糖尿病治疗课程学习.pptx

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1、会计学1第一页，共144页。主要主要(zhyo)内容内容uu中医(zhngy)对糖尿病的认识及治疗uu 诊断与分型uu 口服抗糖尿病药治疗uu 胰岛素治疗uu 糖尿病酮症酸中毒第1页/共144页第二页，共144页。中医中医(zhngy)对糖尿病对糖尿病的认识的认识第2页/共144页第三页，共144页。临床以多饮、多食、多尿、消瘦为主要特征，常易并发多种急、慢性合并症。糖尿病属中医“消渴病”范畴。我国对糖尿病的认识最早，成书于公元前5-4世纪的黄帝内经中，素问称之为消，有“消渴”、“肺消”、“膈消”、“消中”等病名，并对糖尿病的病因、病机、治法以及(yj)饮食宜忌等均有详细论述。概述(i sh)

2、第3页/共144页第四页，共144页。一.糖尿病的病因遗传因素(yn s)外因总之总之总之总之(z(z ngzh)ngzh)，其发病原因有时是单一的因素，其发病原因有时是单一的因素，其发病原因有时是单一的因素，其发病原因有时是单一的因素，有时是数种因素的综合。有时是数种因素的综合。有时是数种因素的综合。有时是数种因素的综合。n n饮食失节n n劳倦(lo jun)内伤n n情志失调第4页/共144页第五页，共144页。1.先天禀赋不足、脏气虚弱 先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，与本病的发生有一定的关系。因五脏主藏精，精为人生之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，若五脏虚弱，则精气不足，气血虚

3、弱，肾亦无精而藏，复因调摄失宜(shy)，终至精亏液竭而发为消渴。第5页/共144页第六页，共144页。2.饮食不节，积热伤津 长期过食肥甘醇酒厚味，炙煿之品，损伤脾胃，脾胃运化失司，积滞胃中酿成内热，因此，消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养发为消渴。这与现代医学认为高能量饮食导致肥胖、体内代谢失调、内分泌紊乱、胰岛素分泌减少(jinsho)、靶细胞受体减少(jinsho)、胰岛素利用率降低，而发生糖尿病的观点是一致的。第6页/共144页第七页，共144页。3.情志失调，郁火伤阴 长期过度的精神刺激(cj)，如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，火热炽盛，不仅上灼胃津，下耗肾液，而且肝之疏泄太过，

4、肾之闭藏失司，则火炎于上，津液泄于下，三多之症随之而起，发为消渴。另外，心气郁结，郁而化火，心火亢盛，致心脾精血暗耗，肾阴亏损，水火不济，亦可发为消渴。第7页/共144页第八页，共144页。4.房劳过度，肾精亏损房室(fnsh)过度，导致肾精亏损，精伤津枯，又可引起阴虚阳亢，热盛则津液被灼而耗伤，因此阴虚燥热互为因果，形成恶性循环，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。或因肾气不足，固摄无权，小便频数，津液大量下渗膀胱，而流失体外；肾阴亏损日久损及肾阳，肾阳亏虚，温煦无力，不能化气行水、蒸腾上布，故口干咽燥，发为消渴。第8页/共144页第九页，共144页。综上所述“先天禀赋不足(bz)”、“五脏皆柔

5、弱”这与现代医学的免疫功能低下以及遗传基因的存在是相互关联的，这是发病的基础。第9页/共144页第十页，共144页。饮食不节、情志失调，以及房劳过度等诸因素为糖尿病的诱发因素。饮食不节而伤脾胃，情志失调而伤肝，房劳过度而伤肾。临床实践证明，要治愈消渴病，务必慎饮食，戒愤怒，远房帏。一定要做到饮食清淡，莫食膏梁厚味及辛烈刺激之物；情绪稳定，不为外界环境所干扰；清心寡欲，精神内守，惜气存精。若不减滋味(zwi)，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。患者不可不慎。第10页/共144页第十一页，共144页。二.糖尿病的临床表现现代医学称糖尿病的典型症状为“三多一少”。即“多饮、多食、多尿、消瘦”。但糖尿病

6、的类型不同临床表现也不同，如有一大部分2型糖尿病患者就没有明显的“三多一少症状”，但疲倦乏力却是绝大多数人所具备(jbi)，糖尿病可出现虚乏无力，而且是贯穿于糖尿病始终，且随病情的发展而加重。第11页/共144页第十二页，共144页。三.糖尿病的病机1.阴虚为本，燥热为标阴虚与燥热两者往往互为因果，燥热甚者则阴愈虚，阴愈虚者则燥热益甚。其病变部位主要在肺、脾、肾，影响(yngxing)到人体上、中、下三焦，始终围绕着人体水液的代谢、精血盈亏及其输布为机转。肺、脾、肾三脏中，虽可有所偏重，但往往又互相影响(yngxing)。第12页/共144页第十三页，共144页。2.气虚为本，血瘀为标糖尿病以

7、高血糖为主要标志。血糖系饮食所化之精微，饮食的消化和吸收，其功能主要在脾。脾气健旺则饮食归于正化，健运正常，不生疾病；脾虚失运，则血中之糖不能输布于脏腑，蓄积增高，蓄积过多的血糖从小(cngxio)便漏泄，致尿甜、尿糖阳性。脾与肾是先后天关系，一脏有病势必影响他脏，使二脏俱病，加重病情。第13页/共144页第十四页，共144页。3.气阴两伤、阴阳俱虚本证迁延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳俱虚，甚则表现(bioxin)肾阳式微之候。第14页/共144页第十五页，共144页。四.糖尿病治疗(zhlio)的研究近10年来国内医家在临床实践中，对糖尿病治疗(zhlio)的研究可概括为以下几方面。第

8、15页/共144页第十六页，共144页。1.重肾论治重肾论治者仍以阴虚为本，燥热为标的立论进行辨证(binzhng)施治，取得了很好疗效。但不少医者从临床实践中结合现代医学的研究，提出本病的重点在于肾阴阳两虚。第16页/共144页第十七页，共144页。2.从脾胃论治从脾胃论治者，是依据中医学有关胰为脾之副脏的认识以及现代医学关于胰腺为消化腺的生理解剖理论，均提示对本病重点(zhngdin)从脾胃揭示其病机，从而根据脾胃为后天之本，肾为先天之本，先天生后天，后天养先天等理论进行论治，临床已有医者从脾胃论治，取得较好疗效。第17页/共144页第十八页，共144页。3.从肝论治消渴病虽与肺、脾、肾关

9、系密切，但与肝亦有不可分割的联系。肝主疏泄，调畅气机，推动血液和津液(jny)的正常运行，并调节脏腑的气机升降，以协助完成对水谷精微的消化吸收和糟粕的排出，不致于在体内蓄积而导致病理改变。第18页/共144页第十九页，共144页。4.从气血论治补气扶正法为治疗糖尿病的总纲。糖尿病与遗传因素(yns)关系密切，遗传因素(yns)则显示先天不足(元气虚)；糖尿病患者多有疲倦乏力，乏力者，气虚也。糖尿病病久邪恋，往往导致气血双虚，气虚者血行无力，驱邪无能。第19页/共144页第二十页，共144页。五、糖尿病辨证分型治疗1.胃热阴虚型症状：烦渴多饮，多食而瘦，口干舌燥，大便秘结，舌红苔黄燥，脉滑数有力

10、。治则：清热和胃，养阴生津。用药：花粉，麦冬、玄参、玉竹，生地、生石膏，川黄连，石斛、葛根、丹皮(dnp)、知母。若大便干燥加大黄、黄芩；口渴烦饮加北沙参，枇杷叶；心热烦躁者加石莲子。第20页/共144页第二十一页，共144页。2.气阴两虚型症状：口渴多饮，五心烦热，小便频数，尿如脂膏，气短乏力，舌红少苔，脉弦细数。治则：益气养阴，健脾补肾。用药：花粉、生地、山萸肉、黄芪、淮山药，麦冬、天冬，知母，泽泻(zxi)、丹皮、茯苓、鸡内金、萆薢、蛤蚧，黄柏。若口渴加生石膏；五心烦热加地骨皮、玄参。第21页/共144页第二十二页，共144页。3.肾阴亏损型 症状：烦渴多饮，多食消瘦，小便频数，尿浑如膏

11、，腰膝疲软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细。治则：滋阴补肾。用药(yn yo)；熟地，人参、杞果、山萸肉、天门冬、花粉、生黄芪。第22页/共144页第二十三页，共144页。六、糖尿病的常见并发症糖尿病是一种病因较为复杂的由多种原因引起的慢性病，从中医脏腑辨证来说，各个脏腑均能波及，其病因以阴虚为本，燥热为标，互为因果(hwiyngu)，相互影响。由于阴虚燥热，耗伤津液，煎熬营血，势必引起血液粘滞，营血运行不畅。另外糖尿病患者喜食肥甘厚味及辛辣刺激食物，容易阻滞气机，亦可导致气滞血瘀。第23页/共144页第二十四页，共144页。病程较久可由气阴两虚转为阴阳俱虚，津液进一步耗伤，正气(zhngq)更加

12、虚弱，导致推动无力，血行迟滞，血脉更加瘀阻，血液粘稠度更高。由于血粘度升高，微循环障碍，组织进一步缺血缺氧，日久便产生各个脏器功能失调，导致多种并发症的产生。第24页/共144页第二十五页，共144页。临床常见的并发症有:胸痹胸痛、中风、坏疽、肢体麻木疼痛、痈疽、疮疖、肝阳上亢、水肿、眼底病变、肺痿、脾虚泄泻(xi xi)、便秘等。第25页/共144页第二十六页，共144页。糖尿病并发症多为本虚标实之证，本着急者治其标，缓者治其本，或标本兼治的原则，必须将糖尿病加以控制，使血糖下降(xijing)至理想水平。第26页/共144页第二十七页，共144页。西医西医(xy)对糖尿病对糖尿病的认识的认

13、识第27页/共144页第二十八页，共144页。概述(i sh)定义：糖尿病是一组代谢疾病，其特征是慢性的高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白代谢的紊乱，这种紊乱源与胰岛素分泌，胰岛素作用或两者同时存在(cnzi)的缺陷，糖尿病对人的长期损害主要是造成各种器官的功能障碍。第28页/共144页第二十九页，共144页。糖尿病的发病人数糖尿病的发病人数糖尿病的发病人数糖尿病的发病人数(rn sh)(rn sh)正快速增长，目前全正快速增长，目前全正快速增长，目前全正快速增长，目前全球有糖尿病患者超过球有糖尿病患者超过球有糖尿病患者超过球有糖尿病患者超过1.51.5亿，而且正以每年新发亿，而且正以每年新发亿

14、，而且正以每年新发亿，而且正以每年新发700700万患者的速度猛增，如按照目前的速度增长的话，万患者的速度猛增，如按照目前的速度增长的话，万患者的速度猛增，如按照目前的速度增长的话，万患者的速度猛增，如按照目前的速度增长的话，估计到估计到估计到估计到20252025年全球将有年全球将有年全球将有年全球将有3.803.80亿人患糖尿病，全球糖亿人患糖尿病，全球糖亿人患糖尿病，全球糖亿人患糖尿病，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。糖尿病的流行糖尿病的流

15、行(lixng)第29页/共144页第三十页，共144页。糖尿病的流行糖尿病的流行(lixng)n n1979198019791980年糖尿病的患病率年糖尿病的患病率年糖尿病的患病率年糖尿病的患病率1%1%n n1994199519941995年成人患病率年成人患病率年成人患病率年成人患病率2.5%2.5%，IGTIGT者者者者2.5%2.5%n n1995199619951996年成人患病率年成人患病率年成人患病率年成人患病率3.21%3.21%。n n2 2型糖尿病的发病型糖尿病的发病型糖尿病的发病型糖尿病的发病(f bng)(f bng)趋势：低龄化，儿童发病趋势：低龄化，儿童发病趋势：

16、低龄化，儿童发病趋势：低龄化，儿童发病(f bng)(f bng)率也逐渐升高。率也逐渐升高。率也逐渐升高。率也逐渐升高。第30页/共144页第三十一页，共144页。糖尿病诊断糖尿病诊断(zhndun)(zhndun)新标准新标准1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服口服(kuf)(kuf)葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（

17、OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致第31页/共144页第三十二页，共144页。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)新标准的解释新标准的解释新标准的解释新标准的解释uu 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值小时血糖值uu 空腹指至少空腹指至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入uu 任意时间指一日内任何时间，无论任意时间指

18、一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物上次进餐时间及食物(shw)(shw)摄入量摄入量uu OGTT OGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负荷克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服量，溶于水内口服(如用如用1 1分子结晶分子结晶水葡萄糖，则为水葡萄糖，则为82.582.5克克)第32页/共144页第三十三页，共144页。口服口服(kuf)OGTT(kuf)OGTT试验试验uu 早餐空腹取血早餐空腹取血(空腹空腹8-148-14小时小时(xiosh)(xiosh)后）后），取血后于，取血后于5 5分钟内服完溶于分钟内服完溶于250-300ml250-300ml水水内的无水葡萄糖内的无水葡萄糖

19、7575克（如用克（如用1 1分子结晶水葡分子结晶水葡萄糖，则为萄糖，则为82.582.5克）克）uu 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床剧烈运动，无需卧床uu 从口服第一口糖水时计时，于服糖后从口服第一口糖水时计时，于服糖后1 1小时小时(xiosh)(xiosh)、2 2小时小时(xiosh)(xiosh)取血（用于诊取血（用于诊断可仅取空腹及断可仅取空腹及2 2小时小时(xiosh)(xiosh)血）血）第33页/共144页第三十四页，共144页。口服口服(kuf)OGTT(kuf)OGTT试验试验uu试验前试验前3 3日每日碳水化

20、合物摄入量不少于日每日碳水化合物摄入量不少于150150克克uu试验前停用影响试验前停用影响(yngxing)OGTT(yngxing)OGTT的药物的药物如避孕药、利尿剂、如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸苯妥因纳、烟酸3-73-7天，服用糖皮质激素天，服用糖皮质激素者不作者不作OGTTOGTT第34页/共144页第三十五页，共144页。糖尿病诊断糖尿病诊断(zhndun)注意点注意点uu 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复

21、测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确随防中复查明确(mngqu)(mngqu)uu 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查激过后复查第35页/共144页第三十六页，共144页。实验室检查实验室检查(jinch)糖代谢异常严重糖代谢异常严重(ynzhng)(ynzhng)程度或控制程度的检查程度或控制程度的检查 尿糖测定尿糖测定采用葡萄糖氧化酶法，特异性好，测尿葡萄糖。采用葡萄糖氧化酶法，特异性好

22、，测尿葡萄糖。肾糖阈（大约肾糖阈（大约10mmol/L10mmol/L）概念。）概念。肾脏病变时肾糖阈升高肾脏病变时肾糖阈升高妊娠时肾糖阈值降低，可出现肾性糖尿。妊娠时肾糖阈值降低，可出现肾性糖尿。第36页/共144页第三十七页，共144页。2.2.糖化血红蛋白糖化血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)（GHbA1GHbA1）和糖化血浆白）和糖化血浆白蛋白蛋白GHbA1GHbA1是葡萄糖与血红蛋白是葡萄糖与血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)的氨基发生非的氨基发生非酶糖化的产物酶糖化的产物正常值：正常值：36%36%反映近反映近812812周总的血糖水平周

23、总的血糖水平糖化血浆白蛋白是同样也是与葡萄糖发生非酶糖化反应而糖化血浆白蛋白是同样也是与葡萄糖发生非酶糖化反应而形成果糖胺（形成果糖胺（fructosamine FAfructosamine FA）正常值：正常值：1.72.8%1.72.8%反应患者近反应患者近2323周总的血糖水平周总的血糖水平第37页/共144页第三十八页，共144页。胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能(gngnng)(gngnng)检查检查检查检查 胰岛素释放胰岛素释放(shfng)(shfng)试验试验 正常人空腹基础血浆胰岛素约为正常人空腹基础血浆胰岛素约为35145pmol/L35145pmol/L

24、（520mU/L520mU/L）口服口服75g75g无水葡萄糖（或无水葡萄糖（或100g100g标准面粉制作的馒头）后，血浆标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在胰岛素在30603060分钟上升至高峰，峰值为分钟上升至高峰，峰值为510510倍，倍，3434小小时恢复到基础水平。时恢复到基础水平。本试验反映基础胰岛素和葡萄糖介导的胰岛素释放本试验反映基础胰岛素和葡萄糖介导的胰岛素释放(shfng)(shfng)功功能。能。胰岛素的测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。胰岛素的测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。第38页/共144页第三十九页，共144页。糖尿病分型糖尿病分型uu 临床阶

25、段临床阶段uu正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段uu高血糖阶段高血糖阶段uu糖调节受损糖调节受损uu糖尿病糖尿病uu 病因分型病因分型uu1 1型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型uu2 2型糖尿病型糖尿病uu其他其他(qt)(qt)特殊类型糖尿病：八个亚型特殊类型糖尿病：八个亚型uu妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第39页/共144页第四十页，共144页。uu 起病急（幼年多见）或缓（成人多见）uu 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以 达充分代谢控制或维持生命uu 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性(yngxng)uu 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺

26、炎等1型糖尿病：自身(zshn)免疫中介性（1A型）第40页/共144页第四十一页，共144页。u 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年u 起病时 HbA1c水平无明显增高u 针对胰岛细胞抗体阴性(ynxng)u 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退1型糖尿病特发性（1B型）第41页/共144页第四十二页，共144页。2 2型糖尿病型糖尿病uu 最多见：占糖尿病者中的最多见：占糖尿病者中的90%90%左右左右uu 中、老年起病：近来青年人亦开始多见中、老年起病：近来青年人亦开始多见uu 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压uu 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查多数起

27、病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现中发现(fxin)(fxin)uu 发病初大多数不需用胰岛素治疗发病初大多数不需用胰岛素治疗第42页/共144页第四十三页，共144页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)糖尿病（糖尿病（GDMGDM）uu 妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)中初次发现的糖尿病（妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠(rnshn)(rnshn)前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)）uu 75g OGTT 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGRDM/IGR）uu 产后产后6 6周

28、需复查周需复查OGTT,OGTT,重新确定诊断重新确定诊断uu正常正常uuIFGIFG或或IGTIGTuu糖尿病糖尿病重新分型重新分型第43页/共144页第四十四页，共144页。2型糖尿病的发生(fshng)胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病细胞功能障碍Adapted from Saltiel&Olefsky Diabetes 1996;45:1661第44页/共144页第四十五页，共144页。2 2 型糖尿病降糖治疗型糖尿病降糖治疗(zhlio)(zhlio)单药治疗可控制(kngzh)FPG120mg/dL,HbA1C140mg/

29、dL,HbA1C8%开始(kish)OHA联合治疗或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗第45页/共144页第四十六页，共144页。口服口服(kuf)(kuf)降糖药分类降糖药分类qq促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂qq磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物:格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪 格列格列格列格列齐特齐特齐特齐特qq非磺脲类药物非磺脲类药物非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈 那格列那格列那格列那格列奈奈奈奈qq双胍类药物双胍类药物双

30、胍类药物双胍类药物:二甲二甲二甲二甲(r ji)(r ji)(r ji)(r ji)双呱双呱双呱双呱qq胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:罗格列酮罗格列酮罗格列酮罗格列酮 吡格列吡格列吡格列吡格列酮酮酮酮 qq葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖第46页/共144页第四十七页，共144页。口服口服(kuf)(kuf)降糖药适降糖药适应症应症qq用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病qq饮食控制饮食控制(kngzh)(kngzh)及运动治及运动治疗，血糖控制疗，血糖控制(kngzh)(kngzh)不满不满意者意者qq1

31、 1型糖尿病型糖尿病qq与胰岛素配合治疗与胰岛素配合治疗第47页/共144页第四十八页，共144页。磺酰脲类分类q第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)q第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)q第三代 格列美脲(glimepiride)磺脲类药物分类(fnli)第48页/共144页第四十九页，共144页。磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 控释片 格列喹酮 达峰时间 3-43-4 1-2 6-12 2

32、-3 半 衰 期 6-12 6-12 2-4 2-4 3 维持时间 16-24 10-20 8-12 8-12 清除途径 50%尿 50%粪便 60-70%尿 20%粪便 90%尿 10%粪便 90%尿 10%粪便 5%尿 95%粪便 代谢物 代谢物有降糖作用 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 第49页/共144页第五十页，共144页。第三代磺酰脲类药物第三代磺酰脲类药物 （格列（格列美脲）美脲）n n所结合的所结合的所结合的所结合的SUSUSUSU受体部位是受体部位是受体部位是受体部位是65KD65KD65KD65KD亚单位（不是亚单位（不是亚单位（不是亚单位（

33、不是140KD140KD140KD140KD亚单位），亚单位），亚单位），亚单位），结合快、解离快结合快、解离快结合快、解离快结合快、解离快n n降糖作用显著、有效药物剂量低降糖作用显著、有效药物剂量低降糖作用显著、有效药物剂量低降糖作用显著、有效药物剂量低n n刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭（在相同细胞功能衰竭（在相同细胞功能衰竭（在相同细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）控制血糖条件下）控制血糖条件下）控制血糖条件下）n n低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低

34、n n对对对对ATP-ATP-ATP-ATP-敏感的钾通道的组织选择性好敏感的钾通道的组织选择性好敏感的钾通道的组织选择性好敏感的钾通道的组织选择性好n n增加体重不明显增加体重不明显增加体重不明显增加体重不明显n n胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的织的织的织的GLUT4GLUT4GLUT4GLUT4的活性（数量的活性（数量的活性（数量的活性（数量(shling)(shling)(shling)(shling)）n n每日服

35、药一次，依从性好每日服药一次，依从性好每日服药一次，依从性好每日服药一次，依从性好第50页/共144页第五十一页，共144页。磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用n n 磺脲类主要副作用为低血磺脲类主要副作用为低血糖糖-低血糖发生往往不象低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害永久性神经损害(snhi)(snhi)n n可能的心血管不良反应可能的心血管不良反应-有有争论争论n n UGDP UGDP认为磺脲类药物能关认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上闭心肌细胞膜上ATPATP敏感的敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血

36、时钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应的正常扩张反应第51页/共144页第五十二页，共144页。双胍类药物双胍类药物qq种类种类qq苯乙双胍苯乙双胍qq二甲双胍二甲双胍qq作用机理尚未完全阐明作用机理尚未完全阐明(chnmng)(chnmng)，包括，包括qq减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出qq促进外周葡萄糖利用，尤其是促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉肌肉qq降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化qq增加小肠葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换第52页/共144页第五十三页，共144页。双胍类药物作用(zuyng)机制胰岛素分泌减少减少肝糖(n tn)输出增加肌肉葡萄糖摄取第53页/

37、共144页第五十四页，共144页。双胍类（二甲双胍）药物双胍类（二甲双胍）药物(yow)(yow)优优点点n n降糖作用明显，存在剂量降糖作用明显，存在剂量降糖作用明显，存在剂量降糖作用明显，存在剂量效应关系效应关系效应关系效应关系n n 最小有效剂量最小有效剂量最小有效剂量最小有效剂量 0.5g 0.5g 0.5g 0.5g，最佳剂量，最佳剂量，最佳剂量，最佳剂量 2.0g 2.0g 2.0g 2.0g，最大，最大，最大，最大剂量剂量剂量剂量 2.5g 2.5g 2.5g 2.5gn n治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸

38、性酸中毒治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒n n应用应用应用应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)范围广泛，可用于范围广泛，可用于范围广泛，可用于范围广泛，可用于IGTIGTIGTIGT干预，肥胖、干预，肥胖、干预，肥胖、干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选胰岛素明显高者为首选胰岛素明显高者为首选胰岛素明显高者为首选n n不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护 细胞细胞细胞细胞n n具有调脂、抗凝作用具有调脂、抗凝作用具有调脂、抗凝作用具有调脂、抗凝作

39、用第54页/共144页第五十五页，共144页。双胍类药物副作用双胍类药物副作用n n常见常见(chn jin)(chn jin)有消化道反有消化道反应应n n恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻n n乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n n多发于老年人，肾功能不多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意全的患者尤要注意n n 服用苯乙双胍的患者相对多服用苯乙双胍的患者相对多见见第55页/共144页第五十六页，共144页。胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂第56页/共144页第五十七页，共144页。格列酮类的作用格列酮类的作用(zuyng)(zuyng)机制机制(1)(1)高选择性激活高选择性激活高选择性激活高

40、选择性激活PPAR(PPAR(PPAR(PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体)PPAR PPAR PPAR PPAR 为一组核转录因子，包括为一组核转录因子，包括为一组核转录因子，包括为一组核转录因子，包括PPAR-PPAR-PPAR-PPAR-、PPAR-PPAR-PPAR-PPAR-、PPARPPARPPARPPAR。其中其中其中其中PPAR-PPAR-PPAR-PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现

41、。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢它是脂肪细胞分化、脂代谢它是脂肪细胞分化、脂代谢它是脂肪细胞分化、脂代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)稳定和胰岛素作用的重稳定和胰岛素作用的重稳定和胰岛素作用的重稳定和胰岛素作用的重要调控子。要调控子。要调控子。要调控子。New oral therapies for type2 DM,Sunder Mudaliar et al,Annu.Rev.Med.2001第57页/共144页第五十八页，共144页。TZD的常用(chn yn)剂量 药物常用(chn yn)剂量 罗格列酮4-8 mg(1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天）R

42、osiglitazone package insert处方(chfng)时应与磺脲类药物或胰岛素合用第58页/共144页第五十九页，共144页。噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类烷二酮类药物的副作用药物的副作用n n头痛、乏力、腹泻n n与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。n n部分患者的体重增加。n n可加重水肿n n可引起贫血(pnxu)和红细胞减少第59页/共144页第六十页，共144页。n-葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷糖苷酶抑制剂酶抑制剂第60页/共144页第六十一页，共144页。-葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶糖苷酶抑制剂的作用机理抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀

43、粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖-伏格列波糖-第61页/共144页第六十二页，共144页。抑制糖的分解延缓(ynhun)糖的吸收X竞争性抑制糖苷酶X减慢葡萄糖吸收入血X使餐后血糖峰值降低(jingd)X干预IGT第62页/共144页第六十三页，共144页。-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂v肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强v可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用(shyng)v作用不会随用药时间推移而降低v无严重的不良反应：对肝、肾无影响2 2型糖尿病实用目标和治疗型糖尿病实用目标和治疗(zhlio)(zhlio)（第（第3 3版）版）亚太地区亚太地区2 2型糖尿病政策

44、组型糖尿病政策组20022002年年5 5月月第63页/共144页第六十四页，共144页。口服药物的联合口服药物的联合(linh)(linh)应用应用 联合治疗理论基础联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年单一药物治疗疗效逐年(zhnin)(zhnin)减退，长期效果差减退，长期效果差 联合治疗的目的联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的改善糖代谢，长期良好的血糖控制血糖控制 保护保护 细胞功能，延缓细胞功能，延缓其衰退其衰退 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生延缓、减少并发症的发生和死亡和死亡第64页/共144页第六十五页，共144页。单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理

45、(j l)的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素2型糖尿病联合疗法(lio f)的原则第65页/共144页第六十六页，共144页。口服药物的联合口服药物的联合(linh)应用应用 胰岛素促分泌胰岛素促分泌(fnm)剂剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类噻唑(sizu)烷二酮类第66页/共144页第六十七页，共144页。胰岛素胰岛素第67页/共144页第六十八页，共144页。各种胰岛素制剂各种胰岛素制剂各种胰岛素制剂各种胰岛素制剂(zhj)(zhj)的特点的特点的特点的特点作用类别(libi)制剂皮下注

46、射作用(zuyng)时间开始高峰持续短效普通胰岛素（RI）0.52-468中效低精蛋白胰岛素（NPH）1-36-1218-26慢胰岛素锌悬液长效精蛋白锌胰岛素（PZI）3-8142428-36注：受胰岛素剂量、吸收、降解等多种因素的影响，个体差异大，仅供参考第68页/共144页第六十九页，共144页。胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)(fnm)和代谢和代谢基础分泌：基础分泌：基础分泌：基础分泌：24 24 24 24 单位单位单位单位/天天天天餐后分泌：餐后分泌：餐后分泌：餐后分泌：2424242426 26 26 26 单位单位单位单位/天天天天低血糖时低血糖时低血糖时低血糖时(血糖血糖血糖血糖

47、30mg/dl):30mg/dl):30mg/dl):30mg/dl):停止停止停止停止(tngzh)(tngzh)(tngzh)(tngzh)分泌分泌分泌分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-32-32-3倍倍倍倍,静脉的静脉的静脉的静脉的3-43-43-43-4倍倍倍倍半衰期半衰期半衰期半衰期:内源胰岛素内源胰岛素内源胰岛素内源胰岛素5

48、 5 5 5分钟分钟分钟分钟,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20202020分钟分钟分钟分钟C C C C肽肽肽肽:5%:5%:5%:5%在肝脏代谢在肝脏代谢在肝脏代谢在肝脏代谢;C C C C肽半寿期肽半寿期肽半寿期肽半寿期:11.1:11.1:11.1:11.1 分钟分钟分钟分钟;C C C C肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的5 5 5 5倍倍倍倍第69页/共144页第七十页，共144页。胰岛素抵抗和胰岛素分泌胰岛素抵抗和胰岛素分泌(fnm)(fnm)缺陷：缺陷：2 2型糖尿病发病机理型糖尿病

49、发病机理 胰岛素 敏感性 胰岛素 分泌(fnm)大血管(xugun)病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型 糖尿病 糖耐量低减 出现胰岛 素抵抗 正常糖代谢 Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制第22章，131156页，1997）第70页/共144页第七十一页，共144页。胰岛素使用(shyng)适应证1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺(yxin)切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺(yxin)炎等等第71页/

50、共144页第七十二页，共144页。2型糖尿病何时型糖尿病何时(h sh)要用胰岛要用胰岛素素?1 1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。）有急性并发症如：酮症酸中毒等。）有急性并发症如：酮症酸中毒等。）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2 2）有严重）有严重）有严重）有严重(ynzhng)(ynzhng)慢性并发症。慢性并发症。慢性并发症。慢性并发症。3 3）创伤、大手术。）创伤、大手术。）创伤、大手术。）创伤、大手术。4 4）肝、肾功能不全。）肝、肾功能不全。）肝、肾功能不全。）肝、肾功能不全。5 5）妊娠期及哺乳期；）妊娠期及哺乳期；）妊娠期及哺乳期；）妊娠期及哺乳期；6 6）口服磺脲类降糖药继发