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1、嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表（因工与职业病致残）位称 单名 单位 性质 彩 色 照 片（近期一寸）姓 名 性别 出生 年月 参加工作 时 间 现任职务（工种）用工 性质 证码 份 身号 事故发生时间（WiWJTn）工 伤 地 点 病休 时间 工伤认定决定书 编 号 工伤保险 是否参保 是否申请 简易程序 受理日期（劳鉴委办填）用人单位 经办人姓名 电话 工伤职工电话 用人单位详细通讯地址 (职业病人填写)二作简历 起止年月 工作单位从事工种、岗位 用人单位意见：（注明停工留嶄期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴左，具体申请的劳动能力鉴定的 项目）用人单位（盖章）年 月 日 工伤职工或直系亲属意见
2、：（注明具体申请的劳动能力鉴立的项目）签字：年 月 日 注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。劳动能力鉴定申请须知 一、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请；二、申请劳动能力鉴定需提供以下材料：1、劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真 填写,且在表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照1张;2、工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书1份；3、工伤认定决定书原件及复印件1份；4、工伤职工身份证原件及复印件1份；5、医疗机构出具的诊断证明、原始病历、检验报告单、影 像学报告单、出院小结原件及复印件1份和与本次工伤有关 的各种原始片：X光片、CT片、MRI片；三、
3、申请时需缴纳工伤劳动能力鉴定费300/人次。参保单位性质出生年月用工性质彩色照片近期一寸事故发生时间工伤认定决定书编号受理日期劳鉴委办填性别现任职务工种病休时间是否申请简易程序用人单位经办人姓名用人单位详细通讯地址电话工伤职工电话起止年月工作单位的劳动能力鉴定的项目用人单位盖章年月日工伤职工或直系亲属意见注明具体申请的劳动能力鉴立的项目签字年月日注请按劳动能力鉴定申请须知要求填写申请表并提供相关材料劳动能力鉴定申请须知一请用钢笔或水笔填写申请表表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照张工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书份工伤认定决定书原件及复印件份工伤职工身份证原件及复印件份医疗机构出具的诊断
4、证明原始病历检验报告单影像学报告单出院小结原件及复嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表（因工与职业病致残）位称 单名 单位 性质 f（近期一寸）姓 名 9*Xw 9*Xw 性别 1 I 1 I I 出生 年月 水水水*参加工作 时 间 1 1 I I I I 1 I I 现任职务（工种）用工 性质 身份证 号 码*事故发生时间（业嶽绸时间）工 伤 地 点 病休 时间 W W Jw *工伤认定决定书 编 号 嘉人社工伤认 定*水*号 工伤保险 是否参保 是或否 是否申请 简易程序 是或否 受理日期（劳鉴委办填）|4|1|用人单位 经办人姓名 电话 工伤职工电话*用人单位详细通讯地址 (职业病人填写)二作
5、简历 起止年月 工作单位从事工种、岗位 水水*水水*、C 9VW 9VW 9VW *水水*水水水*水*水水*水*用人单位意见：（注明停工留嶄期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴左.具体申请的劳动能力鉴肚的 项目）参保单位性质出生年月用工性质彩色照片近期一寸事故发生时间工伤认定决定书编号受理日期劳鉴委办填性别现任职务工种病休时间是否申请简易程序用人单位经办人姓名用人单位详细通讯地址电话工伤职工电话起止年月工作单位的劳动能力鉴定的项目用人单位盖章年月日工伤职工或直系亲属意见注明具体申请的劳动能力鉴立的项目签字年月日注请按劳动能力鉴定申请须知要求填写申请表并提供相关材料劳动能力鉴定申请须知一请用钢笔或
6、水笔填写申请表表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照张工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书份工伤认定决定书原件及复印件份工伤职工身份证原件及复印件份医疗机构出具的诊断证明原始病历检验报告单影像学报告单出院小结原件及复我单位职工衬乜窗年*月*日 在秋*林受伤,经过治疗,现伤情相对稳定,已可以正常工 作,同意进行伤残等级鉴定。同意进行生活护理等级鉴定,同意申请安装假肢（齿、眼）1（中内 容涉及到的书写）用人单位（盖章）年 月 日 丄伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴立的项目）申请伤残等级鉴定。申请生活护理等级鉴立,申请安装假肢（齿、眼）（中内容涉及到 的书写）签字：年 月 日 注：请
7、按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。劳动能力鉴定申请书 嘉兴市劳动能力鉴定委员会：我叫*,在*单位工作，*年*月*日 受伤,经过治疗，现伤情相对稳定，已可以正常上班，现申请伤残 等级鉴定。申请生活护理等级鉴定，申请安装假肢（齿、眼）（中内容涉及到的书写）*参保单位性质出生年月用工性质彩色照片近期一寸事故发生时间工伤认定决定书编号受理日期劳鉴委办填性别现任职务工种病休时间是否申请简易程序用人单位经办人姓名用人单位详细通讯地址电话工伤职工电话起止年月工作单位的劳动能力鉴定的项目用人单位盖章年月日工伤职工或直系亲属意见注明具体申请的劳动能力鉴立的项目签字年月日注请按劳动能力鉴定申请须知要求填写申请表并提供相关材料劳动能力鉴定申请须知一请用钢笔或水笔填写申请表表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照张工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书份工伤认定决定书原件及复印件份工伤职工身份证原件及复印件份医疗机构出具的诊断证明原始病历检验报告单影像学报告单出院小结原件及复