居民健康档案填写规范课件.ppt

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1、居民健康档案填写规范 -徐静居民健康档案的基本要求1、资料的真实性 健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。2、资料的科学性 文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。3、资料的完整性、连续性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整，各种资料必须齐全，记录的内容必须完整。4、档案填写一律用钢笔或黑色签字笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写

2、要工整。个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：编号编号-性性 别别0 0未知的性别未知的性别 1 1男男 2 2女女 9 9未说明的性别未说明的性别 出生日期出生日期 身份证号身份证号工作单位工作单位本人电话本人电话联系人姓名联系人姓名联系人电话联系人电话常住类型常住类型1 1户籍户籍 2 2非户籍非户籍 民民 族族1 1汉族汉族 2 2少数民族少数民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B2 B型型 3 O3 O型型 4 AB4 AB型型 5 5不详不详 /RH/RH阴性：阴性：1 1否否 2 2是是 3 3不详不详 /文化程度文化程度1 1文盲及半文盲文盲及半文盲 2 2小学小学 3 3初

3、中初中 4 4高中高中/技校技校/中专中专 5 5大学专科及以上大学专科及以上 6 6不详不详 职职 业业1 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 2专业技术人员专业技术人员 3 3办事人员和有关办事人员和有关人员人员 4 4商业、服务业人员商业、服务业人员 5 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 6生产、运输设生产、运输设备操作人员及有关人员备操作人员及有关人员 7 7军人军人 8 8不便分类的其他从业人员不便分类的其他从业人员 婚姻状况婚姻状况1 1未婚未婚 2 2 已婚已婚 3 3丧偶丧偶 4 4离婚离婚

4、 5 5未说明的婚姻状况未说明的婚姻状况医疗费用医疗费用支付方式支付方式 1 1城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2 2城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3 3新型农新型农村合作医疗村合作医疗 4 4贫困救助贫困救助 5 5商业医疗保险商业医疗保险 6 6全公费全公费 7 7全自费全自费 8 8其他其他 /药物过敏史药物过敏史1 1无无 有：有：2 2青霉素青霉素 3 3磺胺磺胺 4 4链霉素链霉素 5 5其他其他 /既既 往往史史疾病疾病1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7

5、7脑卒中脑卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111其他法定传染病其他法定传染病 1212其他其他 确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月 确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月手术手术1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 /名称名称2 2 时间时间 .外伤外伤1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 /名称名称2 2 时间时间 .输血输血 1 1无无 2 2有：原因有：原因1 1 时间时间 /原因原因2 2 时间时间 .家家 族族

6、 史史父父 亲亲/母母 亲亲/兄弟姐妹兄弟姐妹/子子 女女/1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中8 8重性精神疾病重性精神疾病 9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111先天畸形先天畸形 1212其他其他遗传病史遗传病史1 1无无 2 2有：疾病名称有：疾病名称 残疾情况残疾情况1 1无残疾无残疾 2 2 视力残疾视力残疾 3 3听力残疾听力残疾 4 4言语残疾言语残疾 5 5 肢体残疾肢体残疾6 6智力残疾智力残疾 7 7精神残疾精神残疾 8 8其他残疾其他残疾 /1、正

7、确填写居民个人基本信息。联系人姓名填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，没有就填写建档对象本人姓名。2、过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。项目可以多选。3、疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间。疾病史可以多选。4、手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。5、外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。6、输血史：填写曾经接受过的输血

8、治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。7、家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。遗传病史：如有，请写明疾病名称。8、有无残疾：项目可以多选，并在“”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。错误示范：健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-体检日期体检日期 年年 月月 日日责任医生责任医生内容内容检检 查查 项项 目目症症状状1 1无症状无症状 2 2头痛头痛 3 3头晕头晕 4 4心悸心悸 5

9、5胸闷胸闷 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困难呼吸困难 1010多饮多饮 1111多尿多尿 1212体重下降体重下降 1313乏力乏力 1414关节肿痛关节肿痛1515视力模糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 2020腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花 2323耳鸣耳鸣 2424乳房胀痛乳房胀痛 2525其他其他 ./一一般般状状况况体体 温温脉脉 率率次次/分钟分钟呼吸频率呼吸频率次次/分钟分钟血血 压压左左 侧侧/mmHg/mmHg右右 侧侧/mmHg/mmHg身身 高高cmcm体体 重重k

10、gkg腰腰 围围cmcm体质指数体质指数臀臀 围围cmcm腰臀围比腰臀围比值值老年人老年人认知功能认知功能*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分 .老年人老年人情感状态情感状态*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分 .1 1、体检日期：每次的健康体检都需要对应一次慢性病随访，、体检日期：每次的健康体检都需要对应一次慢性病随访，且随访内容与体检内容一致且随访内容与体检内容一致2、不可逆症状要一直填写，如眼花、视力模糊等；3、成年人身高要符合逻辑，不能忽高忽低或越来越高，如2013年

11、身高156cm,2014年身高158cm;4、老年人生活自理能力自我评估要根据实际情况评估；健康体检表生生活活方方式式体育锻炼体育锻炼锻炼频率锻炼频率1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶尔偶尔 4 4不锻炼不锻炼每次锻炼时间每次锻炼时间分钟分钟坚持锻炼时间坚持锻炼时间 年年锻炼方式锻炼方式饮食习惯饮食习惯1 1荤素均衡荤素均衡 2 2荤食为主荤食为主 3 3素食为主素食为主 4 4嗜盐嗜盐 5 5嗜油嗜油 6 6嗜糖嗜糖/吸烟情况吸烟情况吸烟状况吸烟状况1 1从不吸烟从不吸烟2 2已戒烟已戒烟 3 3吸烟吸烟 日吸烟量日吸烟量平均平均 支支开始吸烟年龄开始吸烟年龄 岁岁戒烟

12、年龄戒烟年龄 岁岁饮酒情况饮酒情况饮酒频率饮酒频率1 1从不从不 2 2偶尔偶尔 3 3经常经常 4 4每天每天 日饮酒量日饮酒量平均平均 两两是否戒酒是否戒酒1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年龄：已戒酒，戒酒年龄：岁岁 开始饮酒年龄开始饮酒年龄 岁岁近一年内是否曾醉酒近一年内是否曾醉酒1 1是是 2 2否否 饮酒种类饮酒种类1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒 3 3红酒红酒 4 4黄酒黄酒 其他其他 ./职业暴露职业暴露情情 况况1 1无无 2 2有（具体职业有（具体职业 从业时间从业时间 年）年）毒物种类毒物种类 化学品化学品 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .毒毒 物物 .防

13、护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .射射 线线 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .1、体育锻炼要与随访表一致，填写每周运动几次，每次多少次；2、吸烟、饮酒情况：开始吸烟、饮酒年龄要每次体检都一致，如张三26岁开始吸烟，22岁开始饮酒，那他每年的体检表信息都是26岁开始吸烟，22岁开始饮酒；即使已经戒烟戒酒也要标明开始吸烟、饮酒的年龄；并且要与随访表一致，不能体检表吸烟、饮酒，随访表没有体现。错误示范：健康体检表脏脏器器功功能能口口 腔腔口唇口唇 1 1红润红润 2 2苍白苍白 3 3发干发干 4 4皲裂皲裂 5 5疱疹疱疹齿列齿列 1 1正常正常 2 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿

14、4 4义齿义齿(假牙假牙)咽部咽部 1 1无充血无充血 2 2充血充血 3 3淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生视视 力力左眼左眼 右眼右眼 （矫正视力：左眼（矫正视力：左眼 右眼右眼 ）听听 力力1 1听见听见 2 2听不清或无法听见听不清或无法听见运动功能运动功能1 1可顺利完成可顺利完成 2 2无法独立完成其中任何一个动作无法独立完成其中任何一个动作查查体体皮皮 肤肤1 1正常正常2 2潮红潮红3 3苍白苍白4 4发绀发绀5 5黄染黄染 6 6色素沉着色素沉着7 7其他其他 .巩巩 膜膜1 1 正常正常 2 2 黄染黄染 3 3 充血充血 4 4其他其他 .淋巴结淋巴结1 1未触及未触及 2 2锁

15、骨上锁骨上 3 3腋窝腋窝 4 4其他其他 .肺肺桶状胸：桶状胸：1 1否否2 2是是呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2异常异常 .罗罗 音：音：1 1无无 2 2干罗音干罗音 3 3湿罗音湿罗音 4 4其他其他 .心 脏心率心率 次次/分钟分钟 心律：心律：1 1齐齐 2 2不齐不齐 3 3绝对不齐绝对不齐杂音：杂音：1 1无无 2 2有有 .1、齿列：要求符合逻辑，牙齿已经脱落顺序相同，去年脱、齿列：要求符合逻辑，牙齿已经脱落顺序相同，去年脱落的牙齿今年也要写脱落；落的牙齿今年也要写脱落；2、视力：同齿列一样，是不可逆的改变，、视力：同齿列一样，是不可逆的改变，65岁老人视力不岁老人视

16、力不可以存在逆生长，如图：可以存在逆生长，如图：健康体检表辅辅助助检检查查乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原*1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 眼眼 底底*1 1正常正常 2 2异常异常 .心电图心电图*1 1正常正常 2 2异常异常 .胸部胸部X X线片线片*1 1正常正常 2 2异常异常 .B B 超超*1 1正常正常 2 2异常异常 .宫颈涂片宫颈涂片*1 1正常正常 2 2异常异常 .其其 他他*中中医医体体质质辨辨识识*平和质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾

17、向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是倾向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质血瘀质1 1是是 2 2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 1 1、脉率与心率通常是一致的，不排除有心脏病、心律不齐、脉率与心率通常是一致的，不排除有心脏病、心律不齐的现象，要求仔细了解病人情况在进行填写；的现象，要求仔细了解病人情况在进行填写；2 2、中医体质辨识填写：特别注意痰湿质，其要求有体检者、中医体质辨识填写：特别注意痰湿质，其要求有体检者体质指数和腹围，填写时注意与健康体检表数据一致，如体质指数和腹围，填写时注意与健康

18、体检表数据一致，如图：图：健康体检表现现存存主主要要健健康康问问题题脑血管疾病脑血管疾病1 1未发现未发现 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3脑出血脑出血 4 4蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 5 5短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 6 6其他其他 ./肾脏疾病肾脏疾病1 1未发现未发现 2 2糖尿病肾病糖尿病肾病 3 3肾功能衰竭肾功能衰竭 4 4急性肾炎急性肾炎 5 5慢性肾炎慢性肾炎 6 6其他其他 ./心脏疾病心脏疾病1 1未发现未发现 2 2心肌梗死心肌梗死 3 3心绞痛心绞痛 4 4冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 5 5充血性心力衰竭充血性心力衰竭6 6 心前区疼痛心前区疼痛 7

19、7其他其他 ./血管疾病血管疾病1 1未发现未发现 2 2夹层动脉瘤夹层动脉瘤 3 3动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病 4 4其他其他 ./眼部疾病眼部疾病1 1未发现未发现 2 2视网膜出血或渗出视网膜出血或渗出 3 3视乳头水肿视乳头水肿 4 4白内障白内障5 5其他其他 ./神经系统疾病神经系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 .其他系统疾病其他系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 .住住院院治治疗疗情情况况住院史住院史入入/出院日期出院日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/家庭病床史家庭病床史建建/撤床日期撤床日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/主要主要用

20、药用药情况情况药物名称药物名称用法用法用量用量用药时间用药时间服药依从性服药依从性1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不服药1 12 23 34 45 56 6非免非免疫规划预疫规划预防接种史防接种史名称名称接种日期接种日期接种机构接种机构1 12 23 3健康健康评价评价1 1体检无异常体检无异常 2 2有异常有异常 异常异常1 1 .异常异常2 2 .异常异常3 3 .异常异常4 4 .健健康康指指导导1 1定期随访定期随访 2 2纳入慢性病患者健康管理纳入慢性病患者健康管理3 3建议复查建议复查4 4建议转诊建议转诊 /危险因素控制：危险因素控制：/1 1戒烟戒烟 2 2健康饮酒健康

21、饮酒 3 3饮食饮食 4 4锻炼锻炼5 5减体重（目标减体重（目标 ）6 6建议疫苗接种建议疫苗接种 .7 7其他其他 .1、现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。前身体健康状况的疾病。可以多选。2住院治疗情况：指最近住院治疗情况：指最近1年内年内的住院治疗情况。应逐项的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发位。如因慢性病急性发作或加重而住院作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。写全称

22、。3、主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近、主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1 1年内年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。位为年、月或天。4、健康评价：高血压、糖尿病患者在此次体检中如果血压、健康评价：高血压、糖尿病患者在此次体检中如果血压、血糖正常，则标明体检有异常，在有异常中标明血糖正常，则标明体检有异常，在有异常中标明“既往既往病史病史”；如果在此次体检中血压血糖异常，则直接填写有异；如果在此次体检中血压血糖异常，则直接填写有异常，在异常中填写常，在异常中填写“高血压或高血糖高血压或高血糖”。随访表的信息要与体检表一致，特别注意以下项目：身高、随访日期、吸烟饮酒情况、用药情况等症状要与病人表现一致随访干预措施要多样化，例如：摄盐情况、服药依从性、药物种类、药物剂量、吸烟饮酒量、主食的量请大家切勿仔细认真！