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1、会计学1糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)第一页，共36页。什么什么(shn me)是糖尿病肾病？是糖尿病肾病？1糖尿病肾糖尿病肾病是糖尿病病是糖尿病的微血管并的微血管并发症之一发症之一2病变涉及病变涉及肾脏小血管肾脏小血管和肾小球，和肾小球，造成白蛋白造成白蛋白尿尿3如不加以控制，如不加以控制，可由微量蛋白尿发可由微量蛋白尿发展为大量蛋白尿，展为大量蛋白尿，并出现肾功能进行并出现肾功能进行性减退性减退(jintu)，最终发生肾功能，最终发生肾功能衰竭衰竭第2页/共36页第二页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的患病率的患病率n n糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病
2、患者主要的死亡、致残原因(yunyn)之一n n糖尿病肾病在亚太地区的发病率较高34.7%20072007年版中国年版中国(zhn u)2(zhn u)2型糖尿病防治指南中的数据型糖尿病防治指南中的数据显示显示20012001年中国年中国(zhn u)2(zhn u)2型糖尿病患者糖尿病肾病发病型糖尿病患者糖尿病肾病发病率为率为34.7%34.7%第3页/共36页第三页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的症状的症状早期早期(zoq)症状症状晚期晚期(wnq)症状症状水肿往往出现水肿往往出现于脸部、踝部、于脸部、踝部、腹部以及胸部腹部以及胸部口臭口臭厌食厌食恶心呕吐恶心呕吐出血倾向
3、出血倾向下肢颤动下肢颤动失眠失眠乏力乏力注意力不集中注意力不集中第4页/共36页第四页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的危害一的危害一肾衰肾衰n n糖尿病肾病是糖尿病患者发生肾糖尿病肾病是糖尿病患者发生肾功能衰竭的主要病因功能衰竭的主要病因n n糖尿病患者发生肾功能衰竭的几糖尿病患者发生肾功能衰竭的几率比非糖尿病患者高率比非糖尿病患者高1717倍倍n n19971997年美国年美国(mi(mi u)u)糖尿病肾病糖尿病肾病终末期患者的费用超过终末期患者的费用超过156156亿美元亿美元,糖尿病肾病透析费用约为糖尿病肾病透析费用约为5100051000美美元，比非糖尿病高元，比非
4、糖尿病高1200012000美元美元第5页/共36页第五页，共36页。n n7070年代年代(nindi)(nindi)全球全球慢性肾衰的病因排名：慢性肾衰的病因排名：n n1.1.慢性肾炎慢性肾炎n n2.2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎n n3.3.糖尿病肾病糖尿病肾病n n4.4.其它其它 9090年代全球慢性肾衰的年代全球慢性肾衰的病因排名：病因排名：1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病(shn(shn bn)(40%)bn)(40%)2.2.高血压肾病高血压肾病(shn(shn bn)(33%)bn)(33%)3.3.缺血性肾病缺血性肾病(shn(shn bn)(20%)bn)(20%)4.
5、4.慢性肾炎慢性肾炎(约约10%)10%)5.5.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 6.6.其它：如囊性肾病其它：如囊性肾病(shn bn)(shn bn)糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的危害一的危害一肾衰肾衰第6页/共36页第六页，共36页。n n在需要透析治疗的尿毒症患者中n n糖尿病肾病：50%n n高血压：27%n n肾小球肾炎：13%n n其它原因(yunyn)：10%n n我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者 糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的危害一的危害一肾衰肾衰第7页/共36页第七页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn(shn bn)的危害二
6、的危害二的危害二的危害二心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病n n蛋白尿的出现标志着血管内皮受损，是心血管疾病发生(fshng)和死亡的预测指标微量白蛋白尿微量白蛋白尿吸烟吸烟舒张压舒张压冠心病死冠心病死亡风险亡风险胆固醇胆固醇10.026.522.323.201086420Eastman RC,Keen H.Lancet 1997;350(Suppl 1):2932微量白蛋白尿是预测心血管疾病最主要(zhyo)的危险因素第8页/共36页第八页，共36页。蛋白尿正常蛋白尿正常(UAE 30 mg/天天)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天天)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(U
7、AE 300 mg/天天)所有患者所有患者Tarnow L et al.Diabetes Care 1994;17:1247-1251.高血压定义为：高血压定义为：血压血压 140/90 mm Hg；UAE：尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率高血压患病率高血压患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549 蛋白尿越重，高血压发生(fshng)比例越高糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的危害二的危害二心心血管疾病血管疾病第9页/共36页第九页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的诊断的诊断尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 范围范围 24 24小时尿小时尿 定
8、时尿定时尿 随机任意时间尿随机任意时间尿 (过夜或早上过夜或早上4h)4h)正常正常 30mg/24 h 20ug/min 30ug/mg 30mg/24 h 20ug/min 300 mg/24 h 200 ug/min 300ug/mg 300 mg/24 h 200 ug/min 300ug/mg肌酐肌酐_注意注意:除外发热、尿路感染、运动、短期高血压的影响除外发热、尿路感染、运动、短期高血压的影响(y(y ngxingxi ng)ng)。3 3个月内测个月内测3 3次，如有次，如有2 2次阳性，才能确诊。次阳性，才能确诊。第10页/共36页第十页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn
9、 bn)进展五部进展五部曲曲-(一一)1期：肾小球超滤期或功能(gngnng)亢进期 特点：肾脏体积增大20%肾小球滤过率增加40%尿微量白蛋白阴性，血压正常 肾功能(gngnng)正常 本期常出现在糖尿病病程 02 年第11页/共36页第十一页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)进展五部进展五部曲曲-(二二)2 2期：静息期期：静息期(间断蛋白尿期间断蛋白尿期)特点：肾小球结构特点：肾小球结构(jigu)(jigu)损害损害 运动后尿微量白蛋白排泄率升高运动后尿微量白蛋白排泄率升高 本期常出现在糖尿病病程本期常出现在糖尿病病程5 5年以后年以后第12页/共36页第十二页，共36页
10、。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)进展五部进展五部曲曲-(三三)3期：早期肾病期 特点:肾小球结构进一步损害尿微量白蛋白升高达20-200ug/分或30mg-300mg/24小时尿常规检查(jinch)尿蛋白阴性肾功能正常 本期常出现在糖尿病病程515年后 13期均为可逆转期！第13页/共36页第十三页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)进展五部进展五部曲曲-(四四)4期：临床肾病(shn bn)期特点：尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿 肾小球滤过率下降高血压、浮肿 本期常出现在糖尿病 病程1520年以后第14页/共36页
11、第十四页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)进展五部进展五部曲曲-(五五)5期：肾功能衰竭期特点：30-40%的糖尿病肾病(shn bn)患者会在患肾病(shn bn)后20-30年发展为肾功能衰竭。高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮和肌酐增高尿少无尿透析肾移植第15页/共36页第十五页，共36页。糖尿病肾病的临床糖尿病肾病的临床(ln chun)(ln chun)分期分期由于糖尿病肾病由于糖尿病肾病(shn bn)1、2期诊断较困难，期诊断较困难，临床上通常的分型：临床上通常的分型：早期早期(zoq)肾病肾病微量蛋白尿微量蛋白尿临床肾病临床肾病持续蛋白尿持续蛋白尿终末期肾
12、病终末期肾病肾功能衰竭肾功能衰竭第16页/共36页第十六页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)的三级防治的三级防治1 1、2 2期期3 3期期4 4期期 肾衰肾衰 一级预防一级预防(yfng)(yfng)二级预防二级预防(yfng)(yfng)三三级预防级预防(yfng)(yfng)第17页/共36页第十七页，共36页。糖尿病肾病的危险糖尿病肾病的危险(wixin)因因素素第18页/共36页第十八页，共36页。糖尿病肾病的综合糖尿病肾病的综合(zngh)防治防治n n糖尿病肾病(shn bn)的饮食n n重视血压、血脂的控制n n关键理想的血糖控制第19页/共36页
13、第十九页，共36页。饮食饮食(ynsh)(ynsh)治疗治疗n n限制蛋白质入量：n n肾病者 0.8g/kg体重/日n n肾功能不全者 0.6g/kg体重/日n n选择优质动物蛋白，避免植物蛋白n n为避免营养不良，可考虑(kol)同时服用酮酸-氨基酸制剂n n有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入n n有高血钾症或每日尿量1000 毫升者，应选用含钾量低的食物第20页/共36页第二十页，共36页。重视血压重视血压(xuy)的控制的控制n n血压：n n无肾损害及尿蛋白1克/日时，应控制在125/75mmHg以下n n一旦出现微量白蛋白尿，无论(wln)有无高血压，均应服用血管紧张素转换酶抑
14、制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），以改善肾小球的压力，减少尿蛋白第21页/共36页第二十一页，共36页。重视重视(zhngsh)血脂的控制血脂的控制血脂：总胆固醇总胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L1低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L2高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L3甘油三酯甘油三酯1.5mmol/L4对保护靶器官对保护靶器官(qgun)而言，降低总胆固而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇尤为重要醇及低密度脂蛋白胆固醇尤为重要第22页/共36页第二十二页，共36页。关键关键理想的血糖理想的血糖(xutng)控制控制n n血糖
15、控制不理想，将无法有效预防血糖控制不理想，将无法有效预防(yfng)(yfng)糖尿病肾病糖尿病肾病的发生和发展的发生和发展4.4-8.0mmol/L 非空腹非空腹(kngf)血血糖糖4.4-6.1mmol/L 空腹血糖空腹血糖6.5%HbA1c因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽第23页/共36页第二十三页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)血糖特点血糖特点n n肾功能不全时药物排泄减少(jinsho)，半衰期延长，应警惕低血糖n n肾功能不全时也可能产生胰岛素抵抗，导致血糖升高应密切监测应密切监测(jin c)(jin c)患者血糖变化来调节药患者血糖变化来调
16、节药物剂量物剂量第24页/共36页第二十四页，共36页。美国美国美国美国DCCTDCCT研究发现严格控制血糖研究发现严格控制血糖研究发现严格控制血糖研究发现严格控制血糖(xutng)(xutng)可可可可延缓糖尿病肾病的发生和发展延缓糖尿病肾病的发生和发展延缓糖尿病肾病的发生和发展延缓糖尿病肾病的发生和发展 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 危险性下降危险性下降(xijing)(%)(xijing)(%)40 mg/24 h 39%40 mg/24 h 39%300 mg/24 h 54%300 mg/24 h 54%5 5年内临床肾病年内临床肾病 60%60%强化血糖控制强化血糖控制(kngzh
17、)(kngzh)达标的意达标的意义义第25页/共36页第二十五页，共36页。强化血糖控制达标强化血糖控制达标(d(d bio)bio)的意义的意义 UKPDS研究(ynji)证实第26页/共36页第二十六页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)口服降糖口服降糖药选择受限制药选择受限制n n肾脏(shnzng)受损时，应尽量避免服用口服降糖磺脲类、双磺脲类、双胍类药物主要胍类药物主要经肾脏排泄经肾脏排泄(pixi)，肾，肾功能不全者禁功能不全者禁用（格列喹酮用（格列喹酮除外）除外）格列奈类、噻唑烷格列奈类、噻唑烷二酮类在轻、中度二酮类在轻、中度肾功能不全时仍可肾功能不全时仍可应用应用第
18、27页/共36页第二十七页，共36页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)首选胰岛首选胰岛素控制血糖素控制血糖n n胰岛素治疗适合于糖尿病肾病胰岛素治疗适合于糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)任何阶段任何阶段,列为糖尿病肾病列为糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)控制血糖的首选控制血糖的首选n n胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制血糖的杀手锏血糖的杀手锏国内外诸多临床研究证实国内外诸多临床研究证实(zhngsh)，通过早期积极，通过早期积极严格地控制血糖，能有效地严格地控制血糖，能有效地控制和延缓糖尿病并发症的控制和延缓糖尿病
19、并发症的发生发生第28页/共36页第二十八页，共36页。尽早、全程补充尽早、全程补充(bchng)基础胰岛基础胰岛素素Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:6766863002001000血浆(xujing)葡萄糖浓度(mg/dl)06001200180024000600时间时间(shjin)(shjin)(小小时时)进餐相关血糖进餐相关血糖基础基础高血糖高血糖正常正常餐后血糖餐后血糖 =基础血糖基础血糖 +进餐相关血糖进餐相关血糖控制好基础血糖是控制好餐后血糖，控制好基础血糖是控制好餐后血糖，提高糖化血红蛋白达标率的基础提高糖化血红蛋白达标率的基础!第29页/共36
20、页第二十九页，共36页。2009EASD/ADA共识共识(n sh)强调强调n n基础胰岛素n n 2型糖尿病最有效的1线联合治疗手段n n早期(zoq)达标，尽早启用基础胰岛素治疗第30页/共36页第三十页，共36页。n n胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段n n基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药治疗的首选用药(yn(yn yo)yo)n n理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖2424小时，无明显峰小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖值，避免空腹和餐前低血糖
21、2007年版中国年版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(zhnn)指出：指出：基础基础(jch)(jch)胰岛素胰岛素权威指权威指南推荐南推荐2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南第31页/共36页第三十一页，共36页。第一步第一步生活干生活干预(gny)二甲双胍二甲双胍HbA1c 7第二步第二步基基础(jch)胰胰岛素素磺磺脲类第三步第三步强化胰化胰岛素治素治疗(zhlio)或或启用基启用基础胰胰岛素素20092009年年ADAADA和和EASDEASD共识共识有并发症再打有并发症再打-悔之晚矣！悔之晚矣！遵循指南建议遵循指南建议,尽早启用基础胰岛素尽早启用基础胰岛素HbA1
22、c 73个月血糖未达标3个月血糖未达标第32页/共36页第三十二页，共36页。甘精胰岛素甘精胰岛素理想理想(lxing)的基础胰岛素的基础胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素一天一次，有效作用一天一次，有效作用2424小时小时平稳无峰平稳无峰,低血糖低血糖(xutng)(xutng)发生率小发生率小有效降低空腹血糖有效降低空腹血糖(xutng)(xutng)，促进，促进A1cA1c达标达标时间时间(shjin)（小（小时）时）4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minNPH葡萄糖输注率葡萄糖输注率甘精胰岛素甘精胰岛素第33页/共36页第三十三页，共36页。甘精胰岛素甘精胰岛素“全天候全天候”的胰的胰岛素岛素n n单独使用(shyng)(轻症患者)n n与口服药物配合使用(shyng)n n与短效胰岛素配合使用(shyng)补充补充(bchng)基基础胰岛素础胰岛素加强血糖控制加强血糖控制早餐早餐(zo cn)前注射或晚睡前注射或晚睡前注射效果无差别前注射效果无差别第34页/共36页第三十四页，共36页。第35页/共36页第三十五页，共36页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第36页/共36页第三十六页，共36页。