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1、目录目录一、一、医院病区医院感染质量考核标准医院病区医院感染质量考核标准二、二、手术室医院感染质量考核标准手术室医院感染质量考核标准三、三、供应室医院感染质量考核标准供应室医院感染质量考核标准四、四、产房人流室医院感染质量考核标准产房人流室医院感染质量考核标准五、五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准口腔、胃镜室医院感染质量考核标准六、六、理疗医院感染质量考核标准理疗医院感染质量考核标准七、七、检验科医院感染质量考核标准检验科医院感染质量考核标准八、八、医疗废物质量考核标准医疗废物质量考核标准九、九、洗手操作考核表洗手操作考核表十、十、外科洗手操作考核表外科洗手操作考核表十一、十一、手卫生依从性
2、调查表手卫生依从性调查表十二、十二、手卫生规监督检查表手卫生规监督检查表十三、十三、安全注射观察表安全注射观察表十四、十四、20192019 年院感零容忍项目年院感零容忍项目附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值一、医院病区医院感染质量考核标准一、医院病区医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目分值二级检查项目按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录资料管理8院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查 2-4 人）无破损、潮
3、湿，存放规，无复用，无过期严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用消毒剂的浓度、配制方确。标识清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求碘伏、酒精等消毒剂在规定时限使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为 7 天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。给氧用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一
4、消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶的水为灭菌蒸馏水，每日更换。清洁消毒灭菌管理36吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过 2/3 瓶，用后 500mg/L 含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一人一用一换。雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角医务人员进入室，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程抽出的药液、开启的静
5、脉输液须注明时间，超过2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，最好采用小包装。减分减分原因治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。压脉带无菌包归类，规放置，标记明显，专柜保存，柜清洁，按灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清洁，无破损，日期标注清晰在有效期，无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间，使用时间不得超过24 小时，湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。复用器械用后及时清洗晾干保存各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、
6、破伤风等应就地（诊室或病房）严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在医疗垃圾桶。医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片医疗废物管理6等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确严格执行手卫生规，掌握洗手指针，执行手卫生手卫生10手卫生正确性90%，手卫生依从性65%各种洗手、
7、手消毒设施完好，手消毒剂物品齐全合格病室每天至少通风换气 2 次（条件允许时），每次30 分钟。地面、物表清洁干燥病人被服清洁无污迹，每周更换一次，污染后及时更换环境及患者安置管理7检查管理区域无积灰，无明显污渍，无异味传染病、特殊感染等特殊患者安置合理病床每日湿式清扫，一床一套。一人一换。禁止在病房、走廊清点更换下来物品，每周大扫除一次。病人出院应对床单元进行终末消毒处理院感病例管理5要求发现院感病例 24 小时上报，病原学检查率40%，漏报扣 2 分，迟报扣 1 分及时发现院感暴发疑似病例并上报发现传染病病例按要求及时上报（甲类 2h，乙、丙类 24h），报卡信息，传染病登记本，门诊日志等
8、记录完整，信息准确，无漏项，缺项现象。留置导尿患者落实 CRUTI 预防核心措施留置静脉患者落实 CRBSI 预防核心措施传染病管理5重点人群的管理15其他总分2100外科手术患者落实 SSI 预防核心措施，围手术期用药使用规，外来器械记录清楚打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5分。二、手术室医院感染质量考核标准二、手术室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目分值8各种记录本按要求完成及时，记录真实有效熟悉掌握院感相关知识（抽查）布局合理，符合功能流程和
9、洁污分开的要求；分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确，简洁明亮。病人的安置、工作人员要求及手术室环境10按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出通道。进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。手术室物品无尘，无污迹，无破损合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过 10 人，含患者、医生、护士、麻醉师、实习、参观人员等无破损、潮湿、存放规、无过期、无复用持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装禁止消毒液浸泡。使用后无菌包六项（物品名称，灭菌日期，失效日期，打包者姓名或编号，灭菌器编号，灭菌批次号）指示胶带粘贴于手术护理记录单上。清洁消
10、毒灭菌管理41灭菌物品有相关记录，可追溯，无菌间物品放置有序，分类清晰，保持整齐，湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染传染病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求，感染病人用过的医疗器材和物品，应按特殊感染污染可复用器械流程处理，术后手术间应严格终末消毒各类仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，及时维修，有维修记录。二级检查项目减分减分原因资料管理无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定，麻醉药品目录清楚，有标识，开启后超过 24 小时不得使用。
11、每周进行大扫除清洁工具专区专用，禁止二次浸泡推车用后清洁消毒，被褥保持清洁，无血迹、污渍。吸氧面罩、管道、湿化瓶一人一用，使用后按本院常用物品消毒规执行。医院废物分类清楚，手术废弃的医疗品种及人体组织按医疗废物处理，记录完整医疗垃圾管理6容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期职业防护6科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确科室能根据手术变化，调整防护措施，急诊手术有传染病，化验结果前做好防控措施各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。手卫生10查看操作时的手卫
12、生执行情况：手术前、连台手术。考核医师、护士外科洗手法。手卫生正确率 100%，依从性 100%环境卫生学监测其他监测其他总分环境卫生学监测结果合格率90%，监测频次合格（院感办检查为准）6知晓环境卫生学采样操作规程对环境卫生学不合格样本及时分析原因23100及时发现院感暴发疑似病例并上报打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5分。三、供应室医院感染质量考核标准三、供应室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目分值8各种记录本按要求完成及时，记录真实有效熟悉掌
13、握院感相关知识（抽查）去污区、检查包装之间应设实际屏障。去污区与检查包装之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。清洗消毒设备及设施应符合相关规定:应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，配有洗眼装置。检查、包装设备：应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、及带光源放大镜、压力气枪等设备设施的管理25防护用品：根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。使用的清洗剂、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材
14、料均应符合相关标准和规定下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后清洗消毒，分区存放。有消毒记录灭菌后物品应标识清楚，容齐全，按有效期顺序排列，在有效期使用，严禁不合格的无菌物品出科。存放环境、条件符合要求，包布干净无破损。清洗 质量的管42二级检查项目减分减分原因资料管理日常监测（科室人员掌握）:每次在检查包装时进行，应目测和（或）借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、理齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。(查现场)定期抽查（查记录）:每月应至少随机抽查 3 个-5 个待灭菌包全部物品的清洗质量，检查的容同日常监测，并记录监测结果。灭菌器械包应小于 7 公斤，敷料包布不
15、超过 5kg，应使用医用润滑剂进行保养，棉布包装材料一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损，高度危险性物品放化学指示物手工清洗应按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行，管腔器械应用清洗刷清洗腔后压力水枪冲洗，用干燥设备进行干燥，超声清洗时间不应超过 10 分钟特殊感染物品按特定处理流程处理清洗后的器械，器具和物品应进行消毒处理，湿热消毒温度，时间符合要求无菌物品发放应记录日期，名称、数量、物品领用科室及灭菌日期与县中医院灭菌器械交接有原始记录，记录清楚准确，可追溯外来器械管理按相关文件执行，植入物应在生物监测合格后方可发放，紧急情况灭菌植入物时，使用含第 5 类化学指示物的生物 PCD 进行监测，化
16、学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门灭菌标识的要求如下：灭菌包外应有标识，容包括物品名称、检查打包者姓名或代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期；或含有上述容的信息标识。医院废物分类清楚，记录完整医疗垃圾管理6容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。手卫生正确率 100%，依从性 100%职业防护6手卫生其他总分103100打分规则：依据各科室打分标准进行打分
17、，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5分。四、产房人流室医院感染质量考核标准四、产房人流室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目分值二级检查项目所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。进入分娩区更衣、换鞋8采用湿式清洁，用后擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。整洁干净凡患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理无破损、潮湿，存放规，无复用，无过期空气消毒器（紫外线）清洁消毒记录规消毒液现用
18、现配，持续使用有监测记录，使用中的消毒液浓度符合规定标准每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。清洁消毒灭菌管理41新生儿辐射台箱用床单一用一消毒，有污染随时更换。冰箱的清洁消毒符合要求。温湿度监测合格，不得有私人物品。产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，应双消毒。母婴一方有感染性疾病时，应予隔离，产妇在传染病急性期应暂停哺乳。助产器械及物品必须一用一灭菌。使用者应检
19、查灭菌包合格后方能使用，包外六项标识清楚，公用护理用具按规进行消毒处理（体温计、袖带、听诊器等）各类仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，及时维修，有维修记录。.新生儿出生使用的吸痰管，应一次性使用，吸痰用生理盐水一婴一甁。磅秤上铺有消毒巾，每个新生儿一用一换科自行消毒物品处理得当，合理保存，配备相关清洗用物（刷、酶、桶、池等）分娩室管理20吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。婴儿洗澡水为流动水，沐浴用具一婴一用一消毒.减分减分原因人员人员环境环境管理管理无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）持物筒、持物钳灭菌干燥保存，4 小时更换
20、，禁止消毒液浸泡助产用的器械必须与处理脐带的器械分开使用，严禁用侧切剪刀断脐，缝合侧切口前应更换新的无菌手套。母婴出院后，其床单位、婴儿床等应行终末消毒垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层医疗垃圾管理情况6容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字产房有胎盘记录本，记录详细，产妇放弃的胎盘按医疗废物处置。胎盘记录，临床产妇，及医疗废物记录保持一致。死胎死婴按规处置污物间或垃圾暂存点干净整洁，无卫生死角正确使用防护用品，
21、防护用品数量充足，在有效期职业防护10科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确科室能根据手术变化，调整防护措施，急诊手术有传染病，化验结果前做好防控措施各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格手卫生10查看操作时的手卫生执行情况：分娩前、连台分娩。考核医师、助产士外科洗手法。手卫生正确率 100%，依从性大于 100%熟悉掌握手卫生相关知识其他总分5100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5分。五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考
22、核标准五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目分值二级检查项目减分减分原因资料管理人员及环境管理8各种院感资料记录齐全，每季度进行生物监测，对监测不合格样本及时分析原因熟悉掌握院感相关知识（抽查）10室清洁，每个治疗结束后对工作台面、诊椅、诊室进行清洁，无杂物，无食品及私人物品，每周大扫除执行无菌操作规程，戴外科口罩、帽子、必要时护目镜或面屏，医用手套，手套一人一换，更换时洗手或手消毒无破损、潮湿，存放规，无复用，无过期紫外线消毒记录正确，消毒液现用现配，持续使用有监测记录使用中的消毒液浓度符合规定标准。接触破损的粘膜、血液、穿破口腔软组织或骨组织的器械：手
23、机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周挂治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器必须灭菌，灭菌保存接触皮肤或可能暴露在体液、唾液飞沫中的器械、可能被手污染的器械：口镜、探针、牙科镊子等必须消毒，清洁保存镜消毒选用五槽法：流动水清洗（两头见毛刷 3 次）-酶灌洗（每清洗一条换一次）-水洗-消毒(10 分钟）-水洗-干燥凡穿破粘膜的镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌,建议使用一次性。结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的镜浸泡不少于 45 分钟清洁消毒灭菌管理46每日诊疗工作结束，用 75%的乙醇对消毒后的镜各管道表面进行干燥，储存于专用洁净柜或镜房。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由
24、位，储柜表面或者镜房墙壁表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。无菌物品开启包装后有效期 24 小时，标明开启时间每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟，刷洗干净，干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为 500mg/L的含氯消毒剂擦拭每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类镜进行再次消毒，每日工作结束后对仪器进行终末清洁消毒镜操作及其他无菌操作规，工作环境清洁，无生活用品、食品，清洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干镜每季度进行生物监测医疗
25、废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废医疗垃圾管理情况物双层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒，一次性活检钳等用后毁形处理。10容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字医疗废物管理本,正确记录，科室定期检查职业防护10正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪
26、记录，正确处理伤口，操作正确各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。手卫生10查看操作时的手卫生执行情况考核医师、护士洗手法。手卫生正确率 90%，依从性大于 65%熟悉掌握手卫生相关知识其他总分分。6100六、理疗科医院感染质量考核标准六、理疗科医院感染质量考核标准一级检查项目一级检查项目资料管理分值分值10二级检查项目二级检查项目按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查 2-4 人）减分减分减分原因减分原因手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消
27、毒剂、干手物品齐全合格。查看手卫生执行情况，考核六步洗手法。手卫生正确率 90%，依从性大于 65%职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确清洁消毒灭菌管理41治疗室、处置室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角病房每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤
28、消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。感染病例及传染感染病例及传染病管理病管理18要求发现院感病例 24 小时上报，病原学检查率40%，漏报扣 2 分及时发现院感暴发疑似病例并上报发现传染病病例按要求及时上报（甲类 2h，乙、丙类 24h），报卡信息，传染病登
29、记本，门诊日志等记录完整，信息准确，无漏项，缺项现象。医疗废物管理10医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样2 容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。其他总分扣 5 分。5100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项七、检验科医院感染质量考核七、检验科医院感染质量考核检查科室：检查者：检查时间：一级检查项目资料管理分值10二级检
30、查项目按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录减分减分原因院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查 2-4 人）工作区环境清洁，空气流通，工作区无杂物、无食品及私人物品，禁止饮食、吸烟，拖布分室标记，悬挂保存工作环境8每日工作前后用 500mg/l 含氯消毒剂擦拭工作台、物表、地面。有污物时及时擦拭处理，精密仪器表面用 75%酒精擦拭。医务人员进入室，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。消毒液现用现配，持续使用有监测记录，使用中的消毒液浓度符合规定标准，紫外线
31、消毒有记录正确微量采血应一人一针一管一片。静脉采血必须一人一针一管一带一巾，使用无菌棉签消毒及按压止血消毒管理40压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测并记录，对每一个灭菌包进行化学监测。冰箱禁止存放其他用品，每周消毒一次经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用 2000mg/L 含氯消毒剂浸泡。含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果。各垃圾桶加盖、定期清洁消毒医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双医疗垃圾管理情况层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒。12容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和
32、粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字医疗废物登记本,正确记录，科室定期检查废弃的病原体培养基、菌种、毒液保存液，就地消毒灭菌职业防护12正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。手卫生10查看操作时的手卫生执行情况考核医技人员洗手法。手卫生正确率 90%，依从性大于 65%传染病管理其他总分62100阳性记录本记录及时，准确，并当面或反馈主管医生，HIV 初筛每月 1 号统计上月数据报院感科。打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣
33、2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品及检验试剂过期每项扣 5 分。八、医疗废物检查综合表八、医疗废物检查综合表检查科室：检查者：检查时间：检查主要容考核与评价方法后勤科有专人负责收集医疗废物管，有工作流程、质量指标、职业防护、应急预案资料管理有医疗废物分类收集、分布情况示意图及文字说明医疗废物相关记录齐全规所有包装、容器为黄色、有警示标志和警示语；配备专用冷藏设备包装物品符合要求，暂存点无私人物品、无杂物，暂存点无私人物品、无杂物暂存点上锁，无洞、无缝，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施，有“禁止吸烟、饮食”标志包装、转运、暂存、设备管理暂存点有手卫生设施医疗废
34、物暂存间和转运车每日清洁消毒，暂存间每日开窗通风换气。医疗废物交接单一式三份，保存 3 年不合格垃圾拒收，并有记录临床科室医疗废物 24 小时出科，医疗废物暂存点 48 小时出院医疗废物分类正确，传染病人和疑似传染病人的医疗、生活垃圾双层包装，按医疗垃圾处理医 疗废 物管理病原体培养基、标本和菌种等经高压灭菌后按感染废物处理医疗废物包装袋无破损、渗漏，封口严密，有中文标签注明部门、日期、类别病理性废物收集流程正确（胎盘等）保洁人员、暂存点工作人员、后勤管理人员每年参加培训 1 次人员管理暂存点人员每年体检一次配备合格、齐全的防护用品；工作人员穿戴正确，防护用品完好应急预案，职业暴露手卫生发生职
35、业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确发生遗撒处理正确正确洗手，知晓六部洗手法。存在问题九、九、洗手操作考核表洗手操作考核表科室：科室：考核者：考核者：考核日期：考核日期：项目操作前准备操作过程总分515操作要点按医院要求着装考核要点A仪表端庄，服装整洁5310333333335515评分等级BC0000000000000洗手前取下首饰，修剪指甲指甲不能超过指尖，未戴首饰，无假指甲，15无指甲油使用流动水洗手取适量皂液掌心对掌心揉搓使双手充分淋湿5均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。5操作规，揉搓有力。555555101020手指交叉、掌心对手背揉搓操作规，揉搓有力。
36、双手交换。手指交叉、掌心对掌心揉搓操作规，揉搓有力。双手交换。操作规，揉搓有力。双手交换操作规，揉搓有力。双手交换。操作规，揉搓有力。双手交换。至少 15 秒使用纸巾干手，用纸巾关闭水龙头弯曲手指使关节旋转在掌心洗手揉搓50拇指掌中揉搓指尖在掌心旋转揉搓认真揉搓双手提问合计30100干手洗手相关知识备注：85 分为不及格，85 为及格，90-95 为良好，95 以上为优秀外科手消毒操作考核外科手消毒操作考核项目总分55洗手40分操作要点按医院要求着装洗手前取下首饰；并修剪指甲；使用流动水洗手，取适量洗手液按七步洗手法进行洗手，并流动水冲洗取适量洗手液搓揉并用无菌刷刷洗双手、前臂和上臂下 1/3
37、流动手冲洗双手、前臂和上臂1/3使用无菌巾擦干双手、前臂和上臂1/3仪表端庄，服装整洁考核要点分值5操作前操作过程指甲不能超过指尖，未戴首饰，无假指甲，无指甲油5双手充分淋湿，揉搓双手每一部位，流动水冲洗彻底10按六部洗手法揉搓双手，手腕和手臂环形揉搓，注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处冲洗彻底，保持双手位于胸前使水由手部流向肘部，10刷手服保持干燥无菌巾折叠方确，分面使用，不重复使用，擦拭彻底10手消毒剂取用适量，揉搓部位齐全按六步洗手法涂抹15155510手消毒20取适量免洗手消毒液涂抹双手、前臂和上臂 1/3，认真揉搓直至消毒剂干燥取适量免洗手消毒液涂抹双手至手腕，认真揉搓直至消毒剂
38、干燥外科手消毒时间不少于 3 分钟手消毒后保持双手位于胸前并高于肘部要求55科室：考核者：考核日期：年月日提问合计20外科手消毒相关知识问答根据考题分值计算20100备注：85 分为不及格，85 为及格，90-95 为良好，95 以上为优秀十一、十一、手卫生依从性调查表手卫生依从性调查表病区（科室）病区（科室）：调查类型：调查类型：开始开始/结束时间（分钟）结束时间（分钟）：观察者：观察者：调查日期：调查日期：人员类型人员类型人员类型人员类型人员类型人员类型人员类型人员类型数量数量时机时机指征指征手卫生行为手卫生行为时机时机数量数量指征指征患者前患者前操作前操作前1 1暴露后暴露后患者后患者后
39、环境后环境后手卫生行为手卫生行为手消手消洗手洗手无无戴手套戴手套正确正确错误错误手消手消洗手洗手2 21 1时机时机数量数量指征指征患者前患者前操作前操作前暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后手卫生行为手卫生行为时机时机手消手消洗手洗手无无戴手套戴手套正确正确错误错误手消手消洗手洗手2 21 1数量数量指征指征患者前患者前操作前操作前暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后手卫生行为手卫生行为手消手消洗手洗手无无戴手套戴手套正确正确错误错误手消手消洗手洗手2 21 1时机时机人员类型人员类型数量数量指征指征患者前患者前操作前操作前暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后手卫生手卫生患者前患者前手消手消
40、操作前操作前洗手洗手1 1暴露后暴露后无无患者后患者后戴手套戴手套环境后环境后正确正确手消手消无无洗手洗手戴手戴手正确正确2 2错误错误2 2患者前患者前操作前操作前患者前患者前操作前操作前患者前患者前操作前操作前患者前患者前操作前操作前错误错误患者前患者前手消手消操作前操作前洗手洗手手消手消洗手洗手暴露后暴露后无无患者后患者后戴手套戴手套环境后环境后正确正确暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后无无戴手套戴手套正确正确错误错误手消手消洗手洗手无无戴手套戴手套正确正确错误错误3 3暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后无无戴手套戴手套正确正确错误错误手消手消洗手洗手无无戴手套戴手套正确正确错误错误
41、3 3暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后无无戴手套戴手套正确正确错误错误手消手消洗手洗手无无戴手套戴手套正确正确错误错误3 3暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后无无戴手戴手正确正确错误错误患者前患者前操作前操作前3 3暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后患者前患者前操作前操作前暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后患者前患者前操作前操作前暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后患者前患者前操作前操作前暴露后暴露后患者后患者后环境后环境后错误错误患者前患者前手消手消操作前操作前洗手洗手3 3暴露后暴露后无无患者后患者后戴手套戴手套环境后环境后正确正确手消手消无无洗手洗手戴手戴手正确正确错误错误错误
42、错误备注：备注：手卫生依从性手卫生依从性70%70%正确性正确性90%90%为合格为合格速干手消毒剂使用量指标：速干手消毒剂使用量指标：普通科室：普通科室：8ml/8ml/床床.日日重点科室：重点科室：20ml/20ml/床床.日，日，平均消耗平均消耗?（mlml）/每床日每床日=请领总量请领总量（ml)ml)总床位日数总床位日数检查检查人次人次，其中医生，其中医生人次，护士人次，护士人次，其他人员人次，其他人员人次。手卫生依从率为人次。手卫生依从率为%，洗手方式正确率为，洗手方式正确率为%，速干手消毒剂（，速干手消毒剂（ml/ml/月）平月）平均均 /床床/日日洗手液和水（洗手液和水（ml/
43、ml/月）平均月）平均 /床床/日日手卫生依从性调查表填表说明手卫生依从性调查表填表说明1.定义：（1）时机：至少有一项指征发生的洗手时刻，一个时机可以对应一个或多个指征。（2）指征：需要进行洗手的原因，多个指征可以同时出现。手卫生指征包括：两前三后直接接触患者前清洁或无菌操作前直接接触患者后接触患者血液、体液、分泌物后接触患者周围环境后（3）数量：是指本次调查观察此类人员的人数。2.填写方法”。（1）指征选择：在时机对应的指征选项中选择对应指征，在每个选中的指征前面的“”中画“”，即“（2）手卫生行为选择：在“手消”、“洗手”、“无”三项中选择一项，在前面的“”中画“”，即“”；当观察对象未
44、进行手卫生但是更换手套时，在选择“无”的同时在“戴手套”前面”；的“”中画“”，即“；当观察对象选择“手消”或“洗手液和水”的方法进行手卫生时，应接着判断其正确性，正确时画“”，即“”错误时画“”即“3.注意事项（1）选择指征中“患者后”和“环境后”不同时选择，即如果既接触了患者又接触了患者环境，仅钩选“接触患者后”。（2）直接接触患者后，需观察至操作人员彻底离开该患者诊疗单元，才记录“接触患者后”，如果接触患者后进行了手卫生，又继续直接接触患者，那该次手卫生是无效的，无需记录。（3）对于同一个患者，直接接触患者后，再进行无菌操作前需进行手卫生；接触患者血液、体液后再进行其他操作前也需进行手卫
45、生。（4）判断手卫生正确与否需要考虑：揉搓方法、揉搓时间、干手方法三个方面，三者之中有一项错误，则判断为错误。揉搓方法：六步揉搓法。揉搓时间：至少 15S。干手方法：首选干手纸巾。4.常见情景举例例 1：一名护士为 2 名患者依次静脉穿刺，在接触第 1 个患者前、两患者之间和接触第 2 个患者后均正确使用速干手消毒剂进行卫生手消毒，方确，填写结果如图 1 情景举例。例 2：一名护士为患者更换尿袋，更换前未洗手，仅佩戴了清洁手套，操作后未洗手更换了清洁手套后为下一位患者护理尿管。填写结果如图2 情景举例。十二、安全注射观察表十二、安全注射观察表科室：日期：年月日操作者：医生护士检验员操作项目：注
46、射输液抽血无菌技术操作方面1、是否使用一次性无菌注射器进行注射操作2、是否使用一次性注射器或采血针进行采血3、是否使用一次性输液器进行输液4、是否无复用一次性无菌注射器情况5、是否无只换针头不换注射器情况6、查看一次性无菌注射器是否在有效期7、注射用药剂溶酶是否在有效期8、一次性使用无菌注射器或输液器是否无破损9、是否没有使用疑似污染的药品10、本应单剂量使用的药品是否没有分次使用或多人次使用11、必须使用多剂量用药时，是否一人一针一次使用12、皮肤消毒后是否待完全干后才进行注射13、皮肤消毒后，操作者是否没有用未消毒的手再次接触穿刺部位利器锐器伤防护方面1、是否无双手回套针帽情况2、是否无用
47、手移去注射器针头情况3、是否无对注射器及针头手工毁形情况4、是否无徒手折断玻璃安珀情况5、是否及时将锐器丢弃在锐器盒6、是否无锐器丢弃在锐器盒外情况7、是否会正确使用锐器盒备注：总分 100 分，一项未执行扣 5 分，95 分为合格扣分扣分原因十三、赤山中心卫生院手卫生规监督检查表十三、赤山中心卫生院手卫生规监督检查表受检科室：检查日期：年月日查核项目洗5接触患者周围环境后；手现场观摩六步洗手法步骤：1掌心相对，手指并拢，相互摩擦；2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；4弯曲手指关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；6将
48、五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7认真揉搓双手至少 15 秒。卫生手消现场提问卫生手消毒概念：用速干手消毒剂揉搓双手，减少手部暂居菌的过程；方法：取适量的速干手消毒剂于掌心；步骤：按六部洗手方法；5555555555提问查核容手卫生的概念：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称洗手与卫生手消毒应遵循的原则：1当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时应用肥皂（皂液）和流动水洗手；2手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干快速手消毒剂消毒双手代替洗手。洗手指征（两前三后）：1接触患者前；2进行清洁/无菌操作前；3接触患者后；4体液暴露之后；分值5555555得分毒注意事项现场检查注意事项：揉
49、搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。洗手时间 40-60 秒，速干手消毒时间不少于 20-30 秒双手指甲长度不超过指尖手部无饰物；不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。5442督察人员：被查人员：实得分：说明：70 为不合格 70-80 为合格 80-90 分为良好90 分为优秀十四、医院十四、医院 20192019 年医院感染质量考核零容忍项目年医院感染质量考核零容忍项目一、一次性无菌物品复用二、紫外线灯累计使用超过 1000 小时未更换三、院感染病例未上报造成严重后果四、传染病处理不当造成院传播注明：科室发生零容忍项目，每项每次扣科室院感指标20 分，楼下检验科纳入总院
50、质控，绩效考核纳入总院。潘芳负责胃镜口腔室，手术室，供应室质控，绩效考核单独核算。附录：消毒灭菌效果附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值及环境卫生学监测项目、频率、正常值表表 1 1消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测监测容监测方法监测时间每锅卫生学标准不得检出任何微生物70w/cm2（新灯管90w/cm）2工艺监测化学监测压力蒸汽灭菌（检验科）灯管辐射强度累计时间使用中紫外线空气消毒机每半年化学指示卡监测每日表表 2 2消毒灭菌剂监测消毒灭菌剂监测监测容使用其它消毒剂（含氯中消消毒剂）毒剂皮肤黏膜消毒剂使用中灭菌剂，多酶清洗剂，润滑剂消毒后的镜监测方法化学监测监测时间每日监测浓度