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1、医院医疗核心制度一 首诊负责制度医院对来医院就诊的各类患者，实行首诊医师负责制，即科室及医师对病人的检查诊断治疗和抢救均应负责到底。一、首诊医师对门诊挂号病人，必须详细询问病史、认真做好体检、必要的辅助检查及处理，认真书写门诊病历，经检诊后不属于本科疾病或同时存在其它专科疾病时，应负责联系转诊或申请会诊。病人未住院前，首诊医师应对病人负责到底，下班时应向接班医师交待清楚。二、首诊医师对急、危、重症病员，必须采取有效抢救措施，同时应立即汇报上级医师，上级医师接到通知后必须于5分钟之内到达抢救现场。对病情危重诊断不明，或联合创伤抢救涉及几个专科以上的病员，应立即收住本科，然后请求会诊，接到急会诊通
2、知的科室和值班医师须立即赶到。三、首诊医师对来院的急危重病人,必须采取有效措施救治。对不属于本院医疗范围的危重病人，应立即组织抢救,同时请外院医师会诊，待病情稳定后，可护送转入有关医院。四、接诊科室医师对需要急诊手术的病人，应立即与手术室联系安排，同时进行必要的术前准备及检查，及时手术处置。手术室和辅助科室应立即安排，不得延误时间而丧失手术抢救机会。情况特殊时，应报医护部或总值班组织协调。二 三级医师查房制度一、科主任、主任医师、副主任医师每周查房l一2次，查房时应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。 二、内容包括：审查和指导急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗
3、计划；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。同时进行必要的带教工作，抽查医疗、护理质量及医疗护理规范的执行情况，认真听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，提出明确的查房意见。三、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加。内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、疑难、重大手术及治疗效果不佳的患者进行重点检查讨论，确定新方案。对决定出院、转科、会诊的患者，要检查所管住院医师的病历。对不符合病历书写要求的，要一一予以纠正。要主动征求和听取患者对医护人员的意见，不断改进工作。四、住院医师查房，每日
4、上、下午至少各一次。五、要求系统巡视、检查分管患者情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要重点巡视，认真分析各项检查结果，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。主动征求患者对生活、治疗的意见。六、对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论、记录，上级医师查房住院医师记录，上级医师修改签字。三 疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论的主要目的是明确临床疑难病例的诊断与治疗，通过讨论，进一步明确患者病情，提出诊断意见和治疗方案。二、疑难病例讨论可定期或不定期举行，每次可根据情况安排一例或数例病例的讨论。三、对危
5、重病人和入院三天未确诊病人，由治疗组讨论。入院一周未确诊者，由全科室讨论。入院两周未确诊者，报业务主管部门组织全院相关科室讨论。四、疑难病例讨论会由科主任或主任医师主持。全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加。如有特别需要时，也可邀请外院相关专家参加讨论。 五、讨论前，科室应将讨论内容事先通知参加讨论人员。经治医师应提前准备好病案及诊断所必须的各种检查资料。六、讨论时由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后检查病人，与会者充分讨论，最后由主任医师归纳总结。七、讨论情况由经治医师负责记录、整理，经主任医师或主治医师审查后，作为病程记录的
6、一部分，纳入病案。八、疑难病例讨论工作要严肃认真，讨论记录要清楚细致，要尽早明确诊断，修订治疗方案。九、经治医师要认真执行疑难病例讨论规定，及时提出讨论申请。医院对经治医师发生的该讨论的疑难病例不向上级医师报告，没有提出讨论建议的行为，要追究其责任，并给予严肃处理。十、科主任对疑难病例讨论要高度重视，遵守讨论制度，认真进行组织。科室对疑难病例若有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，科主任在考核中应列为“基本称职”，有三例以上疑难病例不讨论的，科主任的考核成绩为“不称职”。四 会诊制度一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关
7、卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。二、科间会诊（一）门诊会诊若患者病情需要它科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师申请，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊，患者病情较重时应请会诊科室医师到达现场会诊或由接诊人员陪同前往会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情
8、况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情在24小时内完成会诊。会诊时，要尊重被邀医师，经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。三、急诊会诊对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治
9、医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医护部同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医护部。医护部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医护部参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师做会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医护部同意，报请院长批准。医护部与有关医院联系，确定会诊时间及
10、需要解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，院长、医护部长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需要转外院会诊者，经本科科主任审签，医护部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊应带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求，患者病情较重时应由经治医师陪同。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医护部派选有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊医师要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。七、会诊时应注意的问题（一）会
11、诊科室应严格掌握会诊指征。（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。五 重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知科
12、主任或正(副)主任医师或本科二线人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医护部或业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但可以提出自己的建议，提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。四、参加抢救工作的护理人员在护士长领导下进行工作，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时，应复诵一遍，
13、并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 五、严格执行交接班制度和查对制度。日夜应有专人负责，对病人抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，放置原处，以备后用。对房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、对需要跨科抢救的重危病人，原则上由医护部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或
14、延误抢救。总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各临床科室一般应留有12张床位，以备抢救危、急、重症病人时使用。六 手术分级制度为了保证手术质量和手术患者生命安全，各专业必须按照手术大小、范围、难度对手术级别进行分级，对手术审批权限和手术者按照手术分级进行准入管理。 一、手术分级级手术：普通常见小手术、一般中等手术；级手术：各种中等手术；级手术：各种疑难重症手术；级手术：重大手术(疑难危重大手术、新开展的手术、器官摘除手术、破坏性较大的手术) 。二、手术审批权限、级手术由高年资主治医师(被提升为二线者)审批。类手术由正副主任医师审批 。类手术由科主任签署意见，上报医护部，由主管院长审批。三、
15、手术医师手术权限低年资住院医师：在主治医师指导下完成级手术中的常见小手术。高年资住院医师：完成级手术中的常见小手术，在主治医师指导下完成级手术中一般中等手术。主治医师：完成级手术中一般中等手术，在上级医师指导下完成级手术（各种中等手术）。正副主任医师：独立完成级手术，联合完成、级手术。七 术前讨论制度一、凡丙类以上手术，必须进行术前讨论。对于丙类以下的一般手术，可以由主治医师按实际情况决定。二、术前病例讨论由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长及相关护理人员参加。科主任因故不能主持讨论会时，由科主任指定科副主任或其他人员主持会议。三、术前讨论必须严肃认真，高度负责，手术人员要对手术患
16、者的病情有全面的了解，做到术前心中有数。四、通过术前讨论，要制订出手术方案、手术注意事项、术后监护要求，为手术安全提供保障。五、手术方案要充分考虑到手术各个方面的情况，对可能出现的手术意外要有应对措施。六、对术前病例讨论情况，要在认真整理后记入病案，作为重要医疗资料。八 死亡病例讨论制度一、病人死亡后，科室应在一周内组织死亡病例讨论，如遇特别情况不能按时组织讨论时，应报医护部，经院主管领导批准。二、对于特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时组织单独讨论，一般应于当日内完成，并将讨论结果报医护部和院分管领导。三、对于进行了尸检的病例，应在收到尸检报告后的一周内，完成死亡病例讨论工作。
17、四、死亡病例讨论由科主任主持，科医护人员参加，必要时请医护部参加。科主任因故不能主持讨论会时，由科主任指定科副主任或其他人员主持会议。五、 死亡病例讨论要坚持严肃、认真、负责的态度，讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。九 分级护理制度 一、护理等级划分分级护理是根据病情的轻重缓急规定的临床护理要求。分级护理有利于护理工作明确重点、分清主次、合理安排人力，促使护理工作有条不紊地进行，提高护理质量。护理等级由医生根据病人病情做出决定，以医嘱形式下达。护理级别分为特级、一级、二级、三级4个护理等级。各级护理的标记分别为：特级护理为黑色，一级护理为
18、红色，二级护理为绿色，三级护理为黄色或不作标记。二、特级护理（一）指征1、病情危重随时需要抢救的病人，如监护室的病人。2、各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。3、各种严重外伤，如大面积烧伤。（二）护理要求1、设专人护理，严密观察情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。2、制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质平衡。3、认真细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保病人安全。三、级护理（一）指征1、病情危急，需要绝对卧床休息者。2、特大手术后7天内，各种大、中手术后13天内。3、高烧、休克、昏迷、脏器衰竭、惊厥、
19、子痫、晚期癌症病人以及极度衰弱者。4、生活完全不能自理者。5、早产、婴幼儿。（二）护理要求1、严密观察病情变化，每1530分钟巡视一次，定时测量体温，脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理记录。2、正确及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施。注意思想情绪上的变化，做好周密细致的心理护理工作。3、按各专科护理要求做好各种导管、引流管护理，保持管道通通畅，无扭曲、受压，每班观察色、质、量，并做好记录，定时弃去引流液，并按医嘱要求做好标本留取与送检工作。4、加强基础护理，防止发生护理并发症。（1）保持床单清洁平整，每日更换一次，有污染、潮湿者及时更换。（2）做
20、好皮肤护理，每日床上擦身一次，更换衣裤一次，协助术后及昏迷患者每24小时翻身一次，褥疮护理每日12次，并做好记录。（3）禁食、昏迷者口腔护理每日二次，其他患者协助刷牙或漱口。（4）管伺患者按医嘱定时灌注饮食、药物，每日做口腔护理二次，每日更换包裹胃管开口端的纱布一次。（5）留置导尿管患者每日会阴护理二次。（6）鼻导管吸氧患者每日鼻腔清洁一次，更换鼻导管或清洁鼻塞12次。（7）气管插管或切开病人，定时湿化、吸痰，切开者每日更换切口处敷料理12次，如有污染时及时更换。（8）保持病人清洁，每日梳理头发一次，视病情每周至少一次床上洗头。（9）做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。（
21、10） 保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。加强营养，鼓励病人进食。三、级护理（一）指征1、病重期急性症状消失，大手术后病情稳定。2、年老体弱者或慢性病患者及生活部分不能自理者。3、普通手术后3天或轻型子痫等。4、学龄前儿童。（二）护理要求1、注意观察病情,每2小时巡视一次，了解病人要求。2、正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施。3、做好基础护理，预防护理并发症。（1）更换被服、衣裤每周1-2次，有污染、潮湿者及时更换；保持床单平整、干燥、清洁。（2）协助做好生活护理，皮肤护理，督促、指导搞好个人卫生。（3）管饲者按级护理管饲要求。（4）留置导尿管护理按级护理要求。（5）每日协助梳理头发1
22、次，每周协助洗头一次（特殊病人例外）。（6）做好饮食、用药、检查、手术功能锻炼等有关护理知识的指导。四、级护理（一）指征1.一般慢性病、.轻症、术前检查准备阶段患者等。2.各种疾病或术后恢复期患者。3.生活能完全自理者。（二）护理要求1.每日巡视2次，掌握患者病情，注意患者的饮食及休息，每日测体温，脉搏、呼吸。2.正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施，择期手术患者做好手术前准备，完成必要的护理记录。 3.每周更换被服，病人衣裤每周更换12次，保持床单清洁，平整。4.做好医院有关制度的宣教，保证医疗护理措施的落实。5.做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。十 查对制度查对制度是
23、保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行查对制度。一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、病床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处理后查。对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时，使用药品前要检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复查对，静脉给药前要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五
24、）输血前应经两人查对，无误后方可输入。输血时必须注意观察，保证安全。（六）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前，由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误，并经医师签字确认后方可关腹，严防将异物遗失在腹腔内。手术切除的组织原则上均应送病检。二、有关科室查对制度（一）检验科室查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2、收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，复核结果。5、发报告，查对科别、病房。（二）血库查对制度1、血型鉴定和交叉配血
25、试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3、发血后，受血者血液标本应保留24小时，以备必要时查对。（三）病理科查对制度 1、收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。（四）放射线科室查对制度1、检查时，查对科别、病床、姓名、年龄、片号、部位及目的。2、治疗时查对科别、病床、姓名、部
26、位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对检查项目、诊断、患者姓名、科室。（五）治疗室查对制度1、各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。（六）特检科室查对制度（超声、心电图）1、检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，复核科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。（七）药房查对制度1、药剂专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名规格
27、、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断。2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。十一 病历书写基本规范与管理制度一、基本要求（一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、中性笔，门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。（三）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医
28、术语的使用依照有关标准、规范执行。（四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由院、科两级根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，（六）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（七）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后
29、6小时内据实补记，并加以注明。（八）病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断。其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。（九）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同
30、意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门(急)诊病历书写要求及内容（一）门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。（二）门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（三）门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（四）门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助
31、检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（五）门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（六）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。三、住院病历书写要求及内容（一）住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记
32、录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。（二）住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（三）入院记录的要求及内容：1、患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。2、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间
33、顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5、个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。6、体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜，全身浅表
34、淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。8、辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。10、书写入院记录的医师签名。（四）再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现
35、病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（五）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。（六）患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。（七）病程记录是指继住院志之后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅
36、助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及其理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（八）病程记录的要求及内容：1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对
37、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或
38、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录（应另立专页书写）。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。5、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别
39、、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。6、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年
40、龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。9、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录（专页）。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊
41、时间及会诊医师签名等。10、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。11、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录（应另立专页书写）。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。12、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、
42、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止日期、麻醉医师签名等。13、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。14、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、
43、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。15、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（九）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。（十）特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内
44、容包括特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（十一）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（十二）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（
45、十三）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（十四）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当立即核实并补记医嘱。（十五）辅助检查报告单是指患者住院期间所
46、做检验、检查结果的记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章等。（十六）体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括:患者姓名、科室、病床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。（十七）护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程
47、的客观记录。内容包括：患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。十二 交接班制度一、医师值班、交接班制度（一）临床科室实行一、二线值班医师双岗负责制。原则上一线值班医师由住院医师担任，住院医师必须住在病房值班。二线值班医师必须由主治以上医师担任，值班期间不得离开院区，并随时和一线医师联系，以便解决治疗中的疑难问题。正、副主任医师可参加第三线值班。门诊急诊值班医师，必须由高年资住院医师担任。低年资住院医师值班，必须报医护部批准备案后，方可单独值班。（二）各科室实行昼夜值班制度。值班医师必须坚守岗位，履行职责，保证诊断、治疗、护理工作不间断地进行，遇有疑难问题时应及时请上级医师处理，并认真做好记录。值班期间，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换班次。（三）值班医师在其他医师下班时，负责全科(病区)临时医疗处置，急诊会诊和危重病员的观察、治疗，并书写病程记录。对新入院病员进行初步检诊，书写首次病程记录(危重病人书写住院病历)，下达医嘱。每日下班前值班医师必须到科室接管各级医师交办的医疗工作。接班后一、二线值班医师应与值班护士共同巡视病房一次，值班期间对普通病房至少巡视三次，对危重病人