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1、腹部检查腹部检查v腹部位于胸廓与骨盆之间。腹部位于胸廓与骨盆之间。v腹部检查仍用视、触、叩、听诊等基本检腹部检查仍用视、触、叩、听诊等基本检查法，其中以触诊最重要。查法，其中以触诊最重要。v为为便便于于准准确确记记录录腹腹部部症症状状和和体体征征出出现现的的部部位位，首首先先必必须须熟熟知知腹腹部部脏脏器器的的体体表表标标志志和和分区。分区。2腹部体表标志与分区腹部体表标志与分区 (一一)体表标志体表标志 胸胸骨骨剑剑突突、肋肋弓弓下下缘缘、耻耻骨骨联联合合、髂髂前前上上棘棘、脐脐、腹腹中中线线、腹腹直直肌肌外外缘缘、腹腹股股沟沟韧韧带带、髂髂嵴嵴、腰腰椎椎棘棘突突、第第1212肋肋骨骨及及肋
2、肋脊角等脊角等。3图：腹部体表标志图：腹部体表标志4(二二)腹部分区腹部分区 v有三种划区法：有三种划区法：1 1四区法四区法 通过脐划一水平线与垂直线。通过脐划一水平线与垂直线。52 2九区法九区法 用两条水平线和两条垂直线将用两条水平线和两条垂直线将 腹部划分为九个区。腹部划分为九个区。两条水平线：两条水平线：连接两侧连接两侧肋弓下缘的肋弓线；肋弓下缘的肋弓线；连接两侧髂前上棘的髂棘线。连接两侧髂前上棘的髂棘线。左右两条垂直线是在髂前左右两条垂直线是在髂前 上棘上棘至腹正中至腹正中线的水平线线的水平线 的中点所作的垂直线。的中点所作的垂直线。6九区法九区法7 3 3七区法七区法 8 视视
3、诊诊v腹腹部部视视诊诊时时，被被检检者者取取仰仰卧卧位位，充充分分暴暴露露全全腹腹，医生站在被检者右侧医生站在被检者右侧。(一一)腹部外形腹部外形 v正常人腹部外形对称，正常人腹部外形对称，腹部外形一腹部外形一般描述为平般描述为平坦、凹陷或膨隆。坦、凹陷或膨隆。9v仅仅仅仅是是腹腹部部明明显显膨膨隆隆或或凹凹陷陷才才可可能能具具有有病病理意义。理意义。1 1普遍膨隆普遍膨隆 (1)(1)腹腔积液：腹腔积液：l仰卧位呈蛙腹状（蛙状腹）可伴有脐凸出。仰卧位呈蛙腹状（蛙状腹）可伴有脐凸出。l临临床床上上常常见见于于肝肝硬硬化化失失代代偿偿期期、严严重重右右心心功能不全、肾病综合征及结核性腹膜炎等。功
4、能不全、肾病综合征及结核性腹膜炎等。10腹水病人仰卧时的腹外形（蛙腹）腹水病人仰卧时的腹外形（蛙腹）11图：腹水图：腹水12(2)(2)胃胃肠肠胀胀气气 明明显显时时腹腹部部呈呈球球形形，见见于于肠肠梗梗阻阻、中毒性肠麻痹等。中毒性肠麻痹等。(3)(3)巨巨大大腹腹块块 巨巨大大卵卵巢巢囊囊肿肿，病病人人仰仰卧卧位位可可见见腹腹部中央膨隆，（尖腹）部中央膨隆，（尖腹）(4)(4)其其他他：妊妊娠娠晚晚期期、肥肥胖胖症症等等亦亦可可呈呈全全腹腹膨膨隆隆，肥胖症多见脐凹陷，可与腹水鉴别。肥胖症多见脐凹陷，可与腹水鉴别。13全腹膨隆呈球形全腹膨隆呈球形14卵巢囊肿病人仰卧时的腹外形（尖腹）卵巢囊肿病
5、人仰卧时的腹外形（尖腹）152 2局部膨隆局部膨隆 腹腹腔腔内内有有增增大大的的脏脏器器、炎炎性性肿肿块块、肿肿瘤瘤、局局部部肠肠曲曲胀胀气气、局局部部积积液液及及腹腹壁壁上上的的肿肿物物或或疝疝等等均可引起。均可引起。16v局局部部膨膨隆隆呈呈圆圆形形、类类圆圆形形者者，多多为为囊囊肿肿、肿肿瘤瘤或炎性肿块；或炎性肿块；v呈呈长长形形者者，多多为为肠肠道道病病变变，如如肠肠梗梗阻阻、肠肠套套叠叠或巨结肠症等；或巨结肠症等；v膨膨隆隆随随体体位位变变动动而而明明显显移移位位者者，可可能能为为游游走走肾肾或脾、带蒂肿块、肠系膜或大网膜上的肿块。或脾、带蒂肿块、肠系膜或大网膜上的肿块。17 局限性
6、肿块是在腹腔内抑或腹壁上，鉴别方局限性肿块是在腹腔内抑或腹壁上，鉴别方法：让患者仰卧，双手托头，下肢伸直，从仰法：让患者仰卧，双手托头，下肢伸直，从仰卧位作起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如被收缩卧位作起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如被收缩变硬的腹肌将包块托起，包块变得更明显，说变硬的腹肌将包块托起，包块变得更明显，说明包块是在腹壁上；如包块变得不清或消失，明包块是在腹壁上；如包块变得不清或消失，说明包块来自腹腔内，被收缩变硬的腹肌所遮说明包块来自腹腔内，被收缩变硬的腹肌所遮盖。盖。18 3 3普遍凹陷普遍凹陷 可见于极度消瘦或严重脱水者，全腹呈可见于极度消瘦或严重脱水者，全腹呈舟状，称舟状腹。也可见于
7、急性弥漫性腹舟状，称舟状腹。也可见于急性弥漫性腹膜炎初期。膜炎初期。4 4局部凹陷局部凹陷 大部分见于腹壁瘢痕收缩。大部分见于腹壁瘢痕收缩。19(二二)腹壁皮肤腹壁皮肤 1 1色素色素 v左左侧侧腹腹部部皮皮肤肤呈呈蓝蓝色色，见见于于急急性性出出血血坏坏死死型型胰胰腺炎。腺炎。v脐脐周周发发蓝蓝，为为腹腹腔腔内内大大出出血血的的征征象象，称称卡卡伦伦(cullen)(cullen)征征，亦亦可可见见于于急急性性出出血血坏坏死死型型胰胰腺腺炎炎，偶见于异位妊娠破裂。偶见于异位妊娠破裂。2 2腹纹腹纹 v妊娠纹妊娠纹v腹部紫纹是皮质醇增多症的一个征象。腹部紫纹是皮质醇增多症的一个征象。v白纹可见于
8、肥胖症。白纹可见于肥胖症。3皮疹皮疹 v伤寒的玫瑰疹常仅见于腹部皮伤寒的玫瑰疹常仅见于腹部皮肤。肤。204 4瘢痕瘢痕 v腹部瘢痕多为手术、皮肤感染或外伤所致。腹部瘢痕多为手术、皮肤感染或外伤所致。5 5疝疝 v脐疝、直疝、斜疝等。脐疝、直疝、斜疝等。6 6弹性弹性21(三三)呼吸运动呼吸运动 v腹式呼吸运动受限见于急性腹膜炎时。腹式呼吸运动受限见于急性腹膜炎时。v腹腹式式呼呼吸吸运运动动减减弱弱或或消消失失见见于于腹腹水水、剧剧烈烈腹痛、膈肌麻痹时。腹痛、膈肌麻痹时。22(四四)腹壁静脉腹壁静脉 正常人的腹壁静脉一般看不清楚。正常人的腹壁静脉一般看不清楚。门静脉高压门静脉高压侧支循环图侧支循
9、环图23v门静脉高压时，可见自脐部向四周放射的一门静脉高压时，可见自脐部向四周放射的一簇曲张静脉，称海蛇头，血液的流向与正常簇曲张静脉，称海蛇头，血液的流向与正常者相同。者相同。门脉高压门脉高压 下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞24v下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞时时，曲曲张张的的静静脉脉分分布布于于腹腹壁壁两两侧侧，脐脐水水平平线线以以上上、以以下下的的腹腹壁壁静静脉脉血血流流方方向向均均自自下下而上；而上；v上腔静脉阻塞时，腹壁静脉血流方向均自上而下。上腔静脉阻塞时，腹壁静脉血流方向均自上而下。v判断静脉血流方向的方法：判断静脉血流方向的方法：25腹壁曲张静脉腹壁曲张静脉 脐水平以上脐水平以上 脐水平以
10、下脐水平以下v正常：正常：向上向上 向下向下v门静脉阻塞：向上门静脉阻塞：向上 向下向下v上腔上腔V阻塞：阻塞：向下向下 向下向下v下腔下腔V阻塞：阻塞：向上向上 向上向上 26(五五)脐部脐部 v正常人脐与腹壁相平或稍凹陷。正常人脐与腹壁相平或稍凹陷。v腹腹壁壁肥肥胖胖者者脐脐常常深深陷陷；大大量量腹腹水水者者脐脐明明显显突出。突出。v脐疝、脐癌、脐部感染。脐疝、脐癌、脐部感染。27(六六)蠕动波蠕动波 v正常人一般看不到蠕动波。正常人一般看不到蠕动波。v幽幽门门梗梗阻阻时时，上上腹腹部部可可见见到到自自左左向向右右缓缓慢慢蠕蠕动动的的较较大大的的胃胃蠕蠕动动波波，随随蠕蠕动动波波进进行行观
11、观察察，可可以以大致看出胃的轮廓，称胃型。大致看出胃的轮廓，称胃型。v机械性肠梗阻时，在腹壁上可看到肠蠕动波和机械性肠梗阻时，在腹壁上可看到肠蠕动波和肠型。小肠梗阻所致蠕动波多见于脐部。肠型。小肠梗阻所致蠕动波多见于脐部。当发当发生肠麻痹时，肠蠕动波消失。生肠麻痹时，肠蠕动波消失。28胃的排空，胃的蠕动胃的排空，胃的蠕动29(七七)上腹部搏动上腹部搏动 v大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于消瘦者。大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于消瘦者。有时见于腹主动脉或其分支的动脉瘤及右心室有时见于腹主动脉或其分支的动脉瘤及右心室肥大等。在三尖瓣关闭不全时，上腹部搏动亦肥大等。在三尖瓣关闭不全时，上腹部搏动
12、亦较明显。较明显。30 触触 诊诊v被检者通常取仰卧位，两下肢屈曲并稍分开，被检者通常取仰卧位，两下肢屈曲并稍分开，两上肢平放于躯干两侧，作缓两上肢平放于躯干两侧，作缓慢、较深的腹式慢、较深的腹式呼吸。呼吸。31(一一)腹壁紧张度腹壁紧张度v正常人腹壁柔软。正常人腹壁柔软。1 1腹壁紧张度增加腹壁紧张度增加 可为局限性或弥漫性可为局限性或弥漫性 局局限限性性腹腹壁壁紧紧张张见见于于腹腹部部某某一一脏脏器器炎炎症症波波及及局局部部腹腹膜膜时时，如如急急性性阑阑尾尾炎炎出出现现右右下下腹腹紧紧张张，急性胆囊急性胆囊炎可发生右上腹紧张。炎可发生右上腹紧张。弥弥漫漫性性腹腹壁壁紧紧张张常常见见于于胃胃
13、肠肠道道穿穿孔孔所所引引起起的的急急性性弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎。此此时时，腹腹壁壁强强直直，可可硬硬如如木板，称板状腹。木板，称板状腹。若若全全腹腹紧紧张张度度增增加加，触触之之犹犹如如揉揉面面团团，称称为为揉揉面面感感或或柔柔韧韧感感，见见于于结结核核性性腹腹膜膜炎炎，亦亦可可见见于癌性腹膜炎。于癌性腹膜炎。2 2腹壁紧张度减低腹壁紧张度减低 32（二）压痛与反跳痛（二）压痛与反跳痛v如如按按压压腹腹部部由由浅浅入入深深，发发生生疼疼痛痛，称称为为压压痛痛。出出现现压压痛痛的的部部位位，常常为为病病变变所所在在，多多由由炎炎症症、结核、结石及肿瘤等病变所引起。结核、结石及肿瘤等病变所引起。
14、v压痛局限于一点，称为压痛局限于一点，称为压痛点压痛点。v有定位诊断意义：有定位诊断意义：1 1胆胆囊囊点点 位位于于右右侧侧腹腹直直肌肌外外缘缘与与肋肋弓弓交交界界处，胆囊病变时，常有压痛。处，胆囊病变时，常有压痛。2 2阑阑尾尾点点 位位于于右右髂髂前前上上棘棘至至脐脐部部连连线线的的外外1 1/3 3与内与内2 2/3 3交界处，又称交界处，又称McBumeyMcBumey点。点。3、在在上上腹腹部部剑剑突突下下正正中中线线偏偏左左或或偏偏右右处处的的压压痛点，见于消化性溃疡。痛点，见于消化性溃疡。33 34腹部常见部位的压痛点腹部常见部位的压痛点胃炎或溃疡胃炎或溃疡十二指肠溃疡十二指肠
15、溃疡 胰腺炎或肿瘤胰腺炎或肿瘤 胆囊胆囊 阑尾炎阑尾炎 小肠疾病小肠疾病 膀胱或子宫病变膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点胰腺炎的腰部压痛点35 反反跳跳痛痛系系指指医医生生用用手手触触诊诊腹腹部部出出现现压压痛痛后后，手手指指在在原原处处稍稍停停片片刻刻，然然后后迅迅速速将将手手抬抬起起，如如此此时时病病人人感感觉觉腹腹痛痛加加重重，并并有有痛痛苦苦表表情情，称称为为反反跳跳痛痛。反反跳跳痛痛的的出出现现标标志志着着炎炎症症已经累及腹膜壁层已经累及腹膜壁
16、层。v临临床床上上把把腹腹壁壁紧紧张张、压压痛痛、反反跳跳痛痛统统称称为为腹腹膜刺激征膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。，是急性腹膜炎的重要体征。36(三三)波动感波动感 v 腹腹腔腔内内有有中中等等量量以以上上游游离离腹腹水水存存在在时时，如如用用手手叩击腹部，可有波动感，又称液波震颤。叩击腹部，可有波动感，又称液波震颤。37(四四)肿块肿块 v腹内腹内肿块肿块可以是肿瘤、炎性包快或肿大的实质性可以是肿瘤、炎性包快或肿大的实质性脏器。脏器。v触到触到肿块应注意描写：肿块应注意描写：1 1部位部位 以便以便联想到其可能来源的脏器。联想到其可能来源的脏器。2大大小小 以以利利动动态态观观察察，可
17、可用用纵纵、横横径径(以以cm表表示示)，临临床床上上也也可可用用实实物物比比喻喻，如如黄黄豆豆、蚕蚕豆豆、鸡鸡蛋、拳头、儿头大等。蛋、拳头、儿头大等。3形形态态、表表面面与与边边缘缘 形形态态不不规规则则、质质地地坚坚硬硬、表面不平滑者，多考虑恶性肿瘤。表面不平滑者，多考虑恶性肿瘤。384 4质地与硬度质地与硬度5 5压痛压痛 v急性炎性肿块的压痛最明显。急性炎性肿块的压痛最明显。6 6活动度活动度 7 7搏动搏动 8 8其他其他 v触到的腹块还要确定与邻近脏器、皮肤触到的腹块还要确定与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系。和腹壁的关系。39 总总之之，肿肿块块能能随随呼呼吸吸上上下下移移动动，位位于
18、于右右上上腹腹者者以以增增大大的的肝肝脏脏多多见见；位位于于左左上上腹腹者者以以增增大大的的脾脏常见，如存在切迹，则可确脾脏常见，如存在切迹，则可确定为脾大；定为脾大；肿肿块块边边界界清清楚楚，活活动动度度较较大大，压压痛痛不不显显，表表面面光光滑滑，质质地地不不硬硬，可可能能是是良良性性肿肿瘤瘤；肿肿块块巨巨大大，质质地地坚坚硬硬，边边界界模模糊糊，表表面面不不平平，移移动动度度差差，提提示示恶恶性性肿肿瘤瘤；肿肿块块与与邻邻近近脏脏器器组组织织粘粘连，不易推动，压痛明显，以炎性最为可能。连，不易推动，压痛明显，以炎性最为可能。40（五）肝脏触诊（五）肝脏触诊1 1触诊方法触诊方法 常用以下
19、三种：常用以下三种：（1 1）单手触诊法）单手触诊法 （2 2）双手触诊法）双手触诊法 （3 3）冲击触诊法）冲击触诊法(浮沉触诊法浮沉触诊法)41触诊要点：触诊要点：a a、用食指前外侧或指腹触肝、用食指前外侧或指腹触肝 b b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始、沿腹直肌外缘，平脐水平开始 c c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）e e、注意双线触诊（右肋缘下、剑突下）、注意双线触诊（右肋缘下、剑突下）f f、大量腹水时可冲击触诊、大量腹水时可冲击触诊42触及肝脏时，应详细描写触及肝脏
20、时，应详细描写:(1)(1)大小大小 v正正常常成成人人的的肝肝下下缘缘通通常常在在右右肋肋缘缘下下不不能能触触及及，仅仅少少数数正正常常人人可可被被触触及及，但但在在1cm1cm以以内内；在在剑剑突突下下触触及及的的肝肝下下缘缘，多多在在3cm3cm以内，其质地柔软，表面光滑，无压痛。以内，其质地柔软，表面光滑，无压痛。43v右右侧侧胸胸腔腔大大量量积积液液、肺肺气气肿肿和和内内脏脏下下垂垂时时，肝肝下缘亦可触及。下缘亦可触及。v病病理理性性肝肝大大可可分分为为弥弥漫漫性性或或局局限限性性。弥弥漫漫性性肝肝大大可可见见于于肝肝炎炎、脂脂肪肪肝肝、肝肝淤淤血血、血血吸吸虫虫病病、肝肝硬硬化化早
21、早期期等等；局局限限性性肝肝大大可可见见于于肝肝肿肿瘤瘤、肝肝囊肿及肝脓肿等。囊肿及肝脓肿等。v肝肝脏脏缩缩小小见见于于急急性性或或亚亚急急性性重重症症肝肝炎炎及及肝肝硬硬化化晚期。晚期。44 肝肝脏脏大大小小的的记记录录方方法法：在在自自然然、平平静静的的呼呼吸吸状状态态下下，在在右右锁锁骨骨中中线线及及前前正正中中线线上上，分分别别记记录录肝肝下下缘缘至至右右肋肋下下及及剑剑突突下下的的距距离离。常以厘米常以厘米(cm)(cm)表示。表示。45(2)(2)形态形态 肝肝脏脏表表面面是是否否平平滑滑，有有无无结结节节，边边缘缘钝钝锐锐、是是否否整整齐齐。肝肝淤淤血血、脂脂肪肪肝肝表表面面平平
22、滑滑，肝肝癌癌表表面面高低不平，呈结节或巨块状，边缘不规则。高低不平，呈结节或巨块状，边缘不规则。(3)(3)质地质地 肝肝脏脏质质地地一一般般分分为为三三个个等等级级，即即质质软软(如如触触口口唇唇)、质质中中(如如触触鼻鼻尖尖)和和质质硬硬(如如触触前前额额)。肝肝癌癌最最硬硬，肝肝硬硬化化次次之之，急急、慢慢性性肝肝炎炎质质中中，肝肝囊囊肿肿或肝脓肿含有液体呈囊性感。或肝脓肿含有液体呈囊性感。(4)(4)压痛压痛 正正常常肝肝脏脏无无压压痛痛，急急性性肝肝炎炎、肝肝淤淤血血常常有有弥弥漫性轻度压痛，肝脓肿的压痛较明显。漫性轻度压痛，肝脓肿的压痛较明显。46 (5)(5)搏动搏动 正正常常
23、肝肝脏脏不不伴伴有有搏搏动动，由由于于炎炎症症或或肿肿瘤瘤等等引引起起的的肝肝脏脏肿肿大大触触诊诊也也无无搏搏动动感感。在在三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全能能触触到到肝肝脏脏扩扩张张性性搏搏动动，如如系系腹腹主主动动脉脉搏搏动动传传导导至至肝肝脏脏，搏搏动动只只向向一一个个方方向向传传导导，而而不向四面扩散。不向四面扩散。鉴别方鉴别方法。法。472 2肝脏增大的临床意义肝脏增大的临床意义 v急急性性肝肝炎炎时时，肝肝脏脏可可轻轻度度增增大大，表表面面光光滑滑，边缘较钝，质地尚软，轻度压痛；边缘较钝，质地尚软，轻度压痛；v肝肝淤淤血血时时，可可明明显显增增大大，表表面面平平滑滑，边边缘缘圆圆钝。钝
24、。也有轻度压痛，肝也有轻度压痛，肝-颈静脉反流征阳性；颈静脉反流征阳性；v肝肝硬硬化化早早期期肝肝常常增增大大，晚晚期期则则缩缩小小，质质较较硬硬，边缘锐利，表面可触及结节，无压痛；边缘锐利，表面可触及结节，无压痛；v肝肝癌癌时时，肝肝脏脏明明显显增增大大，质质坚坚硬硬，表表面面有有大大小不等的结节及巨块，边缘不整，压痛明显；小不等的结节及巨块，边缘不整，压痛明显；v肝肝脓脓肿肿或或肝肝囊囊肿肿可可有有局局部部囊囊性性肿肿块块，前前者者有有明显压痛和叩击痛，后者则无。明显压痛和叩击痛，后者则无。48有时肝脏增大而未能触及，其原因有：有时肝脏增大而未能触及，其原因有：(1)(1)触触诊诊手手法法
25、有有误误。右右手手置置于于了了肝肝脏脏上上面面，压压得得太太深深，限制了肝脏随吸气下移等。限制了肝脏随吸气下移等。(2)(2)病人不能满意配合。病人不能满意配合。(3)(3)将右肾下极、右腹直肌上将右肾下极、右腹直肌上段的腱划或横结肠下缘等其段的腱划或横结肠下缘等其他脏器与组织误为肝下缘者。他脏器与组织误为肝下缘者。49 肝颈静脉回流征阳性：肝颈静脉回流征阳性：v定义：右心衰引起肝淤血肿大时，用手压定义：右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少迫后迅即下降（至少4cm4cm水柱）水柱）v方法：右手掌面贴于肝区，逐渐
26、加压，方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续持续1010秒秒 v意义：右心衰静脉回流障碍意义：右心衰静脉回流障碍50(六六)胆囊触诊胆囊触诊 1 1触诊方法触诊方法 v触诊要领与肝脏触诊相同。触诊要领与肝脏触诊相同。v正常胆囊不能触及。正常胆囊不能触及。胆囊触痛征胆囊触痛征：医生以左手掌放在被检：医生以左手掌放在被检查的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与查的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处肋弓交界处(胆囊点胆囊点)，拇指用力压迫腹壁，拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。在深吸气时，被检者后，再嘱其深呼吸。在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征
27、，又称墨菲墨菲(Murphy)(Murphy)征阳性征阳性，见于，见于急性胆囊炎急性胆囊炎。51 52图：图：Murphy征检查法征检查法532 2胆囊增大的临床意义胆囊增大的临床意义 见于见于急性胆囊急性胆囊炎、结石、肿瘤。炎、结石、肿瘤。v库库瓦瓦济济埃埃征征：胰胰头头癌癌压压迫迫胆胆总总管管所所产产生生的的黄黄疸疸病病人人中中，胆胆囊囊常常显显著著增增大大，但但无无压压痛痛，称称库瓦济埃库瓦济埃(courvoisier)(courvoisier)征。征。54(七七)脾脏触诊脾脏触诊1 1触诊方法触诊方法v用浅部触诊法或双手触诊法进行检查。用浅部触诊法或双手触诊法进行检查。v正常正常脾脏在
28、左肋缘下不能触及。脾脏在左肋缘下不能触及。55 562 2脾脏大小测量法脾脏大小测量法 v临床上，将增大的脾脏分为轻度、中度、高度三种。临床上，将增大的脾脏分为轻度、中度、高度三种。1）轻度增大：深吸气时，脾脏在肋缘下不超）轻度增大：深吸气时，脾脏在肋缘下不超过过3cm3cm；2 2）中度增大：自）中度增大：自3cm3cm至脐水平线；至脐水平线；3 3）高度增大）高度增大(巨脾症巨脾症)：超过脐水平以下。：超过脐水平以下。中中度度以以上上增增大大的的脾脾脏脏，在在其其右右缘缘常常可可触触到到切切迹迹，借此特点可与其他腹块相鉴别。借此特点可与其他腹块相鉴别。57巨脾时，临床上常以三条线记录其大小
29、：巨脾时，临床上常以三条线记录其大小：(1)(1)“1 1”线，又称甲乙线。线，又称甲乙线。(2)(2)“2 2”线，又名甲丙线。线，又名甲丙线。(3)(3)“3 3”线，又名丁戊线，线，又名丁戊线，还应注意表面、边缘、还应注意表面、边缘、硬度、压痛及摩擦感。硬度、压痛及摩擦感。583 3脾大的临床意义脾大的临床意义 v正常脾脏在左肋缘下不能触及，如脾脏被触及，正常脾脏在左肋缘下不能触及，如脾脏被触及，应视为病理征象。应视为病理征象。v伤伤寒寒、败败血血症症、钩钩端端螺螺旋旋体体病病、感感染染性性心心内内膜膜炎炎及及肝肝静静脉脉血血栓栓形形成成所所引引起起的的脾脾大大常常呈呈轻轻度度，质地一般
30、质地一般较软；较软；v慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病、淋淋巴巴瘤瘤和和肝肝硬硬化化等等可可引起脾中度增大，质地一般较硬；引起脾中度增大，质地一般较硬；v脾脾高高度度增增大大、表表面面光光滑滑者者，见见于于慢慢性性粒粒细细胞胞性性白白血血病病、疟疟疾疾、血血吸吸虫虫病病等等，淋淋巴巴肉肉瘤瘤的的脾脾表表面常有结面常有结节而不光滑；节而不光滑；59(八八)胰腺触诊胰腺触诊 v正常胰腺质软，位置较深而不正常胰腺质软，位置较深而不能触及。能触及。v在病理情况下，一般亦不易触知。在病理情况下，一般亦不易触知。60(九九)肾脏触诊肾脏触诊1 1触诊方法触诊方法 v一般用双手触诊法。一般用双手触诊
31、法。v正正常常人人的的肾肾脏脏一一般般不不能能触触及及，瘦瘦弱弱者者可可触触及及右右肾肾下下极极，肾肾下下垂垂、游游走走肾肾及及肾肾脏脏代代偿偿性性肥肥大大常常可可被被触及。触及。2 2肾脏病理性增大的临床意义肾脏病理性增大的临床意义 v见于见于肾孟积水、脓肾、多囊肾、肾肿瘤等。肾孟积水、脓肾、多囊肾、肾肿瘤等。v当当肾肾脏脏和和输输尿尿管管疾疾病病特特别别是是急急性性炎炎症症性性疾疾病病时时，可可在在病病人人的的某某些些部部位位出出现现压压痛痛点点。腹腹面面的的压压痛痛点点有有季季肋肋点点、上上输输尿尿管管点点和和中中输输尿尿管管点点；背背面面的的压压痛点有肋脊点和肋腰点。痛点有肋脊点和肋腰
32、点。61肾脏疾病压痛点示意图肾脏疾病压痛点示意图62 肾肾脏脏急急性性炎炎性性疾疾患患(如如肾肾盂盂肾肾炎炎)常常于于肋肋脊脊点点和和肋肋腰腰点点出出现现压压痛痛，上上输输尿尿管管点点或或中中输输尿尿管管点点是是输输尿尿管管结结石石、结结核核时时出出现现的的压痛点。压痛点。63（十十）膀胱触诊膀胱触诊 v正正常常膀膀胱胱空空虚虚时时不不能能触触到到，膀膀胱胱充充盈盈时时触触诊诊下下腹腹部部可可有有一一个个圆圆形形、压压之之胀胀痛痛的的弹弹性性肿块肿块。64(十一十一)正常腹部可触及的组织与脏器正常腹部可触及的组织与脏器 1 1腹壁肌肉腹壁肌肉 腹直肌腱划腹直肌腱划 2 2肝下缘肝下缘 正常儿童
33、、少数正常成人或内脏下垂正常儿童、少数正常成人或内脏下垂者，可触及。者，可触及。3 3腹主动脉腹主动脉 腹壁瘦薄松弛或腰椎明显前凸者，腹壁瘦薄松弛或腰椎明显前凸者，常在邻近脐的略左处常在邻近脐的略左处触及腹主动脉的搏动。触及腹主动脉的搏动。4 4消瘦者可触及右肾下极。消瘦者可触及右肾下极。5 5盲肠盲肠 6 6横结肠横结肠 7 7乙状结肠乙状结肠 有粪便滞留时，可触到粗索条状物。有粪便滞留时，可触到粗索条状物。8 8腰椎椎体腰椎椎体 可可触及第触及第3 3腰椎椎体。腰椎椎体。65 叩叩 诊诊v腹部叩诊多用间接叩诊法。腹部叩诊多用间接叩诊法。v腹部叩诊可了解某些脏器的大小和叩痛情腹部叩诊可了解某
34、些脏器的大小和叩痛情况、腹腔内有无积气、积液和包块等。以况、腹腔内有无积气、积液和包块等。以证实和补充视诊和触诊所得的结果。证实和补充视诊和触诊所得的结果。66 (一一)腹部叩诊音腹部叩诊音 v腹部叩诊正常呈鼓音。腹部叩诊正常呈鼓音。（二）腹水的叩诊（二）腹水的叩诊 v腹水与卵巢囊肿腹水与卵巢囊肿叩诊音的鉴别叩诊音的鉴别67 v女性腹水病人要和巨大的卵巢囊肿进行鉴别：女性腹水病人要和巨大的卵巢囊肿进行鉴别：（1）卵巢囊肿与腹水相反。在仰卧位时浊音）卵巢囊肿与腹水相反。在仰卧位时浊音区在腹中部、鼓音区在腹部两侧。区在腹中部、鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿的浊音不呈移动性。）卵巢囊肿的浊音不呈移
35、动性。（3）尺压试验（又称直尺试验）：）尺压试验（又称直尺试验）：如果是卵巢囊肿、腹主动脉的搏动可经囊肿如果是卵巢囊肿、腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺、使尺发生节奏性跳动。传到硬尺、使尺发生节奏性跳动。68图：移动性浊音图：移动性浊音 69 移移动动性性浊浊音音：当当腹腹腔腔内内游游离离液液体体在在l000mll000ml以以上上时时，病病人人仰仰卧卧位位时时腹腹部部两两侧侧叩叩诊诊呈呈浊浊音音，腹腹中中部部呈呈鼓鼓音音，侧侧卧卧位位时时，叩叩诊诊下下部部呈呈浊浊音音，上侧腹部转为鼓音。上侧腹部转为鼓音。这这种种因因变变换换体体位位而而出出现现浊浊音音区区变变动动的的现现象象，称称移移动动性性
36、浊浊音音。这这是是诊诊断断腹腹水水常常用用而而重重要要的的方方法之一。法之一。70v腹水的常见病因有：腹水的常见病因有：1 1肝硬化肝硬化 肝肝硬硬化化出出现现腹腹水水时时，提提示示失失代代偿偿期期。有有蜘蜘蛛蛛痣痣、肝掌，腹壁和脐周静脉曲张，脾大。肝掌，腹壁和脐周静脉曲张，脾大。2 2结核性腹膜炎结核性腹膜炎 多多有有发发热热、腹腹痛痛，腹腹部部检检查查可可有有不不同同程程度度的的柔柔韧感、压韧感、压痛及反跳痛。痛及反跳痛。3 3右心功能不全右心功能不全 有有下下肢肢水水肿肿、颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大等等心心功功能能不不全全的其他表现，并的其他表现，并 有器质性心脏病史。有器质性心脏病
37、史。714 4肾病综合征肾病综合征 常常伴伴有有全全身身(颜颜面面、躯躯干干、四四肢肢)高高度度水水肿肿，并有大量蛋白尿。并有大量蛋白尿。5 5腹膜癌腹膜癌 腹腹膜膜癌癌的的腹腹水水多多由由于于腹腹腔腔内内或或其其他他部部位位肿肿瘤瘤转移所致。转移所致。72 (三三)肿块的叩诊肿块的叩诊 叩诊呈浊音。叩诊呈浊音。(四四)肝脏肝脏与胆囊叩诊与胆囊叩诊 应用叩诊确定肝脏上、下界。应用叩诊确定肝脏上、下界。肝绝对浊音肝绝对浊音 肝相肝相对浊音，是肝脏的真正上界。对浊音，是肝脏的真正上界。正正常常肝肝脏脏在在右右锁锁骨骨中中线线上上，其其上上界界在在第第5 5肋肋间间，下下界界在在右右肋肋弓弓下下缘缘
38、，两两者者间间的的距距离离为为9 9llcmllcm。73 74v肝浊音区缩小见于急性重症肝炎、胃肠胀气时；肝浊音区缩小见于急性重症肝炎、胃肠胀气时；v肝肝浊浊音音区区扩扩大大见见于于肝肝炎炎、肝肝癌癌、肝肝淤淤血血和和肝肝脓脓肿肿等。等。v肝肝浊浊音音界界消消失失，代代之之以以鼓鼓音音，是是消消化化性性溃溃疡疡或或阑阑尾炎穿尾炎穿孔等的征象孔等的征象。肝脏叩击痛可辅佐诊断肝炎、肝脓肿。肝脏叩击痛可辅佐诊断肝炎、肝脓肿。胆囊叩诊仅能检查有否叩击痛。胆囊叩诊仅能检查有否叩击痛。7576(五五)脾脏叩诊脾脏叩诊 v脾脾脏脏浊浊音音区区正正常常时时，在在左左腋腋中中线线第第9 91111肋肋之之间间
39、，其宽度约为其宽度约为4 47cm7cm，前方不超过腋前线。，前方不超过腋前线。(六六)胃泡鼓音区胃泡鼓音区 v又又称称特特劳劳伯伯(Traube)(Traube)区区，在在左左前前胸胸下下部部，半半圆圆形形区域区域 。v扩大：吞气症扩大：吞气症 v缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张 77 78（七七）肾脏叩诊肾脏叩诊 正正常常时时肾肾区区无无叩叩击击痛痛。在在肾肾盂盂肾肾炎炎和和肾肾周周围围炎等时，肾区可有叩击痛。炎等时，肾区可有叩击痛。79 (八八)膀胱叩诊膀胱叩诊v当当膀膀胱胱充充盈盈时时，在在耻耻骨骨联联合合上上方方可可叩叩得得浊浊音。
40、音。v妊妊娠娠子子宫宫、子子宫宫肌肌瘤瘤或或卵卵巢巢囊囊肿肿等等，在在该该区区叩叩诊诊亦亦可可呈呈浊浊音音，鉴鉴别别方方法法是是排排尿尿后后复复查，浊音区仍存在。查，浊音区仍存在。80听听 诊诊(一一)肠鸣音肠鸣音 肠鸣音：肠鸣音：肠管内伴随肠蠕动由气体和肠管内伴随肠蠕动由气体和液体流动混合产生的一种断断续续的咕噜液体流动混合产生的一种断断续续的咕噜声或冒泡声，称为肠鸣音，声或冒泡声，称为肠鸣音，正常时每分钟正常时每分钟约约4 45 5次。次。v正常情况下，肠鸣音每分钟约正常情况下，肠鸣音每分钟约4 45 5次。次。81 肠鸣音亢肠鸣音亢进：进：肠鸣音每分钟肠鸣音每分钟1010次以上称肠鸣次以
41、上称肠鸣音亢音亢进，常见于急性肠炎、胃肠道大出血或服泻进，常见于急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后。药后。机机械械性性肠肠梗梗阻阻时时，不不仅仅肠肠鸣鸣音音明明显显亢亢进进，而而且能闻及高亢的金属性音调。且能闻及高亢的金属性音调。肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失：肠肠呜呜音音在在连连续续35分分钟钟以上才听到一次者，称肠鸣音减弱。以上才听到一次者，称肠鸣音减弱。始始终终听听不不到到者者，称称肠肠鸣鸣音音消消失失，常常见见于于急急性性腹膜炎、肠麻痹。腹膜炎、肠麻痹。82（二）振水音二）振水音 v振振水水音音：被被检检者者仰仰卧卧，医医生生用用稍稍弯弯曲曲、并并拢拢的的手手指指在在其其上上腹腹部部连
42、连续续迅迅速速地地冲冲击击，如如用用听听诊诊器器或或耳耳凑凑近近直直接接听听到到胃胃内内气气体体与与液液体体相相撞撞击击所所发发出出的的声声音，称为振水音。音，称为振水音。v正常人饮大量液体后，可正常人饮大量液体后，可出现振水音。出现振水音。v但若在饭后但若在饭后6h以上仍有振以上仍有振水音，表示胃潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。水音，表示胃潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。83(三三)血管音血管音v正常腹部无血管音。有血管音者可见于：正常腹部无血管音。有血管音者可见于：1 1肾动脉狭窄肾动脉狭窄 尤其是青年伴高血压的病人。尤其是青年伴高血压的病人。2 2腹主动脉瘤腹主动脉瘤 在在腹腹部部可可听听到
43、到较较响响亮亮的的收收缩缩期期杂杂音音，还还可可 触及一搏动性肿块。触及一搏动性肿块。843左叶肝癌左叶肝癌 4腹主动脉狭窄腹主动脉狭窄 在在腹腹部部亦亦可可听听到到收收缩缩期期杂杂音音，并并有有下下肢肢血血压压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失。低于上肢，严重者足背动脉搏动消失。5门静脉高压门静脉高压 在在曲曲张张的的腹腹壁壁静静脉脉上上，可可听听到到一一种种连连续续性性的的静脉静脉“营营营营”音。音。85腹部常见疾病的腹部常见疾病的主要症状主要症状与体征与体征一、肝硬化一、肝硬化v体征：体征：代代偿偿期期可可见见蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌。肝肝脏脏轻轻度度增增大大，脾脏轻、中度增大。脾脏轻、中度
44、增大。失失代代偿偿期期面面色色灰灰暗暗黝黝黑黑，男男性性乳乳房房发发育育，肝脏缩小，质地变硬，并有门脉高压的表现：肝脏缩小，质地变硬，并有门脉高压的表现：86二、门脉高压的表现：二、门脉高压的表现：1腹水腹水 是是肝肝硬硬化化最最突突出出的的临临床床表表现现有有蛙蛙腹腹状状、波波动动感感，移动性浊音、下肢水肿。移动性浊音、下肢水肿。2 2侧支循环的建立与开放：侧支循环的建立与开放：食管下端和胃底部粘食管下端和胃底部粘膜下形成静脉曲张，可破膜下形成静脉曲张，可破裂出血。裂出血。脐周或腹壁静脉曲张，脐周或腹壁静脉曲张，在在静脉曲张的静脉上静脉曲张的静脉上可可听到连续性的静脉听到连续性的静脉“营营营营”音。音。直肠中、下静脉吻合扩张形成痔，易破裂出血。直肠中、下静脉吻合扩张形成痔，易破裂出血。3 3脾大脾大 87三、胃肠穿孔急性弥漫性腹膜炎的体征：三、胃肠穿孔急性弥漫性腹膜炎的体征：望：腹式呼吸减弱或消失。望：腹式呼吸减弱或消失。触：板状腹、压痛、反跳痛。触：板状腹、压痛、反跳痛。叩：叩：肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失，当腹腔内有较多当腹腔内有较多积液积液 时，可叩出移动性浊音。时，可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱或消失。听：肠鸣音减弱或消失。88