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1、下肢深静脉血栓护理查房（十二月份）下肢深静脉血栓护理查房（十二月份）查房时间：地点：责任护士：参加人员：责任护士回报病史：3 床 王修兰 女 40 岁入院时间：2011.12.7 10:30AM入院诊断入院诊断：中医：眩晕（痰湿中阻证）西医：1，脑供血不足；2，左下肢深静脉血栓（完全闭塞型）。简要病史简要病史：患者脑供血不足病史 1 年余，一直反复有头晕头昏不适，但病状较轻，未给予特殊处理。近 1 周来，患者头晕头昏症状有所加重，伴有左下肢轻度浮肿。遂来我院求治。门诊拟“供血不足，左下肢深静脉血栓”收住我院。身体评估身体评估：T：36.5 P:64 次/分 R:21 次/分 BP:110/70
2、mmHg神清，精神一般，步入病房。望：面色萎黄，睑结膜苍白，左下肢轻度浮肿，左足背有 2cm2cm 大小的陈旧性创面，舌紫暗，苔薄白。闻：无特殊气味。问：左下肢疼痛,有间歇性跛行，饮食及睡眠尚可，二便正常。切：脉细涩。心理社会评估心理社会评估：患者对此病认知度不够，无经济后顾之忧，积极配合治疗。实验室检查：实验室检查：1，血常规示：血红蛋白：87.0g/L血小板：441109/L.2，左下肢血管彩超示;左下肢深静脉血栓（完全闭塞型）。主要治疗主要治疗：患者入院后遵医嘱给予级护理，普食，活血化瘀抗凝等对症治疗。12.21 复查左下肢深静脉彩超示：1，左下肢胫后静脉血栓；2，自髂外静脉至腘静脉内未
3、见明显血栓。根据病人的病情及生理，心理变化提出以下护理问题及措施：根据病人的病情及生理，心理变化提出以下护理问题及措施：P1P1 焦虑：与担心疾病预后不良和环境改变有关。I1 热情接待病人，介绍病区环境及床位医生和责任护士。I2 多于病人交流了解病人心理状况，积极开导病人，鼓励病人保持乐观积极的心态。I3 保持病室环境安静舒适，空气流畅。I4 解释各种检查和治疗的必要性。P2P2 知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。I1 向病人及家属宣教有关保健知识及疾病相关知识，使其树立战胜疾病的信心。I2 鼓励病人进行有效的沟通。I3 安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给与反馈。P3P3 营养失调低于机
4、体需要量：与贫血有关。I1 解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性。I2 鼓励病人清淡易消化饮食，多食用些含铁丰富的食品。I3 定期检测病人营养状况。P4P4 有感染的危险：与带入性创面有关。I1 保持局部皮肤清洁，干燥，床单位清洁干燥。I2 避免搔抓，穿宽松舒适棉鞋。P5P5 睡眠形态紊乱：与担心疾疗预后以及左下肢疼痛、浮肿有关。I1 抬高患肢，保持环境安静，避免不良刺激。I2 给予心理护理。I3 有计划安排护理活动。P6P6 疼痛 I1 抬高患肢，尽可能地满足病人对舒适的需要。I2 通过参加有趣的活动看报、听音乐、与家人交谈等方法分散注意力。I3 遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗。护理评价护理评价：患者神情、精神可；面色较前好转。基本掌握与本病相关的知识。住院期间无感染、无创伤发生。疼痛明显改善，带入性创口已结痂，愈合好。与 12 月 27 日出院。