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1、一、首诊诊医师负负责制度度一、患者者首先就就诊的科科室为首首诊科室室，接诊诊医师为为首诊医医师，须须及时对对患者进进行必要要的检查查、作出出初步诊诊断与处处理，并并认真书书写病历历。二、首诊诊医师诊诊察患者者后，若若确系他他科疾病病，应负负责向患患者解释释，并指指明应去去的相应应科室。若属危危重抢救救患者，首诊医医师必须须及时抢抢救患者者，同时时向上级级医师汇汇报。坚坚决杜绝绝科室间间、医师师间推诿诿患者。三、首诊诊医师请请其它科科室会诊诊必须先先经本科科上级医医师查看看患者并并同意。经会诊诊确属其其他科（专业）疾病者者，首诊诊科室应应认真完完成转科科交接，做好所所在科室室的病情情记录和和交接
2、记记录。四、两个个科室的的医师会会诊意见见不一致致时，须须分别请请示本科科上级医医师，直直至本科科主任。若双方方仍不能能达成一一致意见见，由首首诊医师师负责处处理并上上报医疗疗管理部部门或总总值班协协调解决决，不得得推诿。五、复合合伤或涉涉及多科科室的危危重患者者抢救，在未明明确由哪哪一科室室主管之之前，除除首诊科科室负责责诊治外外，所有有的有关关科室须须执行危危重患者者抢救制制度，协协同抢救救，不得得推诿，不得擅擅自离去去。各科科室分别别进行相相应的处处理并及及时做病病历记录录。六、首诊诊医师对对需要紧紧急抢救救的患者者，须先先抢救，同时由由患者陪陪同人员员办理挂挂号和交交费等手手续，不不得
3、因强强调挂号号、交费费等手续续延误抢抢救时机机。七、首诊诊医师抢抢救急、危、重重症患者者，在患患者稳定定之前不不得转院院，因医医院病床床、设备备和技术术条件所所限，须须由二线线医师亲亲自察看看病情，决定是是否可以以转院，对需要要转院而而病情允允许转院院的患者者，须由由责任医医师(必必要时由由医务科科或总值值班)先先与接收收医院联联系，对对病情记记录、途途中注意意事项、护送等等均须作作好交代代和妥善善安排。 八、首诊诊医师应应对患者者的去向向或转归归进行登登记备查查。 九、凡在在接诊、诊治、抢救患患者或转转院过程程中未执执行上述述规定、推诿患患者者，追究首首诊医师师、当事事人和科科室的责责任。
4、二、三级级医师查查房制度度一、建立立三级医医师治疗疗体系，实行科科主任和和正副主主任医师师、主治治医师、住院医医师三级级医师查查房制度度。二、科主主任、正正副主任任医师或或主治医医师查房房，应有有住院医医师和有有关人员员参加。科主任任、正副副主任医医师查房房每周次，主主治医师师查房每每日1次次。住院院医师对对所管患患者实行行24小小时负责责制，每每日至少少查房22次。病病危患者者入院当当天、病病重患者者入院当当天或次次日、一一般患者者入院448小时时内需有有主治医医师查房房，查房房一般在在上午进进行。 三、对危危重患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医
5、师、科主任任、正副副主任医医师检查查患者。四、查房房前医护护人员要要做好准准备工作作，如病病历、光片，各项有有关检查查报告及及所需用用的检查查器材等等。查房房时要自自上而下下逐级严严格要求求，认真真负责。经治的的住院医医师要报报告简要要病历、当前病病情并提提出需要要解决的的问题。主任或或主治医医师可根根据情况况做必要要的检查查和病情情分析，并做出出肯定性性的指示示。五、查房房的内容容： （一）科科主任、正副主主任医师师查房，要解决决疑难病病例；审审查对新新入院、重危患患者的诊诊断、治治疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、护护理质量量；听取取医师、护士对对诊疗护护理
6、的意意见；进进行必要要的教学学工作。 科主主任、正正副主任任医师的的查房记记录由住住院医师师书写，经查房房者审阅阅后签名名确认。（二）主主治医师师查房，要求对对所管患患者分组组进行系系统查房房。尤其其对新入入院、重重危、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的患患者进行行重点检检查与讨讨论，必必要时提提请正副副主任医医师查房房及专科科会诊协协助解决决；听取取医师和和护士的的反映，对住院院医师邀邀请应随随叫随到到，提出出有效和和切实可可行的处处理措施施，必要要时进行行晚查房房；检查查病历并并纠正其其中错误误的记录录；倾听听患者的的陈述，了解患患者病情情变化并并征求对对饮食、生活的的意见；检查医医嘱执行行
7、情况及及治疗效效果；向向科主任任提出患患者出院院、转科科、转院院问题。查房记记录可由由住院医医师及实实习医师师书写，但实习习医师书书写的记记录须经经带教老老师审核核并签名名确认。（三）住住院医师师查房，要求先先重点巡巡视重危危、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后的患者者，同时时巡视一一般患者者；检查查化验报报告单，分析检检查结果果，提出出进一步步检查或或治疗意意见；检检查当天天医嘱执执行情况况，给予予必要的的临时医医嘱并开开写次晨晨特殊检检查的医医嘱；检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、护理、生活等等方面的的意见。及时修修改试用用期医师师、实习习医师书书写的各各种医疗疗记录，审
8、查和和签发实实习医师师处方，化验检检查等医医疗文件件，向试试用期医医师、实实习医师师讲授诊诊断及鉴鉴别诊断断要点、体检方方法、治治疗原则则、疗效效判定、诊疗操操作要点点，手术术步骤及及分析检检查结果果的临床床意义；作好上上级医师师查房的的各项准准备工作作，介绍绍病情或或报告病病例。六、院领领导及相相关各科科负责人人，应有有计划有有目的地地定期参参加各科科的查房房，检查查了解对对患者治治疗情况况和各方方面存在在的问题题，及时时研究解解决，做做好查房房及改进进反馈记记录。三、会诊诊制度一、会诊诊包括院院内会诊诊、院际际会诊。二、院内内会诊包包括院内内常规会会诊、院院内急会会诊及院院内大会会诊。常常
9、规会诊诊又分为为科内会会诊、科科间会诊诊等。三、常规规会诊：一般须须经主管管医师提提出，医医疗组长长同意后后方可实实施。（一）科科内会诊诊：由经经治医师师或主治治医师提提出，科科主任召召集有关关人员参参加。主主管医师师应将各各参加人人员的意意见准确确、详细细地记录录于病历历中，并并经科主主任审阅阅签字。（二）科科间会诊诊：住院院患者病病情超出出本专业业范围，需要其其他科室室协助诊诊断与治治疗者，可申请请其他科科室或专专业会诊诊，即科科间会诊诊。四、院内内急会诊诊：因患患者病情情紧急，急需其其他专业业协助诊诊疗或抢抢救时，可以电电话或书书面形式式通知相相关科室室急会诊诊，相关关科室在在接到会会诊
10、通知知后，应应在100分钟内内到位。会诊医医师在签签署会诊诊意见时时应注明明时间（具体到到分钟）。五、院内内大会诊诊：凡遇遇到下列列情况，应及时时申请院院内大会会诊：1、疑难难危重病病例需要要有关科科室协助助诊治的的病例；2、病情情危急需需要及时时抢救的的病例；3、重大大手术前前因病情情复杂，涉及多多学科知知识，需需要提供供协助的的病例；4、以专专业基础础性疾病病收入院院后经诊诊断有其其他专业业情况或或存在合合并症的的病例；5、拟邀邀请院外外专家会会诊或院院内多科科室会诊诊（超过过3个专专业）的的病例；6、家属属或患者者有会诊诊要求，需要转转科治疗疗的病例例等。六、院内内多学科科综合诊诊疗会诊
11、诊：出现现以下情情况时，科室应应及时申申请组织织院内多多学科综综合诊疗疗会诊，为患者者制定最最佳的住住院诊疗疗方案：1、门诊诊患者，复诊33次尚不不能确诊诊者，应应请上级级医师会会诊或多多学科会会诊；2、临床床确诊困困难（一一般入院院后超过过7天不不能确诊诊）病例例；3、疗效效不满意意的疑难难、危重重病例；4、恶性性肿瘤患患者；5、出现现严重并并发症的的病例；6、已发发生医疗疗纠纷、医疗投投诉或可可能出现现纠纷，需要分分析判断断的病例例。七、会诊诊权限及及时限要要求：（一）会会诊权限限：1、科间间会诊医医师应由由主任（副主任任）医师师、3年年以上主主治医师师担任；如邀请请科室要要求或病病情需要
12、要副高职职称以上上医师的的，应由由副高职职称以上上医师完完成。2、急会会诊时，被邀请请科室主主治或以以上医师师不在时时，由值值班医师师立即前前往会诊诊先行处处理，根根据实际际情况请请示上级级医师指指导或由由上级医医师随后后到达现现场处理理。会诊诊后应及及时向主主治医师师或主任任、副主主任医师师汇报，不能处处理者，应及时时请上级级医师再再去会诊诊。3、院内内大会诊诊管理实实行科主主任或医医疗组长长负责制制，必须须保证随随时能够够找到会会诊人员员。院内内大会诊诊，会诊诊医师应应由主任任（副主主任）医医师担任任；4、点名名会诊时时，被点点名的会会诊医师师应及时时参加会会诊，不不能安排排其他人人员顶替
13、替；5、被邀邀请参与与第二次次会诊专专业，应应安排科科主任、副主任任医师担担任。（二）会会诊时限限1、科间间会诊，一般应应在488小时内内完成，我院要要求尽量量在244小时之之内完成成，不得得借科室室安排的的会诊时时间不同同而推诿诿。2、急诊诊会诊，应在110分钟钟内到达达现场。3、院内内大会诊诊应在指指定时间间内到达达。4、点名名会诊按按照邀请请科室时时间尽早早到达。八、会诊诊流程：（一）科科间会诊诊：由经经治医师师提出，上级医医师同意意，填写写会诊单单，写明明会诊要要求和目目的，经经提出人人签字后后，送交交被邀请请会诊科科室，被被邀请科科室应安安排专人人接收，并及时时通知会会诊医师师。科室
14、室邀请会会诊前应应将患者者各项资资料准备备齐全，会诊时时，申请请科室要要主动介介绍病情情，必须须有同级级医师陪陪同会诊诊。受邀邀科室按按职称要要求及时时派医师师前往会会诊，并并写出会会诊意见见、签名名并标明明具体时时间。如如需专科科会诊的的轻患者者，在确确保患者者安全的的情况下下，可由由申请科科室医务务人员陪陪同到专专科进行行检查。（二）急急会诊，受邀科科室接到到急会诊诊电话后后即可前前往邀请请科室会会诊。（三）院院内大会会诊、院院内多学学科综合合诊疗会会诊：由由申请科科室主任任提出，经医务务科同意意，邀请请有关医医师参加加。提前前1-22天向医医务科递递交院院内会诊诊申请表表（填填写病情情摘
15、要、会诊目目的及邀邀请会诊诊人员，紧急会会诊除外外）。医务科科根据申申请通知知被邀请请科室主主任确定定会诊专专家。受受邀会诊诊专家须须按时到到达会诊诊地点，认真负负责地完完成会诊诊工作。会诊一一般由申申请科主主任主持持，医务务科派人人参加，必要时时请分管管院长参参加。会会诊时由由申请会会诊科室室主任主主持召开开并做总总结归纳纳，应力力求统一一明确诊诊治意见见。会诊诊时，申申请科室室要主动动介绍病病情，会会诊医师师应根据据常规诊诊察患者者。主管管医师认认真做好好会诊记记录。会会诊后，应将会会诊意见见执行情情况在病病程记录录中详细细记录。（四）会会诊科室室可根据据病情，直接申申请高级级医师会会诊或
16、点点名申请请某医师师会诊。邀请科科室必须须要有同同资质医医师提出出申请，被邀请请会诊科科室应根根据病情情或申请请会诊科科室的要要求派相相应医师师前往会会诊。九、会诊诊管理：（一）科科室须认认真填写写会诊诊登记本本，备备查。（二）各各科室应应高度重重视院内内会诊工工作，安安排符合合本制度度规定的的人员在在规定时时间内达达到会诊诊地点，应邀参参加会诊诊的医师师应本着着对患者者负责的的严肃态态度全力力配合，认真检检诊，积积极提供供有助于于诊断和和救治的的意见和和建议，并在会会诊单上上做详细细记录。（三）各各科室有有互相监监督院内内会诊落落实情况况的义务务，对违违反本制制度的科科室和相相关人员员需及时
17、时上报医医务科备备案。（四）医医务科每每月月底底检查汇汇总全院院会诊落落实情况况，不在在规定时时间内完完成会诊诊以及参参加院内内大会诊诊迟到者者，院内内通报批批评并按按照医院院相关规规定处罚罚。（五）科科内、院院内、院院外的集集体会诊诊：经治治医师要要详细介介绍病史史，做好好会诊前前的准备备和会诊诊记录。会诊中中，要详详细检查查，发扬扬技术民民主，明明确提出出会诊意意见。主主持人要要进行小小结，认认真组织织实施。（六）对对于因会会诊不及及时触发发的医疗疗纠纷，按照医院医医疗纠纷纷处理及及责任追追究制度度处理理。四、疑难难病例讨讨论制度度一、疑难难、危重重病例讨讨论适用用于以下下情况：凡入院院一
18、周以以上经各各项检查查仍诊断断不明或或疗效较较差，住住院期间间各种检检查、检检验有重重要发现现将导致致诊断结结果与治治疗方案案的较大大变更；紧急危危重或病病情突变变的病例例；病情情复杂疑疑难或者者本院本本地区首首次发现现的罕见见疾病；病情危危重或者者需要多多科协作作抢救病病例，以以及其他他复杂难难辨、科科室认为为必须讨讨论的其其他病例例。二、讨论论应由各各医疗组组提出或或者科主主任指定定，讨论论由科主主任或副副主任医医师以上上人员（医疗组组长）主主持，科科室全体体医师、请护士士长和责责任护士士参加。必要时时邀请相相关科室室专家参参加，特特殊情况况也可邀邀请职能能部门人人员、医医院领导导参加或或
19、者由医医院组织织全院性性讨论。三、讨论论前，主主管医师师应将相相关医疗疗资料收收集完备备，必要要时提前前将病例例资料整整理提交交给参加加讨论人人员。简简明介绍绍病史、病情及及诊疗经经过；主主治医师师、副主主任医师师应详细细分析病病情，提提出开展展本次讨讨论的目目的、意意义及的的难点疑疑点等问问题；各各级医师师积极提提供有价价值的意意见和建建议或有有关资料料和信息息；最后后由主持持讨论者者总结概概括，综综合分析析，明确确结果，确定诊诊疗方案案。四、讨论论情况（包括日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等）应应详实记记录在病病历和疑难危危重病例例讨论本本内，以上记记录
20、必须须有讨论论主持者者签名。附：临床床病例（临床病病理）讨讨论（一）医医院各科科室应选选择适当当的在院院或已出出院（或或死亡）的病例例举行定定期或不不定期的的临床病病例（临临床病理理）讨论论会。目目的在于于及时发发现问题题，明确确诊断，以便实实施正确确治疗方方案，确确保临床床诊疗和和病理检检查质量量。（二）临临床病例例（临床床病理）讨论会会，可以以一科举举行，也也可以几几个科室室联合举举行。与与病理科科联合举举行时，称“临床病病理讨论论会”。（三）每每次临床床病例（临床病病理）讨讨论会必必须事先先做好准准备。经经治科室室应将有有关材料料加以整整理，尽尽可能做做出书面面摘要，事先发发给参加加讨论
21、的的人员，做好发发言准备备。（四）讨讨论时由由经治科科室主任任或副主主任医师师及以上上人员或或医疗组组长主持持，介绍绍及解答答有关病病情、诊诊断、治治疗等方方面的问问题并提提出分析析意见。讨论结结束时由由主持人人作总结结。（五）临临床病例例（临床床病理）讨论会会应记录录在病历历内，主主持人审审核签字字。五、危重重患者抢抢救制度度一、抢救救工作必必须有周周密、健健全的组组织分工工。危重重患者的抢救救工作一一般由科科主任或或正（副副）主任任医师负负责组织织并主持持。科主主任或正正（副）主任医医师不在在时由职职称最高高的医师师主持抢抢救工作作，但必必须及时时通知科科主任或或正（副副）主任任医师或或本
22、科听听班人员员。特殊殊患者或或需要跨跨科室协协同抢救救的患者者应及时时报请医医务科和和护理部部，以便便组织有有关科室室共同进进行抢救救工作。二、对危危重患者者不得以以任何借借口推迟迟抢救。参加抢抢救的医医护人员员应有高高度的责责任感，全力以以赴、分分秒必争争、紧密密配合，做到严严肃认真真、细致致准确，严密观观察病情情变化，详细做做好抢救救记录，并注明明抢救时时间，对对病情复复杂、疑疑难病历历应即请请上级医医师协助助诊治。三、抢救救器材及及药品要要齐全完完备，定定人保管管、定位位放置、定量储储存，用用后随时时补充。值班人人员必须须熟练掌掌握各种种器械、仪器性性能及使使用方法法，做到到常备不不懈。
23、抢抢救室物物品一般般不能外外借，以以保证应应急使用用。四、参加加抢救的的医护人人员必须须明确分分工，紧紧密合作作，各司司其职，无条件件服从主主持抢救救工作者者的安排排，对抢抢救患者者有益的的建议，可提请请主持抢抢救人员员认定后后用于抢抢救。不不参加抢抢救工作作的医护护人员不不得进入入抢救现现场，但但必须做做好抢救救的后勤勤工作。五、参加加抢救的的护理人人员应在在护士长长领导下下，执行行抢救主主持者的的医嘱，并严格格观察病病情变化化，随时时将医嘱嘱执行情情况和病病情变化化报告抢抢救主持持者。执执行口头头医嘱应应复诵一一遍，并并与医师师核对药药品后执执行，防防止发生生差错事事故。六、严格格执行交交
24、接班制制度和查查对制度度，日夜夜应有专专人负责责，对抢抢救经过过及各种种用药情情况要详详细交待待，所用用药品的的空安瓿瓿，经两两人以上上核对后后方可弃弃去。各各种物品品、器械械用后应应及时清清理、消消毒、补补充，物物归原处处，以备备再用。房间应应进行终终末消毒毒。七、抢救救工作期期间，应应安排有有权威的的专门人人员及时时向患者者家属、代理人人或单位位交待病病情及预预后，以以期取得得家属或或单位的的配合，抢救结结束后六六小时内内据实补补记抢救救记录。涉及到到医疗纠纠纷及法法律法规规的应及及时报医医疗安全全办公室室。八、抢救救工作期期间，药药房、检检验、影影像及其其他特检检科室应应满足临临床抢救救
25、工作的的需要，不得以以任何借借口加以以拒绝或或推迟。后勤部部门应保保证车辆辆、水、电、气气等供应应以保证证抢救工工作的顺顺利进行行。六、死亡亡病例讨讨论制度度一、凡死死亡病例例均应在在科内进进行讨论论，一般般要求在在患者死死亡后一一周内完完成；特特殊病例例即时完完成；尸尸检病例例待病理理报告做做出后一一周内完完成。目目的在于于分析死死亡原因因，审查查诊断是是否正确确及治疗疗、护理理是否及及时适当当，分析析其中存存在的问问题与不不足，以以便总结结经验，汲取诊诊疗过程程中的经经验与教教训，提提高治疗疗抢救成成功率，降低临临床死亡亡率。二、讨论论应由科科主任或或医疗组组长主持持，科室室（或医医疗组）
26、全体医医师（需需要时请请护士长长和责任任护士）参加，必要时时请医务务科人员员或分管管院长参参加。三、讨论论中应由由主管医医师介绍绍病情、病史、治疗与与抢救经经过及死死亡原因因（急诊诊死亡病病例由当当时负责责抢救的的值班医医师介绍绍，参加加抢救的的其他医医师予以以补充），本科科（组）医师（主治医医师、正正副主任任医师）可酌情情补充并并做详尽尽的分析析论证。参加讨讨论人员员应本着着科学严严谨的态态度，对对诊疗意意见、死死亡原因因、抢救救措施进进行详尽尽分析，借鉴国国内外对对本病诊诊治的先先进经验验进行总总结，吸吸取诊疗疗过程中中的经验验与教训训的目的的四、死亡亡病例讨讨论要有有完整的的讨论记记录，
27、由由科主任任、上级级医师签签字确认认后纳入入病历，同时讨讨论情况况及结论论应记录录在死死亡病例例讨论登登记本内。七、术前前讨论制制度一、术前前讨论应应在术前前72小小时内完完成。二、凡二二级以上上手术以以及新开开展的手手术，均均应进行行术前讨讨论。对对重大、疑难及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。急症症手术如如时间不不允许进进行术前前讨论，二级手手术应由由主治医医师以上上（含主主治医师师）确定定手术方方案，三三级及四四级手术术由副主主任医师师以上（含副主主任医师师）确定定手术方方案。三、二级级手术术术前讨论论由医疗疗组长主主持，本本医疗组组医务人人员参加加，特殊殊情况应应提交科科室讨
28、论论。三级级、四级级以及新新开展手手术的术术前讨论论应由科科主任或或由科主主任委托托副主任任医师以以上（含含副主任任医师）医师主主持，手手术医师师、本科科室医师师、护士士长、责责任护士士、必要要时请麻麻醉医师师参加，并根据据病情邀邀请相关关专家参参加。必必要时或或特殊病病例请医务科科派人参参加或分分管领导导参加讨讨论。目目的在于于认证手手术指征征、确定定手术方方案、分分析术中中可能出出现的并并发症、技术困困难及防防范处理理措施，提出术术后观察察和护理理要求等等，确保保手术的的顺利完完成。四、讨论论前主管管医师收收集齐病病例资料料，做好好各项准准备工作作，负责责在讨论论中汇报报病情，提出初初步手
29、术术方案；主刀医医师或副副主任医医师系统统分析病病情。讨讨论内容容包括：诊断和和诊断依依据；术术前准备备情况：如特殊殊检查、血源准准备等；手术指指征和手手术禁忌忌症；手手术方案案；手术术难点；术中可可能发生生的意外外及防范范措施；麻醉选选择；术术后观察察事项、护理要要求，术术后并发发症的预预防和处处理；手手术人员员、麻醉醉人员及及有关人人员的组组织和安安排等。五、术前前讨论要要做好记记录，并并且要记记录参加加讨论者者的姓名名、专业业技术职职务。讨讨论发言言内容要要具体记记录，不不能只记记录综合合意见。六、讨论论情况记记入病历历。一般般手术，也要进进行相应应讨论。术前讨讨论记录录不必另另立专页页
30、书写，在病程程记录内内接着书书写。八、新技技术、新新业务准准入管理理制度一、新技技术新业业务的概概念凡是近年年来在国国内外医医学领域域具有发发展趋势势的的新新项目（即通过过新手段段取得的的新成果果），在在本院尚尚未开展展过的项项目和尚尚未应用用的临床床医疗、护理新新手段，称为新新技术、新业务务。二、新技技术、新新业务的的分级对开展的的新项目目实施分分级管理理，按项项目的科科学性、先进性性、实用用性、安安全性分分为国家家级、省省级、院院级。国家级：具有国国际先进进水平的的新成果果，在国国内医学学领域里里尚未开开展的项项目和尚尚未使用用的医疗疗、护理理新业务务。省级: 具有国国内先进进水平的的新成
31、果果，在省省内尚未未开展的的项目和和尚未使使用的医医疗、护护理新业业务。院级：具具有省内内先进水水平，在在本市及及本院尚尚未开展展的新项项目和尚尚未使用用的医疗疗、护理理新业务务。三、新技技术准入入必备条条件1拟开开展新技技术应符符合相应应国家的的相关法法律法规规和各项项规章制制度；2有卫卫生行政政部门批批准的相相应诊疗疗科目；3拟开开展新技技术的主主要人员员为具有有执业资资格并在在本院注注册、能能够胜任任该项医医疗技术术临床应应用的专专业人员员；4有与与开展该该项新技技术相适适应的设设备、设设施和其其他辅助助条件，并具有有相应的的资质证证明；5医院院伦理委委员会审审查通过过；6新技技术承担担
32、科室及及主要人人员近33年相关关业务无无不良记记录；7有拟拟开展新新技术相相关的管管理制度度和质量量保障措措施；8符合合卫生行行政部门门规定的的其他条条件。四、新技技术准入入审批流流程凡引进本本院尚未未开展的的新技术术、新项项目，首首先需由由所在科科室进行行可行性性研究，在确认认其安全全性、有有效性及及具备相相应的技技术条件件、人员员和设施施的基础础上，经经科室集集中讨论论和科主主任同意意后，填填写拟拟开展医医疗新技技术申报报审批表表（以以下简称称“审批表表”）交医务务科组织织审核和和集体评评估。1拟开开展新技技术属一一类技术术的，科科室填写写“审批表表”向医务科科申请，由医务务科组织织审核和
33、和集体评评估，经经分管院院长批准准后开展展。2拟开开展新技技术属二二类技术术的，由由医务科科委托科科室质量量与安全全管理小小组依据据相关技技术规范范和准入入标准进进行初步步评估，形成可可行性研研究报告告；提交交医务科科后155个工作作日内由由医务科科组织医医院质量量管理委委员会及及医学伦伦理委员员会专家家评审；评审通通过后由由医务科科向省卫卫生厅申申报，由由卫生厅厅或省医医学会组组织审核核。审批批通过后后开展。3拟开开展新技技术属三三类技术术，按照照卫生部部第三三类技术术临床应应用能力力技术审审核申请请及审核核流程进行申申报审批批。五、可行行性论证证的主要要内容包括新技技术、新新业务的的来源，
34、国内外外开展本本项目的的现状，开展的的目的、内容、方法、质量指指标，保保障条件件及经费费，预期期结果与与效益等等。六、跟踪踪监察措措施新技术、新业务务经审批批后必须须按计划划实施，凡增加加或撤销销项目需需经“学术委委员会”审核同同意，报报院领导导批准后后方可进进行。医务科每每半年对对开展的的新项目目例行检检查一次次，项目目负责人人每半年年向医务务科书面面报告新新项目的的实施情情况。对不能按按期完成成的新项项目，项项目申请请人须向向学术委委员会详详细说明明原因。学术委委员会有有权根据据具体情情况，对对项目申申请人提提出质疑疑批评或或处罚意意见。新技术、新业务务准入实实施后，应将有有关技术术资料妥
35、妥善保存存好；新新项目验验收后，应将技技术总结结、论文文复印件件交医务务科存档档备案。附：医疗疗技术管管理制度度（试行行）一、本制制度所称称医疗技技术，是是指医务务人员以以诊断和和治疗疾疾病为目目的，对对疾病作作出判断断和消除除疾病、缓解病病情、减减轻痛苦苦、改善善功能、延长生生命、帮帮助患者者恢复健健康而采采取的诊诊断、治治疗措施施。二、医务务人员开开展医疗疗技术临临床应用用应当遵遵守本制制度。三、医疗疗技术临临床应用用应当遵遵循科学学、安全全、规范范、有效效、经济济、符合合伦理的的原则。四、医院院对医疗疗技术实实行分类类、分级级管理。五、医疗疗技术按按照安全全性、有有效性确确切程度度分为三
36、三类：第一类医医疗技术术是指安安全性、有效性性确切，医院通通过常规规管理在在临床应应用中能能确保其其安全性性、有效效性的技技术。第二类医医疗技术术是指安安全性、有效性性确切，涉及一一定伦理理问题或或者风险险较高，需要上上级卫生生行政部部门加以以控制管管理的医医疗技术术。第三类医医疗技术术是指具具有下列列情形之之一，需需要卫生生行政部部门加以以严格控控制管理理的医疗疗技术（目录附附后）：（一）涉涉及重大大伦理问问题；（二）高高风险； （三）安安全性、有效性性尚需经经规范的的临床试试验研究究进一步步验证；（四）需需要使用用稀缺资资源；（五）卫卫生部规规定的其其他需要要特殊管管理的医医疗技术术。 六
37、、医疗疗技术临临床应用用管理实实行医院院医疗质质量与安安全管理理委员会会与科室室质量与与安全管管理小组组两级管管理。医医务科负负责监督督各种医医疗技术术相关规规章制度度的落实实。七、医院院依法对对第一类类医疗技技术的临临床应用用能力进进行审核核。第二二类、第第三类医医疗技术术临床应应用前需需由医务务科负责责向卫生生厅或卫卫生部提提出申请请，在卫卫生行政政部门审审核通过过后方可可实施。八、在上上级卫生生行政部部门或本本院对相相应类别别医疗技技术临床床应用能能力审核核通过的的基础上上，由医医院医疗疗质量与与安全管管理委员员会组织织对手术术、介入入、麻醉醉等高风风险技术术项目操操作人员员进行资资格的
38、许许可授权权、考评评复评及及再评估估的动态态管理。（一）资资格授权权依照以以下流程程：首先先医务人人员向本本科室质质量与安安全管理理小组申申报个人人的资质质能力，科室质质量与安安全管理理小组进进行初步步考评，考评结结果提交交医院医医疗质量量与安全全管理委委员会进进行最终终认定，必要时时还应同同时提交交上级卫卫生行政政部门审审定。（二）两两级组织织根据医医疗技术术的类别别及要求求，定期期对操作作人员的的资质能能力进行行复评，对不符符合资质质能力要要求的人人员，取取消或降降低其相相应项目目操作资资格。（三）对对取消或或降低操操作资格格的人员员，医院院医疗质质量与安安全管理理委员会会将责成成科室质质
39、量与安安全管理理小组对对其进行行为期11个月到到1年不不等的考考察。考考察期满满后，对对其进行行再评估估，考评评通过则则可恢复复其操作作资格。（四）医医院建立立医疗技技术人员员资质能能力的数数据库，并根据据考评、复评、再评估估结果实实时更新新。九、各专专业开展展医疗新新技术，必须保保障应用用的安全全性、有有效性、效益性性和合理理性，并并严格按按照有关关制度申申报。十、医院院实行手手术准入入制，将将手术分分为四个个等级，只允许许具有相相应等级级或以上上资格的的手术者者独立操操作(具具体参见见手术术分级管管理制度度)。十一、各各专业所所开展的的各种诊诊疗技术术必须符符合诊疗疗技术规规范，不不得将不
40、不成熟的的技术应应用于临临床诊疗疗工作中中。从事事医疗诊诊疗活动动的医务务人员，必须是是经过注注册的卫卫生技术术人员，不允许许非卫生生技术人人员从事事诊疗活活动。各各种有创创的操作作技术项项目在独独立操作作之前必必须经过过培训，经科室室质量与与安全管管理小组组考核批批准后，才能单单独操作作。十二、临临床开展展的医疗疗技术(包括手手术、有有创操作作)在开开展前，必须按按照有关关规定进进行术前前讨论，严格控控制适应应症、禁禁忌症以以及其他他替代疗疗法实施施的可行行性。做做好充分分的术前前准备，包括医医患沟通通、患者者的知情情同意、术前病病情评估估、术中中术后可可能出现现的意外外及防范范措施等等。十
41、三、凡凡发生医医疗技术术损害的的，操作作人要立立即报告告医疗组组长、科科主任，在积极极迅速进进行补救救的同时时须上报报医务科科，如需需要，医医务科组组织相关关科室力力量进行行全力补补救，将将损害降降到最低低程度。十四、临临床已开开展的医医疗技术术，当技技术力量量、设备备和设施施发生改改变，可可能会影影响到医医疗技术术的安全全和质量量时，经经医疗质质量与安安全管理理委员会会讨论后后，医院院下达中中止此项项技术开开展的指指令，有有关科室室必须服服从，不不得违反反。十五、医医务人员员在医疗疗技术临临床应用用过程中中有违反反执业业医师法法、医疗机机构管理理条例、医医疗事故故处理条条例和和人体体器官移移
42、植条例例等法法律、法法规行为为的，按按照有关关法律、法规处处罚。十六、临临床科研研项目中中使用医医疗技术术的，也也须按照照本制度度要求严严格管理理。九、手术术分级管管理制度度一、目的的：为了了确保手手术及高高风险有有创操作作的安全全和质量量，加强强我院各各级医师师手术及及有创操操作管理理，根据据医疗疗机构手手术及有有创操作作分级准准入管理理暂行办办法，规范和和限定各各级外科科医师对对本专业业手术的的操作范范围，明明确外科科医师的的手术资资格和责责任。二、手术术分级：手术系系指各类类开放性性手术、腔镜手手术及介介入治疗疗(以下下统称手手术)，依据其其技术难难度、复复杂性和和风险度度，将手手术分为
43、为四级：1.四级级手术：技术难难度大、手术过过程复杂杂、风险险度大的的各种手手术，新新开展的的手术及及各级科科研项目目。2.三级级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风险度度较大的的各种手手术。3.二级级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风险度度中等的的各种手手术。4.一级级手术：技术难难度较低低、手术术过程简简单、风风险度较较小的各各种手术术。三、手术术医师分分级根据其卫卫生技术术资格、受聘技技术职务务、从事事相应技技术岗位位工作的的年限和和临床工工作经验验，规定定手术医医师的分分级。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格，并且执执业地点点在我院院。（一）住住院医
44、师师1低年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以内，或获得得硕士学学位、从从事住院院医师岗岗位工作作2年以以内者。2高年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以上，或获得得硕士学学位、从从事住院院医师岗岗位工作作2年以以上者。（二）主主治医师师1低年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以内，或获得得临床博博士学位位、从事事主治医医师岗位位工作22年以内内者。2高年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以上，或获得得临床博博士学位位、从事事主治医医师岗位位工作22年以上上者。（三）副副主任医医师：1低年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作
45、3年以以内，或或有博士士后学历历、从事事副主任任医师岗岗位工作作2年以以内者。2高年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以上者。（四）主主任医师师：受聘聘主任医医师岗位位工作者者。四、各级级医师手手术权限限（一）低低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，可主主持一级级手术。（二）高高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，在上级级医师临临场指导导下可逐逐步开展展二级手手术。（三）低低年资主主治医师师：可主主持二级级手术，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。（四）高高年资主主治医师师：可主主持三级级手术。（五）低低年资副副主任医医师：可可主持
46、三三级手术术，在上上级医师师临场指指导下，逐步开开展四级级手术。（六）高高年资副副主任医医师：可可主持四四级手术术，在上上级医师师临场指指导下或或根据实实际情况况可主持持新技术术、新项项目手术术及科研研项目手手术。（七）主主任医师师：可主主持四级级手术以以及新技技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。（八）新新调入聘聘任的各各级医师师独立开开展手术术前应有有高一级级的医师师带教考考核后参参照上述述原则核核定权限限。（九）进进修医师师由科室室根据其其职称和和实际能能力经考考核后参参照上述述原则确确定手术术权限并并报医务务科批准准执行。五、手术术审批权权限手术审批批权限是是指对拟拟施行的的不同级级别手术术以及不不同情况况、不同同类别手手术的审审批权限限，是控控制手术术质量的的关键。（一）常常规手术术1一级级手术：由医疗疗组长审审批，主主治医师师（及以以上）医医师签发发手术通通知单。2二级级手术：由医疗疗组长审审批，高高年资主主治医师师（及以以上）医医师签发发手术通通知单。3三级级手术：由医疗疗组长或或科主任任审批，由副主主任医师师（及以以上）医医师签发发手术通通知单。4四级级手术：由科主主任审批批，由高高年资副副主任医医师以上上医师签签发