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1、目录 一、医院病区医院感染质量考核标准 二、手术室医院感染质量考核标准 三、供应室医院感染质量考核标准 四、产房人流室医院感染质量考核标准 五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准 六、理疗医院感染质量考核标准 七、检验科医院感染质量考核标准 八、医疗废物质量考核标准 九、洗手操作考核表 十、外科洗手操作考核表 十一、手卫生依从性调查表 十二、手卫生规范监督检查表 十三、安全注射观察表 十四、2019 年院感零容忍项目 附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值 一、医院病区医院感染质量考核标准 检查科室：检查者：检查时间：一级项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 8 按要
2、求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录 院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4 人）清洁消毒灭菌管理 36 无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期 严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用 消毒剂的浓度、配制方法正确。标识清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求 碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内
3、使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为 7 天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。给氧用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶内的水为灭菌蒸馏水，每日更换。吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过 2/3 瓶，用后 500mg/L 含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一人一用一换。雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计
4、时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录 治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角 医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，最好采用小包装。治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。压脉带 无菌包归类，规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁，按灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清洁，无破损，日期标注清晰在有效期内，无菌液、无菌容器中
5、物品打开后应注明时间，使用时间不得超过 24 小时，湿 打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5分。包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。复用器械用后及时清洗晾干保存 各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在医疗垃圾桶。医疗废物管理 6 医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（
6、针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒 容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。职业防护 6 正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内 科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确 手卫生 10 严格执行手卫生规范，掌握洗手指针，执行手卫生 手卫生正确性90%，手卫生依从性65%各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂物品齐全合格 环境及患者安置管理 7 病室每天至少通风换气2 次（条件允许时），每次30 分钟。地面、物表清洁干燥病人被服清洁无污迹，每周更换一次，污染后及时更换
7、检查管理区域无积灰，无明显污渍，无异味 传染病、特殊感染等特殊患者安置合理 病床每日湿式清扫，一床一套。一人一换。禁止在病房、走廊清点更换下来物品，每周大扫除一次。病人出院应对床单元进行终末消毒处理 院感病例管理 5 要求发现院感病例 24 小时内上报，病原学检查率40%，漏报扣 2 分，迟报扣 1 分 及时发现院感暴发疑似病例并上报 传染病管理 5 发现传染病病例按要求及时上报（甲类 2h，乙、丙类 24h），报卡信息，传染病登记本，门诊日志等记录完整，信息准确，无漏项，缺项现象。重点人群的管理 15 留置导尿患者落实 CRUTI 预防核心措施 留置静脉患者落实 CRBSI 预防核心措施 外
8、科手术患者落实 SSI 预防核心措施，围手术期用药使用规范，外来器械记录清楚 其他 2 总分 100 二、手术室医院感染质量考核标准 检查科室：检查者：检查时间：一级项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 8 各种记录本按要求完成及时，记录真实有效 熟悉掌握院感相关知识（抽查）病人的安置、工作人员要求及手术室环境 10 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确，简洁明亮。按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出通道。进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。手术室物品无尘，无污迹，
9、无破损 合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过 10 人，含患者、医生、护士、麻醉师、实习、参观人员等 清洁消毒灭菌管理 41 无破损、潮湿、存放规范、无过期、无复用 持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装禁止消毒液浸泡。使用后无菌包六项（物品名称，灭菌日期，失效日期，打包者姓名或编号，灭菌器编号，灭菌批次号）指示胶带粘贴于手术护理记录单上。灭菌物品有相关记录，可追溯，无菌间物品放置有序，分类清晰，保持整齐，湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染 传染病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求，感染病人用过的医疗器材和物品，应按特殊感染污染可复用器械流程处理，术后手术间应严格终末消毒 各类
10、仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，及时维修，有维修记录。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求 麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定，麻醉药品目录清楚，有标识，开启后超过 24 小时不得使用。每周进行大扫除清洁工具专区专用，禁止二次浸泡 推车用后清洁消毒，被褥保持清洁，无血迹、污渍。吸氧面罩、管道、湿化瓶一人一用，使用后按本院常用物品消毒规范执行。医疗垃圾管理 6 医院废物分类清楚，手术废弃的医疗品种及人体组织按医疗废物处理，记录完整 容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，
11、存放于指定地点。并与接收人员签字。打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5分。职业防护 6 正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内 科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确 科室能根据手术变化，调整防护措施，急诊手术有传染病，化验结果前做好防控措施 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术。考核医师、护士外科洗手法。手卫生正确率 100%，依从性 100%环境卫生学
12、监测 6 环境卫生学监测结果合格率90%，监测频次合格（院感办检查为准）知晓环境卫生学采样操作规程 对环境卫生学不合格样本及时分析原因 其他监测 2 及时发现院感暴发疑似病例并上报 其他 3 总分 100 三、供应室医院感染质量考核标准 检查科室：检查者：检查时间：一级项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 8 各种记录本按要求完成及时，记录真实有效 熟悉掌握院感相关知识（抽查）设备设施的管理 25 去污区、检查包装之间应设实际屏障。去污区与检查包装之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。清洗消毒设备及设施应符合国家相关规
13、定:应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，配有洗眼装置。检查、包装设备：应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、及带光源放大镜、压力气枪等 防护用品：根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。使用的清洗剂、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关标准和规定 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后清洗消毒，分区存放。有消毒记录 灭菌后物品应标识清楚，内容齐全，按有效期顺序排列，在有效期内使用，严禁不合格的无菌物品出科。存放环境、条件符合要求
14、，包布干净无破损。清洗 质量的 管理 42 日常监测（科室人员掌握）:每次在检查包装时进行，应目测和（或）借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。(查现场)定期抽查（查记录）:每月应至少随机抽查 3 个-5 个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。灭菌器械包应小于 7 公斤，敷料包布不超过 5kg，应使用医用润滑剂进行保养，棉布包装材料一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损，高度危险性物品内放化学指示物 手工清洗应按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行，管腔器械应用清洗刷清洗内腔后压力水枪冲洗，用干燥设备进行干燥，
15、超声清洗时间不应超过 10 分钟 特殊感染物品按特定处理流程处理 清洗后的器械，器具和物品应进行消毒处理，湿热消毒温度，时间符合要求 打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5分。无菌物品发放应记录日期，名称、数量、物品领用科室及灭菌日期 与县中医院灭菌器械交接有原始记录，记录清楚准确，可追溯 外来器械管理按相关文件执行，植入物应在生物监测合格后方可发放，紧急情况灭菌植入物时，使用含第 5 类化学指示物的生物 PCD 进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报
16、使用部门 灭菌标识的要求如下：灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期；或含有上述内容的信息标识。医疗垃圾管理 6 医院废物分类清楚，记录完整 容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。职业防护 6 正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内 科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。手卫生正确率 100%，依从性 100%其他 3 总分 100 四、产房人流室医院感染质量考核标准 检查科室：检查
17、者：检查时间：一级项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 人员 环境 管理 8 所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。进入分娩区更衣、换鞋 采用湿式清洁，用后擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。整洁干净 凡患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理 清洁消毒灭菌管理 41 无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期 空气消毒器（紫外线）清洁消毒记录规范 消毒液现用现配，持续使用有监测记录，使用中的消毒液浓度符合规定标准 每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。对传染病或疑似传
18、染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。新生儿辐射台箱内用床单一用一消毒，有污染随时更换。冰箱的清洁消毒符合要求。温湿度监测合格，不得有私人物品。产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，应双消毒。母婴一方有感染性疾病时，应予隔离，产妇在传染病急性期应暂停哺乳。助产器械及物品必须一用一灭菌。使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外六项标识清楚，公用护理用具按规范进行消毒处理（体温计、袖带、听诊器等）各类仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，
19、及时维修，有维修记录。.新生儿出生使用的吸痰管，应一次性使用，吸痰用生理盐水一婴一甁。磅秤上铺有消毒巾，每个新生儿一用一换 科内自行消毒物品处理得当，合理保存，配备相关清洗用物（刷、酶、桶、池等）分娩室管理 20 吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。婴儿洗澡水为流动水，沐浴用具一婴一用一消毒.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）持物筒、持物钳灭菌干燥保存，4 小时更换，禁止消毒液浸泡 助产用的器械必须与处理脐带的器械分开使用，严禁用侧切剪刀断脐，缝合侧切口前应更换新的无菌手套。母婴出院后，其床单位、婴儿床等应行终末消毒 医疗垃圾管理情
20、况 6 医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒 容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字 打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5分。五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准 产房有胎盘记录本，记录详细，产妇放弃的胎盘按医疗废物处置。胎盘记录，临床产妇，及医疗废物记录保持一致。死胎死婴按规范处置 污物
21、间或垃圾暂存点干净整洁，无卫生死角 职业防护 10 正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内 科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确 科室能根据手术变化，调整防护措施，急诊手术有传染病，化验结果前做好防控措施 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格 查看操作时的手卫生执行情况：分娩前、连台分娩。考核医师、助产士外科洗手法。手卫生正确率 100%，依从性大于 100%熟悉掌握手卫生相关知识 其他 5 总分 100 检查科室：检查者：检查时间：一级项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 8 各种院感资料记录齐全，每季度
22、进行生物监测，对监测不合格样本及时分析原因 熟悉掌握院感相关知识（抽查）人员及环境管理 10 室内清洁，每个治疗结束后对工作台面、诊椅、诊室进行清洁，无杂物，无食品及私人物品，每周大扫除 执行无菌操作规程，戴外科口罩、帽子、必要时护目镜或面屏，医用手套，手套一人一换，更换时洗手或手消毒 清洁消毒灭菌管理 46 无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期 紫外线消毒记录正确，消毒液现用现配，持续使用有监测记录使用中的消毒液浓度符合规定标准。接触破损的粘膜、血液、穿破口腔软组织或骨组织的器械：手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周挂治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器必须灭菌，灭菌保存 接触
23、皮肤或可能暴露在体液、唾液飞沫中的器械、可能被手污染的器械：口镜、探针、牙科镊子等必须消毒，清洁保存 打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5分。内镜消毒选用五槽法：流动水清洗（两头见毛刷 3 次）-酶灌洗（每清洗一条换一次）-水洗-消毒(10 分钟）-水洗-干燥 凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌,建议使用一次性。结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于 45 分钟 每日诊疗工作结束，用 75%的乙醇对消毒后的内镜各管道表面进行干燥，储存
24、于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位，储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。无菌物品开启包装后有效期 24 小时，标明开启时间 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟，刷洗干净，干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为 500mg/L的含氯消毒剂擦拭 每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，每日工作结束后对仪器进行终末清洁消毒 内镜操作及其他无菌操作规范，工作环境清洁，无生活用
25、品、食品，清洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干 内镜每季度进行生物监测 医疗垃圾管理情况 10 医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒，一次性活检钳等用后毁形处理。容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字 医疗废物管理本,正确记录，科室定期检查 职业防护 10 正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内 科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好
26、，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况 考核医师、护士洗手法。手卫生正确率 90%，依从性大于 65%熟悉掌握手卫生相关知识 其他 6 总分 100 六、理疗科医院感染质量考核标准 一级检查项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 10 按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录 院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查 2-4 人）手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看手卫生执行情况，考核六步洗手法。手卫生正确率 90%，依从性大于 65%职
27、业防护 6 正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内 科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确 清 洁 消 毒 灭 菌 管 理 41 治疗室、处置室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角 病房每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录 保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。进行
28、拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。感染病例及传染病管理 18 要求发现院感病例 24 小时内上报，病原学检查率40%，漏报扣 2 分 及时发现院感暴发疑似病例并上报 发现传染病病例按要求及时上报（甲类 2h，乙、丙类 24h），报卡信息，传染病登记本，门诊日志等记录完整，信息准确，无漏项，缺项现象。医疗废物管理 10 医疗废
29、物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样 2 容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。其他 5 总分 100 打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣 5 分。七、检验科医院感染质量考核 检查科室：检查者：检查时间：一级检查项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 10 按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调
30、查记录，每季度有质控讨论记录 院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查 2-4 人）工作环境 8 工作区环境清洁，空气流通，工作区无杂物、无食品及私人物品，禁止饮食、吸烟，拖布分室标记，悬挂保存 每日工作前后用 500mg/l 含氯消毒剂擦拭工作台、物表、地面。有污物时及时擦拭处理，精密仪器表面用 75%酒精擦拭。医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 消毒管理 40 无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。消毒液现用现配，持续使用有监测记录，使用中的消毒液浓度符合规定标准，紫外线消毒有记录正确 打分规则：依据各科室打分标准进行
31、打分，每二级检查项目一项不符合要求扣 2 分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品及检验试剂过期每项扣 5 分。微量采血应一人一针一管一片。静脉采血必须一人一针一管一带一巾，使用无菌棉签消毒及按压止血 压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测并记录，对每一个灭菌包进行化学监测。冰箱禁止存放其他用品，每周消毒一次 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用 2000mg/L 含氯消毒剂浸泡。含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果。各垃圾桶加盖、定期清洁消毒 医疗垃圾 管理情况 12 医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器
32、盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒。容器 3/4 满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字 医疗废物登记本,正确记录，科室定期检查 废弃的病原体培养基、菌种、毒液保存液，就地消毒灭菌 职业防护 12 正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内 科室发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况 考核医技人员洗手法。手卫生正确率 90%，依从性大于 65%传染病管理 6 阳性记录本记录及时，准确
33、，并当面或电话反馈主管医生，HIV 初筛每月 1 号统计上月数据报院感科。其他 2 总分 100 八、医疗废物检查综合表 检查科室：检查者：检查时间：检查主要内容 考核与评价方法 存在问题 资料管理 后勤科有专人负责收集医疗废物管，有工作流程、质量指标、职业防护、应急预案 有医疗废物分类收集、分布情况示意图及文字说明 医疗废物相关记录齐全规范 包装、转运、所有包装、容器为黄色、有警示标志和警示语；配备专用冷藏设备 九、洗手操作考核表 科室：考核者：考核日期：项目 总分 操作要点 考核要点 评分等级 A B C 操作 前准 备 5 按医院要求着装 仪表端庄，服装整洁 5 3 0 15 洗手前取下
34、首饰，修剪指甲 指甲不能超过指尖，未戴首饰，无假指甲，无指甲油 15 10 0 使用流动水洗手 使双手充分淋湿 5 3 0 取适量皂液 均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。5 3 0 掌心对掌心揉搓 操作规范，揉搓有力。5 3 0 暂存、设备管理 包装物品符合要求，暂存点无私人物品、无杂物，暂存点无私人物品、无杂物 暂存点上锁，无洞、无缝，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施，有“禁止吸烟、饮食”标志 暂存点有手卫生设施 医疗废物暂存间和转运车每日清洁消毒，暂存间每日开窗通风换气。医疗废物交接单一式三份，保存 3 年 不合格垃圾拒收，并有记录 临床科室医疗废物 24 小时出科，医疗废物暂存点 48 小
35、时出院 医疗 废 物管理 医疗废物分类正确，传染病人和疑似传染病人的医疗、生活垃圾双层包装，按医疗垃圾处理 病原体培养基、标本和菌种等经高压灭菌后按感染废物处理 医疗废物包装袋无破损、渗漏，封口严密，有中文标签注明部门、日期、类别 病理性废物收集流程正确（胎盘等）人员管理 保洁人员、暂存点工作人员、后勤管理人员每年参加培训1 次 暂存点人员每年体检一次 配备合格、齐全的防护用品；工作人员穿戴正确，防护用品完好 应急预案，职业暴露 发生职业暴露 24 小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确 发生遗撒处理正确 手卫生 正确洗手，知晓六部洗手法。操作 过程 洗手 50 手指交叉、掌心对手背
36、揉搓 操作规范，揉搓有力。双手交换。5 3 0 手指交叉、掌心对掌心揉搓 操作规范，揉搓有力。双手交换。5 3 0 弯曲手指使关节旋转在掌心揉搓 操作规范，揉搓有力。双手交换 5 3 0 拇指掌中揉搓 操作规范，揉搓有力。双手交换。5 3 0 指尖在掌心旋转揉搓 操作规范，揉搓有力。双手交换。5 3 0 认真揉搓双手 至少 15 秒 10 5 0 干手 使用纸巾干手，用纸巾关闭水龙头 10 5 0 提问 30 洗手相关知识 20 15 0 合计 100 备注：85 分为不及格，85 为及格，90-95 为良好，95 以上为优秀 外科手消毒操作考核 项目 总分 操作要点 考核要点 分值 操作前
37、5 按医院要求着装 仪表端庄，服装整洁 5 5 洗手前取下首饰；并修剪指甲；指甲不能超过指尖，未戴首饰，无假指甲，无指甲油 5 洗手 使用流动水洗手，取适量洗手液按七步洗手法进行洗手，并流动水冲洗 双手充分淋湿，揉搓双手每一部位，流动水冲洗彻底 10 科室：考核者：考核日期：年 月 日 备注：85 分为不及格，85 为及格，90-95 为良好，95 以上为优秀 十一、手卫生依从性调查表 病区（科室）：调查类型：开始/结束时间（分钟）：观察者：调查日期：人员类型 人员类型 人员类型 人员类型 人员类型 数量 数量 数量 数量 数量 时机 指征 手卫生行为 时机 指征 手卫生行为 时机 指征 手卫
38、生行为 时机 指征 手卫生行为 时机 指征 手卫生行为 1 患者前 手消 1 患者前 手消 1 患者前 手消 1 患者前 手消 1 患者前 手消 操作前 洗手 操作前 洗手 操作前 洗手 操作前 洗手 操作前 洗手 暴露后 无 暴露后 无 暴露后 无 暴露后 无 暴露后 无 操作 过程 40分 取适量洗手液搓揉并用无菌刷刷洗双手、前臂和上臂下 1/3 按六部洗手法揉搓双手，手腕和手臂环形揉搓，注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处 10 流动手冲洗双手、前臂和上臂 1/3 冲洗彻底，保持双手位于胸前使水由手部流向肘部，刷手服保持干燥 10 使用无菌巾擦干双手、前臂和上臂 1/3 无菌巾折叠方法
39、正确，分面使用，不重复使用，擦拭彻底 10 手消毒 20 取适量免洗手消毒液涂抹双手、前臂和上臂 1/3，认真揉搓直至消毒剂干燥 手消毒剂取用适量，揉搓部位齐全 15 取适量免洗手消毒液涂抹双手至手腕，认真揉搓直至消毒剂干燥 按六步洗手法涂抹 15 要求 5 外科手消毒时间不少于 3 分钟 5 5 手消毒后保持双手位于胸前并高于肘部 5 提问 20 外科手消毒相关知识问答 根据考题分值计算 20 合计 100 患者后 戴手套 患者后 戴手套 患者后 戴手套 患者后 戴手套 患者后 戴手套 环境后 正确 环境后 正确 环境后 正确 环境后 正确 环境后 正确 错误 错误 错误 错误 错误 2 患
40、者前 手消 2 患者前 手消 2 患者前 手消 2 患者前 手消 2 患者前 手消 操作前 洗手 操作前 洗手 操作前 洗手 操作前 洗手 操作前 洗手 暴露后 无 暴露后 无 暴露后 无 暴露后 无 暴露后 无 患者后 戴手套 患者后 戴手套 患者后 戴手套 患者后 戴手套 患者后 戴手套 环境后 正确 环境后 正确 环境后 正确 环境后 正确 环境后 正确 错误 错误 错误 错误 错误 3 患者前 手消 3 患者前 手消 3 患者前 手消 3 患者前 手消 3 患者前 手消 操作前 洗手 操作前 洗手 操作前 洗手 操作前 洗手 操作前 洗手 暴露后 无 暴露后 无 暴露后 无 暴露后 无
41、 暴露后 无 患者后 戴手套 患者后 戴手套 患者后 戴手套 患者后 戴手套 患者后 戴手套 环境后 正确 环境后 正确 环境后 正确 环境后 正确 环境后 正确 错误 错误 错误 错误 错误 备注：手卫生依从性70%正确性90%为合格 速干手消毒剂使用量指标：普通科室：8ml/床.日 重点科室：20ml/床.日，平均消耗?（ml）/每床日=请领总量（ml)总床位日数 检查 人次，其中医生 人次，护士 人次，其他人员 人次。手卫生依从率为%，洗手方式正确率为%，速干手消毒剂（ml/月）平均 /床/日 洗手液和水（ml/月）平均 /床/日 手卫生依从性调查表填表说明 1.定义：（1）时机：至少有
42、一项指征发生的洗手时刻，一个时机可以对应一个或多个指征。（2）指征：需要进行洗手的原因，多个指征可以同时出现。手卫生指征包括：两前三后 直接接触患者前 清洁或无菌操作前 直接接触患者后 接触患者血液、体液、分泌物后 接触患者周围环境后（3）数量：是指本次调查观察此类人员的人数。2.填写方法（1）指征选择：在时机对应的指征选项中选择对应指征，在每个选中的指征前面的“”中画“”，即“”。（2）手卫生行为选择：在“手消”、“洗手”、“无”三项中选择一项，在前面的“”中画“”，即“”；当观察对象未进行手卫生但是更换手套时，在选择“无”的同时在“戴手套”前面的“”中画“”，即“”；当观察对象选择“手消”
43、或“洗手液和水”的方法进行手卫生时，应接着判断其正确性，正确时画“”，即“”；错误时画“”即“”3.注意事项（1）选择指征中“患者后”和“环境后”不同时选择，即如果既接触了患者又接触了患者环境，仅钩选“接触患者后”。（2）直接接触患者后，需观察至操作人员彻底离开该患者诊疗单元，才记录“接触患者后”，如果接触患者后进行了手卫生，又继续直接接触患者，那该次手卫生是无效的，无需记录。（3）对于同一个患者，直接接触患者后，再进行无菌操作前需进行手卫生；接触患者血液、体液后再进行其他操作前也需进行手卫生。（4）判断手卫生正确与否需要考虑：揉搓方法、揉搓时间、干手方法三个方面，三者之中有一项错误，则判断为
44、错误。揉搓方法：六步揉搓法。揉搓时间：至少 15S。干手方法：首选干手纸巾。4.常见情景举例 例 1：一名护士为 2 名患者依次静脉穿刺，在接触第 1 个患者前、两患者之间和接触第 2 个患者后均正确使用速干手消毒剂进行卫生手消毒，方法正确，填写结果如图 1 情景举例。例 2：一名护士为患者更换尿袋，更换前未洗手，仅佩戴了清洁手套，操作后未洗手更换了清洁手套后为下一位患者护理尿管。填写结果如图 2 情景举例。十二、安全注射观察表 科室：日期：年 月 日 操作者：医生 护士 检验员 操作项目：注射 输液 抽血 无菌技术操作方面 扣分 扣分原因 1、是否使用一次性无菌注射器进行注射操作 2、是否使
45、用一次性注射器或采血针进行采血 3、是否使用一次性输液器进行输液 4、是否无复用一次性无菌注射器情况 5、是否无只换针头不换注射器情况 6、查看一次性无菌注射器是否在有效期内 7、注射用药剂溶酶是否在有效期内 8、一次性使用无菌注射器或输液器是否无破损 9、是否没有使用疑似污染的药品 10、本应单剂量使用的药品是否没有分次使用或多人次使用 11、必须使用多剂量用药时，是否一人一针一次使用 12、皮肤消毒后是否待完全干后才进行注射 13、皮肤消毒后，操作者是否没有用未消毒的手再次接触穿刺部位 利器锐器伤防护方面 1、是否无双手回套针帽情况 2、是否无用手移去注射器针头情况 3、是否无对注射器及针
46、头手工毁形情况 4、是否无徒手折断玻璃安珀情况 5、是否及时将锐器丢弃在锐器盒内 6、是否无锐器丢弃在锐器盒外情况 7、是否会正确使用锐器盒 备注：总分 100 分，一项未执行扣 5 分，95 分为合格 十三、手卫生规范监督检查表 受检科室：检查日期：年 月 日 说明：70 为不合格 70-80 为合格 80-90 分为良好 90 分为优秀 查核项目 查核内容 分值 得分 洗 手 提问 手卫生的概念：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称 5 洗手与卫生手消毒应遵循的原则：1当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时应用肥皂（皂液）和流动水洗手；5 2手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干快速手消毒剂消
47、毒双手代替洗手。5 洗手指征（两前三后）：1接触患者前；5 2进行清洁/无菌操作前；5 3接触患者后；5 4体液暴露之后；5 5接触患者周围环境后；5 现场观摩六步洗手法 步骤：1掌心相对，手指并拢，相互摩擦；5 2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；5 3掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；5 4弯曲手指关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5 5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5 6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5 7认真揉搓双手至少 15 秒。5 卫生手消毒 现场提问 卫生手消毒概念：用速干手消毒剂揉搓双手，减少手部暂居菌的过程；5 方法：取适量的速干手消毒剂于掌心
48、；步骤：按六部洗手方法；5 注意事项：揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。洗手时间 40-60秒，速干手消毒时间不少于20-30秒 5 注意事项 现场 检 查 双手指甲长度不超过指尖 4 手部无饰物；4 不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。2 督察人员：被查人员：实得分：十四、医院 2019 年医院感染质量考核零容忍项目 一、一次性无菌物品复用 二、紫外线灯累计使用超过 1000 小时未更换 三、院内感染病例未上报造成严重后果 四、传染病处理不当造成院内传播 注明：科室发生零容忍项目，每项每次扣科室院感指标 20 分，楼下检验科纳入总院质控，绩效考核纳入总院。潘芳负责胃镜
49、口腔室，手术室，供应室质控，绩效考核单独核算。附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值 表 1 消毒灭菌效果监测 监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准 压力蒸汽灭菌（检验科）工艺监测 化学监测 每锅 不得检出任何微生物 使用中紫外线 空气消毒机 灯管辐射强度 累计时间 每半年化学指示卡监测 每日 70w/cm2 （新灯管90w/cm2）表 2 消毒灭菌剂监测 监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准 使用 中消 毒剂 其它消毒剂（含氯消毒剂）化学监测 每日监测浓度 细菌含量100cfu/ml（含氯制剂）皮肤黏膜消毒剂 碘伏（小瓶装）7 天 酒精 7 天 使用中灭菌剂，多酶清洗剂
50、，润滑剂 按产品说明书使用 戊二醛每周更换，每天监测浓度 不得检出任何微生物（戊二醛）消毒后的内镜 生物监测 每季度 细菌数20cfu/件 不得检出致病微生物 表 3 医护人员手卫生监测 监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准 医务人员手 生物监测 外科手每季度 卫生手不定期抽查 外科手细菌数5cfu/cm2 卫生手细菌数10cfu/cm2 表 4 医院重点科室环境监测标准 监测科室 监 测方法 监测时间 卫生学标准 空气 物表 手术部（室）产房 胃镜室 生物 监测 每季度 细菌菌落总数 4cfu/(15min 直径 9cm 平皿)细 菌 菌 落 数 5cfu/cm2 重点科室（母婴同室、治