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1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 XX 省介入手术室医院感染管理质量评价标准(2019 年)评审项目 分值 内容要求 操作方法 一、介入手术室建筑布局与标识 10 分 现场检查或提问相关人员 依据：医院手术部（室）管理规范（试行）、XX 省医院手术部（室）评价标准（试行）5 分 5 分 介入手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。介入手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行
2、。一处不符合要求扣1分，扣完为止。一人次回答不正确扣 0.5 分，一处执行不符合要求扣 0.5 分，扣完为止。二、建立医院感染管理组织结构、制度和标准操作流程，培训并实施 20 分 查阅资料、现场检查或提问相关人员 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 评审项目 分值 内容要求 操作方法 依据：医院感染管理办法 病区医院感染管理规范 3 分 5 分 3 分 5 分 4 分 有本科室的医院感染管理小组，并在院感预防控制中履行职责。有医院感染管理规章制度及标准操作规程。修订及时，符合最新法律法规的要求，并予以落实。每月有科室培训并考核。每
3、月进行医院感染质量控制，对发现的问题有改进措施及效果，符合 PDCA 管理流程，体现质量持续改进。相关人员知晓感染管理规章制度及标准操作规程。组织结构不符合要求扣 1 分，一人次履职不到位扣 2 分，扣完为止。制度或相关资料不能满足管理需求扣2 分；一项制度或标准操作规程未及时修订扣 1 分，落实不到位扣 1分。培训一项不符合要求扣 1 分，扣完为止。一处不符合要求扣1分，扣完为止。一人回答不全扣 1 分，扣完为止。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质
4、的文档！4 评审项目 分值 内容要求 操作方法 5 分 5 分 术器械由供应中心集中管理，器械的预处理、消毒灭菌符合要求；有单独器械预处理处；消毒液符合标准，使用浓度及方法正确，在有效期内使用，注明开封日期并签名。认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。掌握职业暴露后的处理流程。一处不符合要求扣1分，扣完为止。一人次不知晓扣 1 分，扣完为止。四、传染病（含感染性疾病）管理 15 分 查阅资料、现场检查 依据：外科手术部位感染预防7 分 手术安排：手术通知单上应标明患者传染病（HBV、HCV、一处不符
5、合要求扣1分，扣完为止。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！5 评审项目 分值 内容要求 操作方法 与控制技术指南（试行）5 分 3 分 HIV、梅毒、朊病毒、气性坏疽、结核等）及多重耐药等信息，先安排非感染手术再安排感染手术，术后房间进行终末消毒。医务人员根据手术通知单上患者的感染情况落实消毒隔离及防护制度。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，在未治愈前不应该参加手术。一处不符合要求扣1分，扣完为止。一人次不符合要求扣 0.5 分，扣完为止。五、医务人员手卫生管理 15 分 查阅资料、现场检查 依据：医务人员手卫生规范 5 分
6、 7 分 介入手术室洗（刷）手处设施齐全。医务人员术前应进行外科手消毒，连台手术应重新进行外科手卫生设施完善并符合要求，一处不符合要求扣 1 分，扣完为止。一处符合要求扣 0.5 分，扣完为止。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！6 评审项目 分值 内容要求 操作方法 3 分 手消毒后再进行手术。手术中医务人员遵循手卫生原则。医务人员熟练掌握手卫生相关知识。一人次回答不正确 0.5 分，扣完为止。六、医疗废物管理 10 分 查阅资料、现场检查 依据：医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录 2 分 2 分 2 分 4 分 制度健全，落实到位。医疗废物分类、处置、交接登记规范。暂时贮存点设置、清洗、消毒等符合要求。使用后的一次性高值耗材按医疗废物规范处理。缺一项制度扣 1 分，扣完为止。一处不符合要求扣1分，扣完为止。一处不符合要求扣1分，扣完为止。一件不符合要求扣1分，扣完为止。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！7 评审项目 分值 内容要求 操作方法