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1、评估项目门急诊入院评估人时限要求评估内容整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步诊断，符合入院条件，初步诊疗方案；病情危重程度评估记录文件门急诊病历；抢救登记本首诊医师前评估入院冃 G病房医师入院后初步评估病房护士入院 2小时内入院 2小时内初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食要求、护理等级、注意事项患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群（不限于）症状及体征的变化、各项检 查入院记录、首次病程记录住院患者评估表病房医师住院过程中的再评估住院过程中结果的判断与分析、患者对治疗的反 应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安 排、医患沟通内容、患者
2、满意度等。心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉病程记录病房护士住院过程中留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估诊断、转科转院原因、时机、转运方向、护理记录转科、转院病房医师前评估转出记录、出院转科、转院前转运方法、转运风险及注意事项、转科转院前的医患沟通较大手术前后的患者、禁食禁水三天及记录、会诊记 录、谈话记录营养评估病房医师住院过程中以上的患者、严重器质性疾病的患者、低体重婴幼儿病程记录手术准备是否充分、手术前检查是否齐 全、手术前患者病房医师评估时手术前 24 小检查结果是否回报、是否有手术指 征、手术前小结、手术术计划与术前诊断、术者资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术风
3、险评估表切口清洁程度、ASA 分级、手术持续时 间、术后防范并发症措施手术前麻醉评估麻醉医师术中生命体征评估巡回护士手术全过程麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、麻醉护理记录患者心理状态出院前患者病房医师评估或出院当天出院前一天诊断、在院检查的阳性发现、出院前情 况、是否符合出院标准、出院医嘱、随 访复诊计划跌倒压疮病区护士病区护士患者入院时患者入院时发生时预防跌倒评估表各项内容压疮危险因素评估表各项内容时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱发生时时间、临床表现、生命体征、输血成分、护理记录、病程输血量发生时时间、临床表现、生命体征。检验化验结果麻醉医师手术前 24 小诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能时手术全过程发生的风险、麻醉前医患沟通麻醉过程中生命体征、用药、用药效果麻醉前访视记录、麻醉同意书麻醉记录单单出院记录护理文书护理文书护理记录药物不良反门急诊护士、应病区护士输血不良反病区护士、病应院内感染区医师病区医师记录病程记录