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1、附表 1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（年月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日项目名称及分值单位工程（施工现场名称建筑面积(）结构类型总计得分安全管理（满分100 分）（满分10分）文明施工（满分15分)脚手架(满分 10分）基坑工程（满分10分)模板支架（满分10分)高处作业（满分10分）物料提升施工用电机与施工（满分10升降机分）（满分10分)塔式起重施工机具机与起重(满分 5吊装（满分）分 10 分）自评机构自评意见：建设单位监督检查意见自评单位（建筑施工企业)建设单位项目负责人：时间：监理单位监督检查意见总监理工程师：单位公章或专用章时间:资格证书单位公章或专用
2、章时间施工项目负责人号码注:1、本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表,如安全管理检查评分表等.2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。-20-附表 1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表(年第季度）工程项目名称：建筑施工企业安全生产管理机构检查时间年月日总体评价（满分项目安全100 分）生产标准化自评机构自评情况安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位安全管理(满分 10分)文明施工(满分 15分）脚手架(满分 10分）基坑工程模板支架高处作业（满分（满分10（满分1010 分）分
3、)分)施工用电(满分 10分）塔式起重施工升降机与起重机（满分吊装方面10 分）（满分10分）施工机具（满分 5分）单位工程(施工现场名称建筑面积（)结构类型项目经理：建筑施工企业（公章或专用章）时间：整改情况注：1、本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59）进行检查,附相应建筑施工安全分项检查评分表，如安全管理检查评分表等。2、本表一式三份,项目部、施工企业、项目考评主体各一份。-21-附表 1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称:项目地点:申请单位:(盖章）提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅项目名称开工日期工程规模建设单位施工单位资质等级施工单位法人代表竣工日期工程造价施
4、工许可证号码结构类型安全生产许可证书号码联系电话资格证书号码项目负责人联系电话-22-项目专职安全员监理单位总监理工程师专业分包单位一专业分包单位二专业分包单位三专业分包单位四岗位证书号码联系电话资质等级资格证书号码联系电话（公 章）年月日项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人项目自评结果本项目主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评，平均得分值（)分，评定等级为：.年月日（公 章）监理单位意见年月日（公 章）-23-建设单位意见年月日(公 章）注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统中下载打印。2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。附
5、表 14福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位：（盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅-24-（可另附页）项 目 每 月项目负责人（签章）：项目部章：年月日自评情况企业法人(签章)：企业公章：企业定期监督检查情况年月日施工期间因项目部章：企业公章：安全生产受到各级住房城乡建设主管部门惩戒情况施工期间发项目考评负责人（签章）：盖章：生安全责任事故情况：盖章：项目考评主负责人（签章）体意见年月日年月日年月日年月日注:1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份,从“工程项目监管系统”下载。2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等
6、。3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。-25-附表 1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号：)(责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为:,现予以公示，公示期为年月日至年 月 日。项目名称建设单位施工单位监理单位专业分包单位一专业分包单位二专业分包单位三项目负责人项目经理总监理工程师项目负责人项目负责人项目负责人不合格理由：考评单位（公章）：年月日注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本实施细则第十七条提出异议申请。附表 1-6福建省建筑施工安全生产标准化-26-项目考评结果告知书(编号:）（责任单位):你单位报送的项目，在你单位自评基础上,依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评（核实、复核），该项目考评结果为：。项目名称建设单位施工单位监理单位专业分包单位一专业分包单位二专业分包单位三项目负责人项目经理总监理工程师项目负责人项目负责人项目负责人不合格理由：考评(核实、复核）单位（公章）：年月日注：本告知书由建筑施工企业、考评主体从“工程项目监管系统”下载。-27-