具备完全民事行为能力时，应
34、由其法定代理人签字。3、患者因病无法签字时，应由其近亲属签字。没有近亲属的，由其关 系人签字。4、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。但经治医师必须在病 程录内作出记录，记录应包括下列一些内容：患者本人或直系亲属不能 签字的原因、己做过哪些努力争取患者本人或直系亲属签字、因等待签 字而推迟治疗可能会引起的严重后果等。5、患者有权选择本人或授权他人方式行使其在医疗期间的知情同意权 和选择权。被授权人之行为视同患者本人知悉与同意，经代理人签名同 意后所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由患者承担。四、沟通方式以床旁沟通为主，责任医师
35、及时将患者住院期间的病情、诊断情况、 诊疗措施、重要检查目的及结果、某些诊疗可能引起的严重后果、手术 方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通。必 要时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医 护人员进行分级沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对 带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，可采取集中沟通。第二节 其他相关医疗法律、法规和制度手术审批分级制度1、手术审批权限1） 一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住 院医师审批）；急诊由副班、平诊由治疗组长审批2）三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批；3）毁损性手术、重大特类以及
36、新开展的手术由科主任签署意见，报 医务部审批；4）夜间或节假日急诊手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室, 可由手术者直接签名。疑难重大的急诊手术请科主任审批。5）开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。2、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师 超出级别手术，须经医务部审核，主管院长批准、手术通知单须由正副 科主任本人审查并签字后方可送出。3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术 时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务 部和院长批准。4、重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。5、实施手术前应将手术方案、危
37、险性、并发症和预后由主刀或一助（均 限本院注册医师）向患者直系亲属或本人详细交待，在患者和家属清楚 了解病情、风险和预后后，由家属和患者决定是否手术和选择手术方案, 若同意手术则患者本人或授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属 同意时，可由单位或陪同签字，由主治医师作出处理意见并报科主任、 医务部，经业务副院长批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和 医院总值班汇报。6、手术分级：1） 一类手术应由住院医师主刀；2）二类手术应由主治医师主刀；3）三类手术应由副主任医师主刀；4）四类手术应由主任医师主刀；5）特类手术由二级专科主任医师主刀；6）科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参
38、加手术类 别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。外科技术准入方案实施细则一、为了进一步规范依法行医，保证医疗质量，维护我院医师和 患者的合法权益，特制订本细则。二、本规定适用于我院在职的具有执业医师资格的各级医师和分 配至我院尚未取得执业医师资格的大学毕业生、硕士生、博士生以及在 我院学习的进修生和实习生。三、外科技术准入标准根据浙江省卫生厅外科手术分类标准，外科手术分为一类、二类、 三类、四类和特类，原则上一类手术应由住院医师主刀，二类手术应由 主治医师主刀，三类手术应由副主任医师主刀，四类手术应由主任医师 主刀，特类手术由二级专科主任医师主刀。未取得执业医师资格的，不 论其学位高
39、低，一律不得担任任何手术的主刀和其他技术独立操作。四、技术培训及准入考核1、各临床科室应组织培训考核小组，该小组由正副科主任及数名 高年资副主任医师以上职称者共3-5位人员组成，负责本科医师的培训 考核。医院成立外科技术考核委员会，该委员会由各科培训考核小组成 员组成，负责各科医师越级手术的资格考核。越级手术准入考核由医务 科组织，其他手术准入考核由各相关科室组织。2、对尚未取得执也医师资格的本院医师、进修医师及实习生，应 着重于外科基本操作技术的培训，如打结、解剖、止血、缝合及各种手 术器械、材料的识别和正确运用等，培训时间为半年以上，受培训人员 在此期间应参加各类手术60例以上。3、已完成
40、外科基本操作技术培训的人员可向相关科室申请基本操 作技术考核，考核成绩分为合格、不合格，并由考核组全体成员签字认 可。4、外科手术原则上分常见手术和非常见手术，各级医师在取得某 一类别全部常见手术的主刀资格之前，不得担任同一类别非常见手术的 主刀。5、经外科基本操作技术考核合格的住院医师，对某一特定的常见 一类手术，原则上必须至少具有50次担任一助、10次在上级医师同台 指导下和1-2次台旁指导下顺利担任主刀的经历，并经考核组全体成员 签字认可后才具有这一特定的常见一类手术的主刀资格；取得全部常见 一类手术主刀资格后的住院医师，对某一特定的非常见一类手术，原则 上必须至少具有10次担任一助、5
41、次在上级医师同台指导下和1-2次台 旁指导下顺利担任主刀的经历，并经考核组全体成员签字认可后才具有 这一特定的非常见一类手术的主刀资格。6、所有主治医师，对某一特定的常见二类手术，原则上必须至少 具有50次担任一助、20次在上级医师同台指导下和3-5次台旁指导下 顺利担任主刀的经历，并经考核组全体成员签字认可后才具有这一特定 常见二类手术的主刀资格；取得全部常见二类手术主刀资格后的主治医 师，对某一特定的非常见二类手术，原则上必须至少具有10次担任一 助、5次在上级医师同台指导下和1-2次台旁指导下顺利担任主刀的经 历，并经考核组全体成员签字认可后才具有这一特定的非常见二类手术 的主刀资格。7
42、、三年以下（含三年）的副主任医师，对某一特定的常见三类手 术，原则上必须至少具有50次担任一助、20次在上级医师或具有主刀 资格的同级高年资医师同台指导下和1-2次台旁指导下顺利担任主刀的 经历，并经考核组全体成员签字认可后才具有这一特定常见三类手术的三级医疗查房制度一、三级医疗查房定义三级医疗查房是特指住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师） 按本级职责，分层次对住院患者进行查房。三级医疗查房亦泛指经治医 师、上级医师、科主任三个层次的查房。经治医师包括住院医师和主治 医师，在没有住院医师和主治医师的情况下也包括副主任医师和主任医 师；上级医师包括主治医师（含住院总医师）、副主任医师和主任
43、医师; 科主任指科室行政主任（负责人）。无上级医师层次时，经治医师是住 院医师或主治医师的，科主任必须分别按上级医师职责和本级职责查 房；经治医师是副主任医师或主任医师的，科主任只按本级职责查房。 二、查房内容及要点：1、了解患者主诉、现病史、既往史、体格检查及必要的技诊检查和化 验检查结果。2、了解住院患者的症状、体征变化，以及患者的思想、社会、家庭和 生活情况。3、全面分析病情，做好诊断和鉴别诊断，提高诊断符合率；制定治疗 计划和方案，提高治愈率；查院内感染和传染病发生情况，防止院内感 染的扩散；提高各级医生的业务水平及能力。1） 一般患者查房住院期间，经治医师每天至少查房一次，上级医师每
44、3天至少查房 一次。如出现临时病情变化、检查结果明显异常或治疗措施需调整更改 时; 正班时间由经治医师或上级医师处置，经治医师或上级医师不在位 或非正班时间，由值班医师处置。2）急危重患者查房患者入院，正班时经治医师和上级医师应即接诊。经治医师和上级 医师不在位或非正班时间，由值班医师立即接诊，并酌情逐级报告。上 主刀资格；三年以下（含三年）的副主任医师，对某一特定的非常见三 类手术，原则上必须至少具有10次担任一助、5次在上级医师或具有 主刀资格的同级高年资医师同台指导下和1-2次台旁指导下顺利担任主 刀的经历，并经考核组全体成员签字认可后才具有这一特定非常见三类 手术的主刀资格；四年以上的
45、副主任医师，对某一特定的常见三、四类 手术，原则上必须至少具有20次担任一助、5-10次在上级医师或具有 主刀资格的同级医师同台指导和12次台旁指导下顺利担任主刀的经 历，并经考核组全体成员签字认可后才具有这一特定的常见三、四类手 术的主刀资格；四年以上的副主任医师，对某一特定的非常见三、四类 手术，原则上必须至少具有10次担任一助、3.5次在上级医师或具有主 刀资格的同级医师指导下顺利担任主刀的经历，并经考核组全体成员签 字认可后才具有这一特定的非常见三、四类手术的主刀资格。8、主任医师原则上可主刀其相关专业范围内的各类手术，但对于 在其专业范围内属于高难度的手术或初次开展的手术，应在术前经
46、科室 充分讨论并报医务科审批备案。开展上述手术时必须有一位有经验的高 年资主任医师或科主任同时上台。9、任何医师取得某一高类别手术的主刀资格后，自动拥有同一手 术部位的低类别手术的主刀资格。10、任何科室开展涉及多专业的四类或特类手术，必须事先报医 务科审批备案，并由医务科组织相关科室作术前讨论。手术时必须至少 有二位以上高年资副主任医师以上职称者上台。11、任何医师不得在术中随意改变术前讨论决定的手术方式，如 确需改变术式或不能完成目标手术的，必须有二位以上高年资副高以上 职称者确定，并在手术记录上签字。12、患者术后在短期内出现并发症或其他原因需在原手术部位再 次手术时，原主刀医师应当上台
47、。原主刀医师因特殊原因不能上台的， 原第一助手必须上台。再次手术主刀医师的资历不能低于原主刀医师。13、极个别具有扎实的外科技术基础，确实有能力主刀某些高于 其职称相对应类别手术的医师，其本人提出申请，经科主任签字批准及 院考核委员会成员三人以上考核认可并签字后确认其主刀资格，并报医 务科批准备案。五、医院通过外科技术准入的电脑管理程序对外科手术主刀医师 的主刀资格进行严格管理，并建立外科医师技术档案，档案资料作为医 师职称晋升的依据之一。申请技术准入的各级医师应对参加手术情况作 详细记录（包括住院号、手术名称、担任角色等），以备核查。六、医院严禁各级医师擅自越级、跨科手术，各科主任、手术室
48、护士长有权利和义务对各级医师执行外科技术准入制度情况进行监督， 如发现违规，应及时制止，并向医务科汇报。七、为了便于管理，本规定实施的初始阶段，各科室立即组织考 核小组，根据实际情况对现有人员进行考核，确定其手术范围，报医务 科备案。八、本规定自2004年10月6日起实施。医务科负责对本规定的 解释。医疗事故防范和处理预案第一章总则第一条依据中华人民共和国医疗事故处理条例及我院安全医疗管理 有关规定制定本预案。第二条医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理 法律、行政法规、部门规章、本院的规章制度和诊疗护理规范及常规， 避免发生医疗事故。第三条发生医疗事故或可能成为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案 的规定及时妥善处理。第四条本预案由医院医务科负责监督实施。第二章医疗事故防范第五条各科室具体职责及分工各部门要相互协调、落实责任，认真做好医疗事故防范工作。(-)医务科工作职责1、组织法律法规学习。根据需要，适时组织医务人员学习相关的卫生 法律法规，购买、分发有关书刊，以增强