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1、事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表姓名出生日期户籍状况申请日期儿童现住址关系%编号：性别民族户籍所在地身份证号姓名身份证号码现状况死亡 失踪 重病重残 失联 服刑在押 强制隔离戒毒被执行其他限制人身自由的措施 其他联系电话近期免冠照片儿童父母情况父亲死亡 失踪 重病重残 失联 服刑在押 强制隔离戒毒母亲被执行其他限制人身自由的措施 其他。儿童身体 健康视力残疾听力残疾言语残疾智力残疾状况肢体残疾精神残疾多重残疾重病其他：学龄前小学初中高中或职业高中技校中专儿童工学大专失学特教无就学能力待业就业情况其他：。履行监护责任人员情况姓名性别关系身份证号码:工作单位或家庭住址联系电话联系电话姓名性别关系
2、身份证号码工作单位或家庭住址其他主要社会关系;基本生活补贴发放情况基本生活补贴发放情况领取方式开户人开户银行其他救助情况其他救助情况诚信承诺情况诚信承诺情况（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的所有生活费并承担失信后果）的所有生活费并承担失信后果）（签名）（签名）【现金领取 银行转账领取人起领年月银行账号保障金额领取人与儿童关系-经查验，符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确认。乡镇人民政府（街道办事处）查验意见经办人：查验人：负责人:（单位盖章）查验日期:年月日经复核，符合事实无人抚养儿童保障条件，予以确认，从年月起发放基本生活费补贴。县级民政部门确认意见经办人：复核人：确认人:（单位盖章）确认日期:年月日备注：此表一式三份，分别由儿童监护人、乡镇人民政府、县级民政部门各存一份。