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1、1剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠-诊断与治疗共识诊断与治疗共识剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)l定义：受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠定义：受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠l1978年年Larsen和和Solomon首次报道了首次报道了CSPlCSP占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1l受精卵着床的部位是在没有收缩功能的纤维结缔受精卵着床的部位是在没有收缩功能的纤维结缔组织之中，一旦组织之中，一旦CSP流产或浸润穿透肌层组织，流产或浸润穿透肌层组织，由于开放的血窦不易闭合，可能导致大出血、失由于开放的血窦不易
2、闭合，可能导致大出血、失血性休克、子宫破裂甚至丧失器官等并发症发生血性休克、子宫破裂甚至丧失器官等并发症发生3CSPCSP的诊断的诊断 *1.1.经阴道彩超：特异度及敏感度经阴道彩超：特异度及敏感度 85%85%-首选首选宫腔及宫颈管内无妊娠囊宫腔及宫颈管内无妊娠囊,可见内膜线可见内膜线子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊或包块子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊或包块瘢痕处肌层肌层菲薄或中断瘢痕处肌层肌层菲薄或中断,孕囊或包块与膀孕囊或包块与膀胱之间间隔变窄胱之间间隔变窄彩色多普勒彩色多普勒:孕囊或包块周边明显环状高速低孕囊或包块周边明显环状高速低阻阻(RI0.4-0.5)(RI2万万U/L、孕周、孕周8周，周，C
3、SP保守治疗失败不确定因素保守治疗失败不确定因素(P0.05)l结论：包块型结论：包块型CSP显著增加保守治疗失败显著增加保守治疗失败CSPCSP的临床处理原则的临床处理原则lCSPCSP治疗目标：治疗目标：终止妊娠终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全、去除病灶、保障患者的安全保留患者生育功能保留患者生育功能l治疗原则：孕早期明确诊断后及时终止妊娠，减治疗原则：孕早期明确诊断后及时终止妊娠，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫l个体化方案：综合考虑年龄、孕周、临床类型、个体化方案：综合考虑年龄、孕周、临床类型、血血HCGHCG值、生育要求及医生经验等值、生育要求及医
4、生经验等l注意：注意：必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书种治疗的风险并签署知情同意书CSPCSP的临床处理方法的临床处理方法l根据患者年龄、病情、超声显像、血根据患者年龄、病情、超声显像、血hCGhCG水平以水平以及对生育的要求等个体化选择及对生育的要求等个体化选择清宫术清宫术超声引导下抽吸妊娠囊超声引导下抽吸妊娠囊子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术(UAE)(UAE)后后药物保守治疗药物保守治疗病灶切除术病灶切除术(腹腔镜、宫腔镜）腹腔镜、宫腔镜）开腹开腹手术手术腔镜下手术腔镜下手术(宫腔镜、腹腔镜）宫腔镜、腹腔镜）全子宫切除术全子
5、宫切除术(腹腔镜、开腹）腹腔镜、开腹）清宫术清宫术l注意：单纯盲目注意：单纯盲目清宫清宫功率低，大出血风险高，尤功率低，大出血风险高，尤其其型与型与型型CSPCSP患者患者l适应症：适应症：型型CSP,CSP,孕孕周周77周（孕囊周（孕囊20mm20mm、与膀、与膀胱壁间子宫肌层厚度胱壁间子宫肌层厚度33.5 mm5 mm、种植部位无或仅、种植部位无或仅见少量血流信号（学者建议）见少量血流信号（学者建议）l监测手段：超声（监测手段：超声（宫宫腔镜或腹腔镜）监视下腔镜或腹腔镜）监视下清宫，清宫，提高安全性，大出血时易于紧急处理提高安全性，大出血时易于紧急处理l术前准备及处理：术前准备及处理：1.
6、1.知情选择！知情选择！术前备足血源术前备足血源2.2.填塞纱条或球囊（填塞纱条或球囊（Foley）压迫止血的准备压迫止血的准备3.3.子官动脉栓塞术（可选择）：化疗子官动脉栓塞术（可选择）：化疗+栓塞栓塞药物治疗药物治疗l适应症：药物保守治疗适用于适应症：药物保守治疗适用于1.1.孕周小于孕周小于8 8周，周，血血B-HCG5000UB-HCG5000U/L L时效果好时效果好2.2.B B超：胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度超：胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度2mm2mm3.3.无腹痛，生命体征平稳，无子宫破裂征象者无腹痛，生命体征平稳，无子宫破裂征象者l治疗方法：甲氨蝶呤治疗方法：甲氨蝶呤(MTX)
7、(MTX)是最常用的药物是最常用的药物1.1.全身全身:50mg50mg/m/m2 2或或1mg1mg/kgkg体重体重,单次或单次或1 1次次/周周2.2.局部局部:适用于早期、未破裂的适用于早期、未破裂的CSPCSP超声引导下抽吸孕囊超声引导下抽吸孕囊 +局部局部MTXMTX手术中局部治疗手术中局部治疗l治疗效果观察：监测治疗效果观察：监测HCGHCG、彩超血流监测、彩超血流监测l注意：化疗副作用！注意：化疗副作用！病灶切除及子宫修复术病灶切除及子宫修复术1.1.腔镜下手术腔镜下手术患者生命体征平稳者患者生命体征平稳者腹腔镜：腹腔镜：病灶凸向膀胱和腹腔内的病灶凸向膀胱和腹腔内的型型CSPC
8、SP；血流丰富者，可血流丰富者，可先结扎双侧子宫动脉先结扎双侧子宫动脉宫腔镜：病灶凸向宫腔内的宫腔镜：病灶凸向宫腔内的型型CSPCSP、妊娠囊妊娠囊直径直径3cm3cm、周围血流不丰富；、周围血流不丰富；型型CSPCSP妊娠妊娠组织浸润子宫肌层表浅（慎）组织浸润子宫肌层表浅（慎）2.2.开腹病灶切除术：适用于开腹病灶切除术：适用于保守性药物或手术治保守性药物或手术治疗失败，可疑子宫破裂，出现难控制子宫出血，疗失败，可疑子宫破裂，出现难控制子宫出血，不具备腔镜技术条件及设备不具备腔镜技术条件及设备3.3.经阴道子宫病灶切除术经阴道子宫病灶切除术腹腔镜腹腔镜/开腹开腹CSPCSP治疗治疗l目的：切
9、除妊娠囊及其附着处的瘢痕组织，重建目的：切除妊娠囊及其附着处的瘢痕组织，重建并恢复子宫下段正常解剖并恢复子宫下段正常解剖l适应证：（学者）适应证：（学者）型型CSPCSP，向深肌层浸润，并向膀胱、腹腔方向深肌层浸润，并向膀胱、腹腔方向生长，子宫前壁与膀胱界线不清晰向生长，子宫前壁与膀胱界线不清晰子宫下段瘢痕部位缺子宫下段瘢痕部位缺损损8080的的I I型型CSPCSP妊娠囊直径较大，血流不丰富妊娠囊直径较大，血流不丰富HCGHCG不高，患者生命体征平稳不高，患者生命体征平稳lCSPCSP破破裂裂/血流丰富者血流丰富者：先结先结扎双侧子宫动脉，再扎双侧子宫动脉，再行孕囊与瘢痕组织切行孕囊与瘢痕组
10、织切除及子除及子宫下宫下段重段重建修复建修复期待疗法的临床结局期待疗法的临床结局l不推荐期待疗法，不良结局风险高！不推荐期待疗法，不良结局风险高！l对于签字拒绝一切治疗的患者：对于签字拒绝一切治疗的患者：CSPCSP发生自然流产发生自然流产“内生型内生型”CSPCSP，患者因自身原因，患者因自身原因(如高龄或有如高龄或有不孕史不孕史)拒绝终止妊娠，强烈要求继续妊娠拒绝终止妊娠，强烈要求继续妊娠lSadeghiSadeghi等荟萃分析：等荟萃分析：2121例例CSPCSP行期待疗法的妊娠行期待疗法的妊娠结局，其中结局，其中1414例需进一步治疗，例需进一步治疗，6 6例要切除子宫例要切除子宫l因
11、此，充分交代继续妊娠可能带来巨大的风险，因此，充分交代继续妊娠可能带来巨大的风险，期待过程中要严密监测，适时变更治疗方案期待过程中要严密监测，适时变更治疗方案l临床建议：一旦确诊，宜尽快终止妊娠临床建议：一旦确诊，宜尽快终止妊娠！CSPCSP诊治流程诊治流程有剖宫产史的妊娠妇女有剖宫产史的妊娠妇女1.1.排除排除CSPCSP：申：申请请彩色彩色超超声，声，注明剖宫产史，了解注明剖宫产史，了解孕囊或胎盘附着部位，与剖宫产瘢痕关系孕囊或胎盘附着部位，与剖宫产瘢痕关系2.2.怀疑怀疑CSPCSP者，收住院治疗，或转到有条件的医者，收住院治疗，或转到有条件的医院院3.3.进一步明确诊断：临进一步明确诊
12、断：临床医师与超声医生共同会诊床医师与超声医生共同会诊明确诊断，必要时可做明确诊断，必要时可做MRIMRI检查检查4.4.明确诊断后确定分型，向明确诊断后确定分型，向患者充分告知病情及相患者充分告知病情及相应的风险，同时讲解各种治疗方案的效果和风险，应的风险，同时讲解各种治疗方案的效果和风险，共同协商确定治疗方共同协商确定治疗方案案5.5.治疗方案个性化，联合处理提高疗效及安全性治疗方案个性化，联合处理提高疗效及安全性6.6.治疗后随访以及下次妊娠的指导治疗后随访以及下次妊娠的指导多谢聆听多谢聆听1717子宫动脉栓塞后子宫动脉栓塞后清宫术清宫术l子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞:经股动脉插管向子宫动脉
13、经股动脉插管向子宫动脉1.1.注入栓塞剂注入栓塞剂(明胶海绵颗粒明胶海绵颗粒)2.2.可以与甲氨蝶呤联合应用（注意化疗反应）可以与甲氨蝶呤联合应用（注意化疗反应）术前或术后肌肉注射术前或术后肌肉注射在注栓塞剂前在注栓塞剂前双子宫动脉注入双子宫动脉注入甲氨蝶呤甲氨蝶呤3.3.栓塞后观察：彩栓塞后观察：彩超了解胚囊着床处血流超了解胚囊着床处血流l清宫术：清宫术：在在B B超监视下超监视下l清宫时间的选择：一般术后清宫时间的选择：一般术后3 d3 d内进行内进行甲氨蝶呤治疗后处理甲氨蝶呤治疗后处理l药物治疗后续处理：药物治疗后续处理：1.1.监测监测CSPCSP包块、孕囊吸收情况，数月包块、孕囊吸收
14、情况，数月-1 1年年2.2.药物治疗后清宫时间的选择药物治疗后清宫时间的选择血血HCGHCG下降至正常后，下降至正常后，B B超监护下清宫超监护下清宫彩色多普勒血流监测高速低阻血流消失后彩色多普勒血流监测高速低阻血流消失后l注意：注意：MTXMTX有致畸作用，数月后方可再次妊娠有致畸作用，数月后方可再次妊娠宫腔镜下宫腔镜下C CSPSP治疗（学者）治疗（学者）l目的：去除孕囊，减少对子宫下段结构的破坏目的：去除孕囊，减少对子宫下段结构的破坏l适应证（学者）适应证（学者）I I型型CSPCSP、血、血HCGHCG值较低、患者生命体征平稳值较低、患者生命体征平稳型型CSPCSP妊娠组织浸润子宫肌层表浅（慎）妊娠组织浸润子宫肌层表浅（慎）妊娠囊直径妊娠囊直径3cm8080的的I I型型CSPCSP妊娠囊较大，血流丰富，妊娠囊较大，血流丰富，HCGHCG持续升高持续升高CSPCSP破裂、大出血，出现休克征象破裂、大出血，出现休克征象l治疗有效率高达治疗有效率高达9595-100100，不影响再次妊娠，不影响再次妊娠