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1、居民健康档案城乡居民健康档案管理服务规范省指导中心蒋秀文健康档案概念健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据为什么要建居民健康档案居民健康档案要遵循为用而建的宗旨，建立健康档案是实行居民健康管理的第一步，医疗卫生机构的医生应充分利用健康档案，如实记录居民每次接受医疗服务和公共卫生服务情况，使健康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个性化
2、的健康资料。为什么要建居民健康档案根据健康档案中的动态健康信息，可以分析评估居民健康状况，辨识存在的危险因素，及时发现健康问题，制定实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健康，提高居民健康水平和期望寿命。一份规范的健康档案应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。居民健康档案的基本要求一、资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成，这些原始资料应能真实反映居民的健康状况，如实记录居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。不但具有医学效力，还具
3、有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。资料的科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录，做到准确无误、符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类标准，健康问题的描述符合医学规范。居民健康档案的基本要求三、资料的完整性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但各种资料必须齐全，记录的内容必须完整。四、资料的连续性把居民的健康问题分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性，及时更新，体现其动态性。五、资料的可用性一理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里的“死资料”，而是要保管简便、查找方便，能充分体现其使用价值的“活资料”。建立健康档案原
4、则政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作，在使用过程中要注意保护 服务对象的隐私。电子档案要注意保护信息系统数据安全。突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、06岁儿童重性精神病患者等建立健康档案，逐步扩展到全人群。规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。建立居民健康档案应告知事项1、机构已经为您建立健康档案，并纳入管理。2、机构将定期对您进行访视，了解您的健康状况，您有不适请及时告
5、诉管理医生。3、机构将定期对您进行健康体检，了解身体状况。4、您患有xx慢性疾病，需要长期服药，管理医生会对您进行定期指导。居民健康档案的内容个人基本信息包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息；健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；重点人群健康管理记录包括06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录；其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。健康档案建立1、门诊就诊2、入户服务3、疾病筛查4、健康体检确定建档对象流程图居民健康档案管理流程图居民健康档案的编码统一为居民健康档案进行编码
6、，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划第二段为3位数，表示乡镇（街道）及行政区划第三段3位数，表示村（居）委会等。第四段为5位数，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。健康档案表单目录 居民健康档案封面居民健康档案封面 个人基本信息表个人基本信息表 健康体检表健康体检表通用表（疾病早期筛查）（老年人、孕产妇、高血压患者等重点人群以及建档的一般人群）重点人群健康管理记录表 （提高患者依从性）06岁儿童健康管理记
7、录表 孕产妇健康管理记录表 预防接种卡（06岁儿童）高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者随访服务记录表 其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表接诊记录表 会诊记录表会诊记录表居民健康档案封面1、关于现住址与户籍地址关系：无人户分离可以相同，有人户分离则分别填写。2、关于联系电话的动态管理：纸质档案可在联系电话变动时填写新电话号码，并注明变动时间；电子档案则直接删除原有电话，填写新电话号码。3、关于建档日期：应早于体检日期和重点人群管理日期。个人基本信息表1、关于联系人和联系电话：应填写关系密切并了解自己健康状况的亲友电话，养老院建议填写院长
8、或管理人员电话，幼儿园可填写家长或保育员姓名及电话。2、关于既往史：填写上级医院确诊，过去患病已治愈，现在未治愈或反复发作的疾病。建档以后新发疾病（如慢性病）应及时更新既往史内容并注明日期。健康体检表1、关于该表的适用人群：用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。06岁儿童使用专门体检表。2、关于非重点人群体检：国家基本公共卫生服务规范（2011版）中对非重点人群明确要求首次建立健康档案应填写健康体检表，但未对开展年度健康检查提出要求，只要求及时更新健康档案信息。健康体检表4、关于重点人群体检：老年人：除进行常规体检外，必须完成老年人健
9、康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态测评；辅助检查必须完成血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检查；对体检中发现的慢性病患者纳入慢性病管理。慢性病患者：65岁以上老年慢性病患者按老年人体检内容进行，65岁以下慢性病患者辅助检查只需检测空腹血糖。重性精神疾病患者辅助检查必须完成血常规、转氨酶、肾功能、血糖、心电图检查；拒绝体检者需签署拒绝体检同意书（纸质）。健康体检表5、关于主要用药情况:对慢性病和重性精神疾病患者必须填写最近一年的用药情况。西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指
10、在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。6、现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）健康体检表7、关于健康评价：体检异常包括既往史、物理检查、辅助检查异常均应填写，最好用规范的诊断名称。8、关于健康指导：针对健康体检中发现的问题提出有针对性的意见，包括健康教育指导。9、关于危险因素控制：要有针对性，特别是对重点人群的干预控制。居民健康档案的使用1.已建档居民到机构复诊时，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过
11、程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。居民健康档案存在的问题1、个别档案缺乏真实性，电话核查和现场抽查均存在不相符的内容。比如有的否认建档；甚至个别人已经离开十多年了，还在建档，有的否认体检。2013年新建档案仍有被迫建档现象。2、档案信息不全，有的档案只有本人电话，没有联系人电话，个别2013年建档的重点人群都没有一个电话，或者留的不相干的人的电话。几十份档案没有几个电话。居民健康档案存在的问题3、档案普遍存在空项、漏项、错项，个别档案任意涂改，难以辨认。比如既往史疾病或手术名称填写不规范。4、健康体检表填写不规范，主要用药情况填写不规范，体检明显存在异常，健康评价没有体现，健康指导不到位，个别人收缩压高达200、舒张压高达100，没有相应的转诊记录。危险因素控制填写不全。既往有慢性病现存健康问题又没有填。