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扬州市职工劳动能力鉴定体检表编号：性姓名别用人单位全称参保是否联系电话1 寸近期免冠彩色照片单位骑缝章身份证号码 伤残等级、护理依赖程度鉴定伤残等级、护理依赖程度鉴定 超过超过 1212 个月以上停工留薪期的确认个月以上停工留薪期的确认鉴定类型鉴定类型 工伤复发确认工伤复发确认 配置辅助器具确认配置辅助器具确认 供养亲属丧失劳动能力鉴定供养亲属丧失劳动能力鉴定 复查鉴定，原鉴定等级及依赖情况复查鉴定，原鉴定等级及依赖情况 委托鉴定委托鉴定 其他其他认定书认定书编号编号认定认定伤情伤情工伤情况简述（受伤时间、受伤情形、治疗医院、诊断伤情）：医疗专家检查情况：医疗专家诊断结论：医疗专家签名：年月日鉴定主检专家诊断结论：鉴定主检专家签名：年月日注：本体检表在体检结束后必须送交主检室，主检检查完毕方可离开。本体检表自行带走无效！注：本体检表在体检结束后必须送交主检室，主检检查完毕方可离开。本体检表自行带走无效！