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1、大面积烧伤病人的护理查房大面积烧伤病人的护理查房Company Logo 查房目的查房目的v了解烧伤的病理生理了解烧伤的病理生理v熟悉烧伤的临床表现熟悉烧伤的临床表现v掌握烧伤病人的护理掌握烧伤病人的护理Company Logo 查房内容查房内容v介绍烧伤相关知识介绍烧伤相关知识v病例汇报病例汇报v提出护理问题提出护理问题v实施护理措施实施护理措施Company Logo 概述概述v定义：烧伤泛指各种热力、光源、化定义：烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组
2、织损伤。烧伤指由热力所引起的组织损伤。v以青年和小孩多见。以青年和小孩多见。v最常见者为居室内单发烧伤，其次为最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。社会场所意外事故的群体烧伤。Company Logo 伤情判断伤情判断v烧伤深度烧伤深度v烧伤程度烧伤程度v烧伤面积烧伤面积Company Logo 烧伤深度的识别烧伤深度的识别v三度四分法三度四分法 度烧伤度烧伤 度烧伤：浅度烧伤：浅度烧伤度烧伤 深深度烧伤度烧伤 度烧伤度烧伤v其中其中度、浅度、浅度为浅度烧伤，深度为浅度烧伤，深度、度、度为深度烧伤度为深度烧伤 Company Logo 深度深度损伤深度深度外外观及体征及体
3、征感感觉拔毛拔毛试验温度温度转归度度伤及及表表皮皮层，生生发层健在健在红斑斑，无无水水泡泡，轻度度肿胀痛痛觉明明显痛痛增高增高3-7天天痊痊愈愈，脱脱屑，无瘢痕屑，无瘢痕浅浅度度伤及及真真皮皮乳乳头层。部部分分生生发层健在健在水水泡泡，基基底底红润，渗出多，水渗出多，水肿重重剧痛痛痛痛增高增高1-2周周痊痊愈愈，色色素素沉沉着着，数数月月不不退退，不不留留瘢瘢痕痕深深度度伤及真皮及真皮层水水泡泡，基基底底粉粉白白，创面面微微潮潮，水水肿较重重，时有有小小出出血血点点，干干燥燥后后见毛毛细血管网血管网微痛微痛微痛微痛略低略低3-4周周愈愈合合，瘢瘢痕痕较重。重。度度伤及及皮皮肤肤全全层，甚甚至至
4、脂脂肪肪，肌肌肉肉，骨骼骨骼创面面苍白白，焦焦黄黄炭炭化化，干干燥燥，硬硬如如皮皮革革，表表面面肿胀不不明明显，见粗粗大血管网。大血管网。痛痛觉丧失失不痛，易不痛，易拔除拔除发凉凉周周围上上皮皮向向中中心心生生长或或植植皮皮愈合愈合Company Logo 烧伤严重性分度烧伤严重性分度v轻度烧伤：轻度烧伤：烧伤面积烧伤面积9%9%以下以下v中度烧伤：中度烧伤：烧伤面积烧伤面积10%-29%10%-29%或或 烧伤面积不足烧伤面积不足10%10%v重度烧伤：烧伤总面积重度烧伤：烧伤总面积30%-49%30%-49%；或；或 烧伤面积烧伤面积10%-19%10%-19%；或；或 烧伤面积烧伤面积虽
5、不到上述百分比，但已发生休克等并发虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。v特重烧伤：烧伤总面积特重烧伤：烧伤总面积50%50%以上；或以上；或 烧伤面积烧伤面积20%20%以上；或已有严重并发症以上；或已有严重并发症Company Logo 烧伤面积的估计烧伤面积的估计v中中 国国 九九 分分 法法“333333，567567，571321571321，13131”13131”v儿童儿童 头面颈面积头面颈面积=9+=9+（12-12-年龄）年龄）%，双下肢面积双下肢面积=46-=46-（12-12-年龄）年龄）%v手掌法：五指并拢的
6、手掌为手掌法：五指并拢的手掌为1%1%Company Logo 吸入性损伤吸入性损伤v诊断诊断:a :a 病史：燃烧现场相对密闭。病史：燃烧现场相对密闭。b b 呼呼吸吸道道刺刺激激征征：咳咳炭炭沫沫痰痰，声声哑，呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。哑，呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。c c 面面颈颈、口口鼻鼻周周常常有有深深度度烧烧伤伤，鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物。鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物。d d 吞咽障碍，吞咽异物感。吞咽障碍，吞咽异物感。Company Logo 烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期v急性渗出期急性渗出期v急性感染期急性感染期v修复期修复期Company Logo 急性渗出
7、期急性渗出期v血容量减少血容量减少 原原因因:a.:a.毛毛细细血血管管通通透透性性改改变变，毛毛细细血血管管静静水水压压增增加加两两倍倍，促促使使血血浆浆样样液液体体渗渗出出增增加加，导致血容量锐减。导致血容量锐减。b.b.血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c.c.钠离子与水分的同步丢失。钠离子与水分的同步丢失。d.d.创面蒸发量增加。创面蒸发量增加。v伤后伤后2 23 3小时最快，小时最快，8 8小时达高峰，小时达高峰，v强调迅速恢复血容量是防治根本。强调迅速恢复血容量是防治根本。Company Logo 急性感染期急性感染期v皮皮肤肤完完整整性性和和
8、生生理理屏屏障障被被损损坏坏，创创面面渗渗出出液液是是细细菌菌良良好好的的培培养养基基；烧烧伤伤区区周周围围局局部部缺缺血血和和代代谢谢障障碍碍；机机体体防防御御能能力力下下降降，致致病菌易感性增加。病菌易感性增加。v创创面面脓脓毒毒症症 由由于于创创面面感感染染的的细细菌菌及及其其毒毒素素所所诱诱发发，痂痂下下组组织织中中细细菌菌计计数数量量达达到到或或超超过过10105 5/g/g，并并向向邻邻近近正正常常组组织织或或深深部部未未烧烧伤伤组织侵袭。组织侵袭。表表现现为为晦晦暗暗、污污秽秽、腐腐烂烂、出出现现褐褐色色、绿绿色色坏死斑，臭味坏死斑，臭味Company Logo 修复期修复期v浅
9、度烧伤自行修复。浅度烧伤自行修复。v深深度烧伤创面靠残存上皮岛融合。度烧伤创面靠残存上皮岛融合。v度创面靠植皮愈合。度创面靠植皮愈合。现现阶阶段段要要求求:康康复复治治疗疗、防防挛挛缩缩、畸畸形形的措施、整形的措施、整形Company Logo 病例汇报病例汇报v患者患者胡成胡成军，男，军，男，4444岁，主诉全身大岁，主诉全身大面积被汽油火焰烧伤面积被汽油火焰烧伤4 4小时。患者于小时。患者于“入院入院4 4小时前不慎被汽油火焰烧伤其全小时前不慎被汽油火焰烧伤其全身大面积身大面积”伤后局部灼痛，创面表皮伤后局部灼痛，创面表皮松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸困松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸困难，
10、无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安，难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安，无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送“平泉县医院平泉县医院”就诊，给予就诊，给予“创面暴创面暴Company Logo 病例汇报病例汇报v露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶，露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶，静点静点0.9%0.9%氯化钠氯化钠500ml500ml”等治疗，经治等治疗，经治疗，患者精神差，口渴明显，轻度呼疗，患者精神差，口渴明显，轻度呼吸困难，为进一步诊治，于吸困难，为进一步诊治，于2016-10-17 2016-10-17 14:3014:30来我院门诊，以来我院门诊，以“全身大面积烧全身大面积
11、烧伤伤-95%-95%”收入院。收入院。v患者发病以来，精神差，未进饮食，患者发病以来，精神差，未进饮食，未排大小便，体重未排大小便，体重7070公斤，无明显变公斤，无明显变化。化。Company Logo 病例汇报病例汇报v既往史：既往体健，否认心、脑、肾既往史：既往体健，否认心、脑、肾等慢性病史，否认肝炎、结核病等传等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，否认药物、食物和其他过敏染病史，否认药物、食物和其他过敏史，否认手术、外伤及输血史。史，否认手术、外伤及输血史。v个人史：吸烟个人史：吸烟1010年，年，2020支支/天，饮酒天，饮酒1010年，偶饮，年，偶饮，50g/50g/天。天。C
12、ompany Logo 病例汇报病例汇报v专科情况：全身约有专科情况：全身约有95%95%为烧伤创面，为烧伤创面，创面污染，被覆药膏，其中约有创面污染，被覆药膏，其中约有5%5%创创面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较小的水泡，基底红白相间，微湿，质小的水泡，基底红白相间，微湿，质较韧，感觉迟钝，温度低，深较韧，感觉迟钝，温度低，深，约有约有90%90%创面基底苍白色或黑褐色焦痂，创面基底苍白色或黑褐色焦痂，干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，感感觉丧失，可见粗大的栓塞血管网，觉丧失，可见粗大的栓塞血管网，Company Logo 病例汇报病
13、例汇报v双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉，双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉，已干性坏死，为已干性坏死，为 ，无红肿，无脓，无红肿，无脓性分泌物渗出。性分泌物渗出。vT 35.8T 35.8，P 86P 86次次/分，分，R 26R 26次次/分，分，Bp Bp 未测出未测出mmHgmmHgv入院后给予烧伤休克期护理常规，重入院后给予烧伤休克期护理常规，重症监护，禁食水，平卧位，完善相关症监护，禁食水，平卧位，完善相关检查。检查。Company Logo 病例汇报病例汇报v2016-10-17 2016-10-17 患者颜面部肿胀明显，诉患者颜面部肿胀明显，诉憋气，急请耳鼻喉科会诊，给予行气憋气
14、，急请耳鼻喉科会诊，给予行气管切开术，术后患者憋气症状好转。管切开术，术后患者憋气症状好转。v2016-10-27 2016-10-27 患者在全麻下行躯干、双患者在全麻下行躯干、双上肢创面切痂，微粒皮移植术，术后上肢创面切痂，微粒皮移植术，术后为进一步治疗转入我科，转入我科后为进一步治疗转入我科，转入我科后予以呼吸机辅助呼吸，抗炎、补液、予以呼吸机辅助呼吸，抗炎、补液、血液制品输注、纠正电解质紊乱及对血液制品输注、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。症支持治疗。Company Logo 病例汇报病例汇报v2016-10-29 2016-10-29 患者生命体征较稳定，转患者生命体征较稳定，转入烧伤
15、科继续治疗。入烧伤科继续治疗。v2016-11-14 2016-11-14 患者出现嗜睡、呼吸暂停，患者出现嗜睡、呼吸暂停，查血气分析示二氧化碳潴留明显，急查血气分析示二氧化碳潴留明显，急请我科会诊，遵会诊意见转入我科行请我科会诊，遵会诊意见转入我科行呼吸机辅助呼吸治疗，给予多功能监呼吸机辅助呼吸治疗，给予多功能监护，急查血常规、生化等化验，抗炎、护，急查血常规、生化等化验，抗炎、补液、纠正电解质紊乱及对症支持治补液、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。疗。Company Logo 病例汇报病例汇报v2016-11-202016-11-20患者生命体征较稳定，转入患者生命体征较稳定，转入烧伤科继续治
16、疗。烧伤科继续治疗。v2016-11-27 2016-11-27 患者呼吸节律不规整，转患者呼吸节律不规整，转入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。v2016-12-01 2016-12-01 患者血钾患者血钾5.67mmol/L,5.67mmol/L,无无尿，在家属知情同意下给予床旁血滤尿，在家属知情同意下给予床旁血滤及对症支持等治疗。及对症支持等治疗。Company Logo 病例汇报病例汇报v2016-12-032016-12-03患者于患者于18:0018:00心电监护示心心电监护示心率降至率降至4444次次/分，血压降至分，血压降至134/47mmHg134/47m
17、mHg（下肢），脉搏血氧饱和（下肢），脉搏血氧饱和度测不出，立即组织抢救，给予阿托度测不出，立即组织抢救，给予阿托品品1mg1mg静推，加用异丙肾上腺素静推，加用异丙肾上腺素2ug/min2ug/min持续泵入，患者心率升至持续泵入，患者心率升至5050次次/分，患者神志清，密切监测心电监护分，患者神志清，密切监测心电监护变化。变化。Company Logo 病例汇报病例汇报v2016-12-04 2016-12-04 患者于患者于19:4719:47心率下降至心率下降至2525次次/分，不能闻及心音，血压测不出，分，不能闻及心音，血压测不出，昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳孔昏迷，左侧瞳孔无法
18、查看，右侧瞳孔直径直径5.0mm5.0mm，对光反射消失，对光反射消失，大动脉搏大动脉搏动消失，立即给予阿托品动消失，立即给予阿托品1mg1mg静推，病静推，病情无改善，心电监护迅速显示等电位情无改善，心电监护迅速显示等电位线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺素等药物抢救（素等药物抢救（1mg1mg每每5 5分钟静推），分钟静推），积极抢救积极抢救3030分钟。分钟。Company Logo 病例汇报病例汇报v患者于患者于20:1720:17查体右侧瞳孔散大固定，查体右侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心音不能闻及，大动对光反射消失，心音不能闻及，大动脉搏动消失，各种反
19、射消失，描记肢脉搏动消失，各种反射消失，描记肢体导联心电图示等电位线。临床死亡，体导联心电图示等电位线。临床死亡，给予尸体料理后送入太平间。给予尸体料理后送入太平间。Company Logo 护理诊断护理诊断v有窒息的危险有窒息的危险 v体液不足体液不足v皮肤完整性受损皮肤完整性受损v自我形象紊乱自我形象紊乱v营养失调：低于机体失去量营养失调：低于机体失去量v潜在并发症：感染、应激性溃疡潜在并发症：感染、应激性溃疡Company Logo 护理措施护理措施Company Logo 保持有效呼吸保持有效呼吸v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅1 1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物）及时清除口鼻和呼吸道分泌
20、物2 2）促进分泌物排出）促进分泌物排出3 3）观察吸入性烧伤）观察吸入性烧伤v吸氧吸氧v加强气管插管或气管切开术后护理加强气管插管或气管切开术后护理1 1）严格无菌操作）严格无菌操作2 2）保持呼吸道湿润）保持呼吸道湿润Company Logo 保持有效呼吸保持有效呼吸v呼吸机辅助呼吸的护理呼吸机辅助呼吸的护理1)1)及时吸痰及时吸痰2 2）充分湿化气道：温度，湿度）充分湿化气道：温度，湿度3 3）观察生命体征）观察生命体征4 4）加强呼吸机管道的管理）加强呼吸机管道的管理5 5）加强脱机后的病情观察）加强脱机后的病情观察Company Logo 补充液体，维持有效循环补充液体，维持有效循环
21、v建立静脉输液通道建立静脉输液通道v合理安排输液种类和速度合理安排输液种类和速度v观察液体复苏效果观察液体复苏效果 1 1）尿量）尿量 2 2）心率）心率 3 3）CVPCVPCompany Logo 抗休克补液抗休克补液v估计补液量估计补液量v1 1）伤后第一个）伤后第一个2424小时，补液量小时，补液量=1.5ml/kg*%=1.5ml/kg*%(、度）度）+Nacl 2000ml(+Nacl 2000ml(小儿为小儿为2ml)2ml)，其中胶体和晶体液量之比为，其中胶体和晶体液量之比为0.50.5：1 1，重度烧伤为重度烧伤为0.75:0.750.75:0.75v2 2）伤后第二个）伤后
22、第二个2424小时，补液量，按第小时，补液量，按第一个一个2424小时计算量的小时计算量的1 12 2，再加每日，再加每日生理需水量补给生理需水量补给 Company Logo v补液种类补液种类v晶体首选平衡液、林格液等，并适当晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过宜超过1000ml 1000ml v生理需水量多用生理需水量多用5 51010葡萄糖液，葡萄糖液，在抢救过程中，一时不能获得血浆时，在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩可用低
23、分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过张血管和利尿，总用量不超过1000ml1000mlCompany Logo v补液速度补液速度 总总量量的的一一半半，应应在在伤伤后后8 8小小时时内内输输完完，另一半在其后的另一半在其后的1616小时输完小时输完 Company Logo 加强创面护理，促进愈合加强创面护理，促进愈合v（1 1）抬高肢体：观察肢体末梢血运）抬高肢体：观察肢体末梢血运 （2 2）保持敷料清洁和干燥）保持敷料清洁和干燥 （3 3）适当约束肢体）适当约束肢体 （4 4）定时翻身）定时翻身 （5 5）病病室室温温度度：温温度度282832320 0C C，湿湿度度5
24、0%50%60%60%Company Logo 心理护理心理护理v耐心倾听病人的感受，对病人态度和耐心倾听病人的感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。人的信任。v耐心解释病情，说明治疗的必要性和耐心解释病情，说明治疗的必要性和安全性，使其了解病情、创面愈合和安全性，使其了解病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。v鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，树立战胜疾病的信心。增强生活信念，树立战胜疾病的信心。Company Logo 营养支持护理营养支持护理v饮
25、食：高蛋白、高热量、高维生素，饮食：高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食易消化饮食v营养支持：营养支持：TPNTPNCompany Logo v感染感染1 1）严格消毒隔离制度）严格消毒隔离制度2 2）加强观察和创面的护理）加强观察和创面的护理3 3）预防压疮）预防压疮4 4）加强营养支持护理）加强营养支持护理并发症的观察和护理并发症的观察和护理Company Logo 并发症的观察和护理并发症的观察和护理v应激性溃疡应激性溃疡1 1）胃肠减压）胃肠减压2 2）体位）体位3 3）H H2 2受体阻断剂、止血药受体阻断剂、止血药Company Logo Company Logo 应激性激性溃疡（
26、stress ulcer）定定义：继发于于严重重烧伤、休休克克、多多器器官官功功能能衰衰竭竭等等严重重应激激反反应的的胃胃十十二二指指肠黏黏膜膜急急性性溃疡和黏膜糜和黏膜糜烂出血。出血。表表现：咖啡：咖啡样呕吐物或呕血、柏油呕吐物或呕血、柏油样便便Company Logo 烧伤引起的病理引起的病理变化化v局部：局部：轻度度 毛毛细血管血管扩张、充血而致、充血而致红肿。较重重 毛毛细血管壁血管壁损坏，血坏，血浆渗出增多渗出增多 水泡水泡 。严重重 损害达皮肤全害达皮肤全层，甚至骨骼，甚至骨骼炭化。炭化。u全身反全身反应：血容量减少；能量不足和血容量减少；能量不足和负氮平衡；氮平衡；红细胞胞丢失；
27、免疫功能降低；情失；免疫功能降低；情绪反反应。Company Logo v抗休克抗休克1 1）估）估计补液量液量1）伤后第一个后第一个2424小小时，补液量=1.5ml/kg*%(、度）+Nacl 2000ml(小儿为2ml)，其中胶体和晶体液量之比为0.5：1，重度烧伤为0.75:0.752）伤后第二个后第二个2424小小时，补液量，按第一个24小时计算量的12，再加每日生理需水量补给（2 2）补液种液种类晶体首选平衡液平衡液、林格液林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml 生理需水量多用510葡萄糖液，在抢救过程中，一时不能获得血浆
28、时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml（3 3）补液速度液速度 总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完 Company Logo 处理理创面面v目的：保目的：保护创面、减面、减轻损害和疼痛；防治害和疼痛；防治感染、及感染、及时封封闭创面，促面，促进愈合。愈合。（1）浅度）浅度烧伤创面：面：度度烧伤无需无需处理理浅浅度度烧伤包扎包扎疗法法特殊部位特殊部位烧伤暴露暴露疗法或半暴露法或半暴露疗法法（2）深度）深度烧伤创面：面：应及早及早1）切痂；）切痂；2）削痂）削痂；3）植皮）植皮Company Logo 防止感染防止感染（1）暴露）暴露创
29、面：硫胺面：硫胺嘧啶、碘伏、碘伏（2）应用用抗抗生生素素：TAT，联合合应用用，菌菌培培养养+药敏敏（3）支持）支持疗法法 Company Logo 皮肤的生理功能皮肤的生理功能v1 保保护和防御功能和防御功能v2 体温体温调节功能功能v3 呼吸功能呼吸功能 v4 解毒和排泄功能解毒和排泄功能v5 感感觉功能功能Company Logo v现场急救、防治休克、急救、防治休克、创面面处理和防治感理和防治感染染1.现场急救急救（1）保持呼吸道通）保持呼吸道通畅：（2）保）保护创面：防止面：防止创面的再面的再损伤和和污染染手、足部手、足部烧伤冷水或冰水浸泡冷水或冰水浸泡0.51h裸露的裸露的创面面无菌敷料、干无菌敷料、干净布料覆盖布料覆盖