《病例对照研》PPT课件.ppt

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1、1病例对照研究病例对照研究 CaseControlStudy第四军医大学流行病学教研室第四军医大学流行病学教研室王王波波2描述性研究描述性研究 现况调查，提出病因线索现况调查，提出病因线索分析性研究分析性研究 病例对照（提出或初步验证病因假说）病例对照（提出或初步验证病因假说）队列研究（进一步验证病因假说）队列研究（进一步验证病因假说）实验研究实验研究 干预性研究（进一步验证病因假说）干预性研究（进一步验证病因假说）病因研究方法病因研究方法病因推论病因推论 3研究实例研究实例吸烟与肺癌的关系吸烟与肺癌的关系研究背景研究背景：2020世纪前世纪前1010年，在英国、德国和美国的男年，在英国、德国

2、和美国的男性人群中肺癌的发病率开始上升。英国的死亡登记报告性人群中肺癌的发病率开始上升。英国的死亡登记报告显示：从显示：从19221922年到年到19471947年的年的2525年内，肺癌的年死亡数从年内，肺癌的年死亡数从612612例增加到例增加到92879287例，几乎翻了例，几乎翻了1515倍。瑞士、丹麦、美倍。瑞士、丹麦、美国、加拿大、日本、土耳其等国也呈上升趋势。国、加拿大、日本、土耳其等国也呈上升趋势。根据过去根据过去5050年人们生活中发生的较大的变化，提出来两年人们生活中发生的较大的变化，提出来两个主要的假设：个主要的假设：（1 1）空气污染：包括汽车尾气、柏油马路上的尘埃、）

3、空气污染：包括汽车尾气、柏油马路上的尘埃、工厂或燃煤的影响；工厂或燃煤的影响；（2 2）吸烟。）吸烟。41948195419481954年间，年间，Doll和和Hill应用应用病例对照研究方法研究了吸烟与肺癌的关系。病例对照研究方法研究了吸烟与肺癌的关系。1 Doll1 Doll和和HillHill对设计的总体要求对设计的总体要求 病例组：诊断明确，有代表性病例组：诊断明确，有代表性 对照组：与病例组要有可比性对照组：与病例组要有可比性 回顾调查两组研究对象的吸烟情况，然后进行统回顾调查两组研究对象的吸烟情况，然后进行统计分析，判断吸烟与肺癌有无联系。计分析，判断吸烟与肺癌有无联系。Richa

4、rdDoll （1912-20051912-2005）：英国）：英国“烟草致癌发现者烟草致癌发现者”和和“流行病学之父流行病学之父”。英国医学。英国医学研究委员会副主任、主任，牛津大学医学部校长研究委员会副主任、主任，牛津大学医学部校长 、牛津、牛津RadcliffeRadcliffe医院的皇家癌症研究基医院的皇家癌症研究基金会顾问。金会顾问。52 2 具体方法具体方法（1 1）病例的选择）病例的选择 ：伦敦：伦敦2020家医院确诊为肺癌的病人家医院确诊为肺癌的病人 其他城市部分肺癌病人其他城市部分肺癌病人（2 2）对照的选择：同医院的胃癌、肠癌等非肺癌病人）对照的选择：同医院的胃癌、肠癌等非

5、肺癌病人 非癌症病人非癌症病人（3 3）制订调查表：确定研究因素）制订调查表：确定研究因素（4 4）调查询问与资料收集）调查询问与资料收集（5 5）结果分析）结果分析6暴露史暴露史病例组病例组对照组对照组合合计计吸烟吸烟6886501338不吸烟不吸烟215980合计合计7097091418肺癌病例对照吸烟史的比较肺癌病例对照吸烟史的比较2=19.13，OR=3结果分析结果分析1 1 吸烟习惯与肺癌的关系吸烟习惯与肺癌的关系7吸烟量与肺癌的关系吸烟量与肺癌的关系分组分组每日平均吸烟支数每日平均吸烟支数015人数人数病例组病例组233250364649对照组对照组2755293274649OR8

6、.1011.5217.932 2=43.15=43.15结论：吸烟的人更容易得肺癌，吸烟量越大人得结论：吸烟的人更容易得肺癌，吸烟量越大人得 肺癌的机会越大。肺癌的机会越大。8q 病例对照研究的典范病例对照研究的典范q 开创了开创了生活方式生活方式的研究领域的研究领域q 开辟开辟慢性病病因学研究慢性病病因学研究的新天地的新天地DollDoll和和Hill(1952)Hill(1952)的吸烟与肺癌关系研究的吸烟与肺癌关系研究的的学术意义学术意义9其他病例对照研究u已烯雌酚已烯雌酚阴道腺癌阴道腺癌u低剂量电离辐射低剂量电离辐射白血病白血病u糖精糖精膀胱癌膀胱癌u月经棉月经棉经期中毒性休克综合症经

7、期中毒性休克综合症u接触石棉接触石棉间皮瘤间皮瘤u反应停反应停海豹肢海豹肢u毛蚶毛蚶甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎10一、概一、概述述（一）概念（一）概念病例对照研究（病例对照研究（case-controlstudy）是选）是选择研究疾病的一组病人择研究疾病的一组病人（病例组）（病例组）与一组无此与一组无此病的对照病的对照（对照组）（对照组），追朔两组人既往暴露于，追朔两组人既往暴露于某个（某些）因素的情况，比较两组某个（某些）因素的情况，比较两组暴露比暴露比的的差异，以判断暴露因素与某病有无关联。差异，以判断暴露因素与某病有无关联。11病例对照研究基本原理病例对照研究基本原理目标人群目标人群发

8、病时序发病时序工作时序工作时序暴露暴露未暴露未暴露暴露暴露未暴露未暴露某病患者某病患者(病例病例)非患者非患者(对照对照)可可 比比acbda/(a+c)b/(b+d)比比较较12 暴露l指接触过某种与疾病或健康有关的因素；指接触过某种与疾病或健康有关的因素；l 指人具有某种对疾病或健康有决定意义的特征指人具有某种对疾病或健康有决定意义的特征 或处于某种状态。如：或处于某种状态。如：性别、年龄、职业、血压值、性别、年龄、职业、血压值、体液理化指标等人体特征。体液理化指标等人体特征。13暴露因素暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的、可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的

9、、人体固有的，也可以是后天获得的；可以是有害的，人体固有的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的。是研究者所关心的任何因素，也称也可以是有益的。是研究者所关心的任何因素，也称研究变量。研究变量。如：年龄、性别、如：年龄、性别、BMI、血型、特殊职业暴露、环境污、血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基因型、吸烟、少食果蔬、高染、疾病家族史、某种基因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食。盐饮食、运动、平衡膳食。14病例与对照暴露史的比较病例与对照暴露史的比较病例组的暴露比为病例组的暴露比为a/(a+c)；对照组的暴露比为对照组的暴露比为b/(b+d);如如a/(a+c

10、)明显高于明显高于b/(b+d)，则疾病与暴露因素可能有关。，则疾病与暴露因素可能有关。暴露史暴露史病例组病例组对照组对照组合合计计有有aba+b无无cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d15（二）特点（二）特点q是在疾病是在疾病发生后发生后进行的。进行的。q研究对象是按研究对象是按发病与否发病与否分为病例组与对照组。分为病例组与对照组。q研究因素的暴露情况是通过研究对象的研究因素的暴露情况是通过研究对象的回忆回忆获得的。获得的。q先确定病人，再追溯可能与疾病有关的因素，先确定病人，再追溯可能与疾病有关的因素，即即由果到因由果到因。q只能推断暴露因素与疾病有无联系，只能推断暴露因素与疾病

11、有无联系，不能证实其因果关系不能证实其因果关系。16（三）用途（三）用途p 探索疾病可疑的危险因素探索疾病可疑的危险因素 p 深入检验某个或某些病因假设深入检验某个或某些病因假设 p 评价防治措施的效果评价防治措施的效果 17二、研究步骤二、研究步骤：制定研究计划制定研究计划数据整理、分析数据整理、分析提出假设提出假设研究研究报告报告调查调查18q选择病例对照比较方法。选择病例对照比较方法。q病例与对照的来源与选择方法。病例与对照的来源与选择方法。q样本大小估计。样本大小估计。q确定调查因素种类。确定调查因素种类。q调查表设计。调查表设计。q可能出现的偏倚及其避免或控制方法。可能出现的偏倚及其

12、避免或控制方法。q资料整理与分析方法。资料整理与分析方法。q所需经费概算。所需经费概算。q人员分工与需要协作单位。人员分工与需要协作单位。制定研究计划，主要考虑以下诸点：制定研究计划，主要考虑以下诸点：19三、研究对象选择三、研究对象选择基本原则：基本原则：（1）代表性）代表性病例病例病例总体病例总体对照对照产生病例的总体产生病例的总体（2）可比性）可比性两组在主要人口学特征方面无明显差异两组在主要人口学特征方面无明显差异20（一）病例选择（一）病例选择1.病例诊断可靠病例诊断可靠金标准金标准国际、国内统一的诊断标准国际、国内统一的诊断标准如无统一标准，组织有关专家另行制订如无统一标准，组织有

13、关专家另行制订冠心病：冠脉造影冠心病：冠脉造影n何耀：冠心病危险因素何耀：冠心病危险因素(被动吸烟被动吸烟)的流行病学研究的流行病学研究.第三届国际心脏病预防大会：第三届国际心脏病预防大会：青年研究者奖青年研究者奖212.被选病例必须有暴露于调查因素的可能性被选病例必须有暴露于调查因素的可能性3.尽量选择新确诊的病例。尽量选择新确诊的病例。4.4.新发病例：新发病例：5.5.优点：优点：（1 1）患者确诊不久即被调查，不受各种预后因素的影响；）患者确诊不久即被调查，不受各种预后因素的影响；（2 2）由疾病引起的变化，如体内代谢产物、生活方式等的）由疾病引起的变化，如体内代谢产物、生活方式等的

14、改变不大，不至于误认为研究的病因；改变不大，不至于误认为研究的病因；（3 3）由于疾病刚刚发生，回忆的暴露史比较可靠；）由于疾病刚刚发生，回忆的暴露史比较可靠；（4 4）容易获得新近的病历资料和重要的混杂因素的情况。）容易获得新近的病历资料和重要的混杂因素的情况。缺点：缺点：在一定范围或一定时间内较难得到预期的病例数，对于在一定范围或一定时间内较难得到预期的病例数，对于少见病更是如此。少见病更是如此。22现患病例现患病例优点：优点：在较小范围或较短时间内可得到足够病例数在较小范围或较短时间内可得到足够病例数缺点：缺点：（1）对暴露史回忆的可靠程度较差；）对暴露史回忆的可靠程度较差；（2）易掺入

15、疾病迁延及存活的因素。）易掺入疾病迁延及存活的因素。23q一般来说，一般来说，不提倡不提倡应用死亡病例。因为死亡病例的暴露信息应用死亡病例。因为死亡病例的暴露信息主要由其家属提供，准确性较差。主要由其家属提供，准确性较差。q预后因素预后因素研究中，可采用死亡病例作为研究对象。研究中，可采用死亡病例作为研究对象。q对那些主要对那些主要靠亲友提供资料靠亲友提供资料的疾病（如儿童白血病的研究）的疾病（如儿童白血病的研究）也不排除应用死亡病例，因为无论患儿是否存活均由父母或也不排除应用死亡病例，因为无论患儿是否存活均由父母或其他亲人提供暴露史。其他亲人提供暴露史。q对于对于发病率低且死亡率很高发病率低

16、且死亡率很高的疾病则不得不应用死亡病例进的疾病则不得不应用死亡病例进行调查，但在资料整理和分析时要充分考虑到可能的偏倚。行调查，但在资料整理和分析时要充分考虑到可能的偏倚。死亡病例死亡病例24病例与对照的基本来源有两个病例与对照的基本来源有两个 以医院为基础的（以医院为基础的（hospital-based）以人群为基础的（以人群为基础的（population-based）254.病例来源病例来源（1）医院病例或门诊病例）医院病例或门诊病例优点：病例合作，资料易得且可靠优点：病例合作，资料易得且可靠缺点：代表性差，会产生选择偏倚缺点：代表性差，会产生选择偏倚（2）一般人群中全部病例或随机抽样人群

17、病例）一般人群中全部病例或随机抽样人群病例优点：代表性好优点：代表性好缺点：调查困难；耗费人力物力较多缺点：调查困难；耗费人力物力较多26（二）对照选择（二）对照选择比病例的选择更为费事和复杂比病例的选择更为费事和复杂,是研究结论是研究结论可靠与否的关键可靠与否的关键1.选择方法和来源选择方法和来源:(1)研究的总体人群或抽样人群中所有非病例研究的总体人群或抽样人群中所有非病例优点：代表性好优点：代表性好缺点：耗费人力物力，无应答率高缺点：耗费人力物力，无应答率高27如：如：波士顿地区的膀胱癌病因研究波士顿地区的膀胱癌病因研究 病例病例:111:111所医院所医院,666,666名名(几乎所有

18、几乎所有)对照对照:居民名册居民名册:先按先按比例随机抽取比例随机抽取数千人数千人,然后按病例的配对因素选择对照然后按病例的配对因素选择对照 后各选后各选500500人人(配比配比)28(2)医院中患有其他疾病的病人医院中患有其他疾病的病人优点：易选，较合作，询问调查时心理状态与病例一致优点：易选，较合作，询问调查时心理状态与病例一致缺点：缺点：代表性较差代表性较差(3)亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等这种对照在某些环境和这种对照在某些环境和/或遗传因素方面与病人较为一致或遗传因素方面与病人较为一致优点：易选、合作优点：易选、合作缺点：代表性较差缺点：代表性较差(4)同时设多组

19、对照：同时设多组对照：医院病人对照、亲属或邻居对照等。医院病人对照、亲属或邻居对照等。这样可克服或减少偏倚，增加代表性。这样可克服或减少偏倚，增加代表性。293.病例与对照的比较方式病例与对照的比较方式(1)成组比较法成组比较法病例与对照的数量上无严格比例关系病例与对照的数量上无严格比例关系优点：容易进行优点：容易进行缺点：不能控制混杂因素缺点：不能控制混杂因素（2）配比（）配比（matching）配比：亦称个体配比，选择病例与对照时，使配比：亦称个体配比，选择病例与对照时，使两类对象在某些特征或属性上一致或接近。两类对象在某些特征或属性上一致或接近。目的：目的：在于提高效率，控制混杂因素的作

20、用。在于提高效率，控制混杂因素的作用。30配比因素配比因素配比因素必须选择那些明确能引起混杂作用的配比因素必须选择那些明确能引起混杂作用的因子。因子。年龄，性别，教育水平，社会地位是常见的混年龄，性别，教育水平，社会地位是常见的混杂因素，常被用于配比。杂因素，常被用于配比。配比形式：配比形式：1:1、1:21:M对照和病例的比例以不超过对照和病例的比例以不超过4 4为宜。为宜。31病例对照配比比例与效率关系对照对照/病例病例净增信息量净增信息量(%)检验效率检验效率15012171.3381.5451.65332配比过度配比过度（Over-matching）把不必要的项目列入配比会造成配比过度

21、。把不必要的项目列入配比会造成配比过度。增加了选择对照的难度。增加了选择对照的难度。使病例与对照尽量一致，就可能丢失信息。使病例与对照尽量一致，就可能丢失信息。增加工作难度，降低了研究效率。增加工作难度，降低了研究效率。防止防止配比过度的方法配比过度的方法：不能配比的因素绝不配比。不能配比的因素绝不配比。不必要的因素绝不配比。不必要的因素绝不配比。在保证可比性的前提下选择最少的配比因素。在保证可比性的前提下选择最少的配比因素。一般情况下仅选择年龄、性别作为配比因素。一般情况下仅选择年龄、性别作为配比因素。33配比的得与失配比的得与失得：得：提高研究效率，提高研究效率，提高统计学功效，增加提高统

22、计学功效，增加OROR的精确性；控制潜在混杂变量的混杂作用。的精确性；控制潜在混杂变量的混杂作用。失：失：增加对照选择的难度，延长收集数据的时增加对照选择的难度，延长收集数据的时间；不能分析配比因素和疾病及其他因素的关间；不能分析配比因素和疾病及其他因素的关系；把不必要的项目列入配比，不仅造成信息系；把不必要的项目列入配比，不仅造成信息浪费，资源浪费，掌握不好，可导致配比过度。浪费，资源浪费，掌握不好，可导致配比过度。34在在吸吸烟烟与与肺肺癌癌的的病病例例对对照照研研究究中中,病病例例与与对照的配比条件不应包括对照的配比条件不应包括:A.A.年龄年龄 B.B.性别性别 C.C.职业职业 D.

23、D.住地及居住年限住地及居住年限 E.E.吸烟史吸烟史35四、样本含量估计四、样本含量估计方法有三：查表法方法有三：查表法公式法公式法累计法累计法36有关参数有关参数（1）人群暴露者比例：病例组暴露率（）人群暴露者比例：病例组暴露率（P1）对照组暴露率（对照组暴露率（P0）（2）相对危险度）相对危险度RR（优势比（优势比OR）（3）值，第一类错误，即假阳性率值，第一类错误，即假阳性率（0.05,0.01）（4）把握度）把握度=1-，即第二类错误即第二类错误,亦即假阴性率。亦即假阴性率。37查表法查表法在在OR为为2.5，P0为为0.5时有时有3个数字：个数字：96、72、60。96是是M=1时

24、，病例与对照样本数；时，病例与对照样本数；72是是M=2时，病例样本数；时，病例样本数；60是是M=3时，病例样本数。时，病例样本数。例：为研究某地吸烟与口腔癌的关系，欲进行病例对例：为研究某地吸烟与口腔癌的关系，欲进行病例对照研究。已知该地人群吸烟率（照研究。已知该地人群吸烟率（P0）为）为50，OR为为2.5，把握度为，把握度为0.9，问需要多少病例与对照？，问需要多少病例与对照？38（2）公式法）公式法Z、Z：、的标准正态差P0：对照组暴露率P1：病例组暴露率39五、资料来源与收集方法五、资料来源与收集方法（1 1）询问询问 包括面询、函询、电话询问、自填问卷。包括面询、函询、电话询问、

25、自填问卷。（2 2）查阅记录查阅记录 包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。（3 3）测测量量 包包括括测测量量各各种种指指标标，如如机机体体、环环境境的的测测量量，区区域域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。（4 4）现场观察现场观察 根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息。根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息。40调查表基本结构封面信封面信指导语指导语：卷头、卷中：卷头、卷中问题和答案问题和答案：开放式、封闭式：开放式、封闭式编码和其他资料编码和其他资料41调查表设计要点问题设计的基本要求问题

26、应具体、明确，不能抽象、笼统问题应具体、明确，不能抽象、笼统问题尽量通俗易懂问题尽量通俗易懂用词要准确，避免产生歧义用词要准确，避免产生歧义问题要尽量简短问题要尽量简短避免复合性或双重含义问题避免复合性或双重含义问题避免倾向性和诱导性问题避免倾向性和诱导性问题42按问题的性质和类别排列按问题的性质和类别排列按问题的复杂程度或难易程度排列按问题的复杂程度或难易程度排列按问题的时间顺序排列按问题的时间顺序排列按被调查者兴趣排列按被调查者兴趣排列封闭式在前，开放式在后封闭式在前，开放式在后问题的排列问题的数目3030分钟内完成分钟内完成43填空式填空式你的年龄你的年龄岁；岁；家里有家里有口人口人是否

27、式是否式你是学生吗？你是学生吗？是是否否多项式多项式你目前的婚姻状况：你目前的婚姻状况：A.未婚未婚B.已婚已婚C.离婚离婚D.丧偶丧偶E.其他其他问题的形式44矩阵式矩阵式很严重很严重比较严重比较严重不太严重不太严重不严重不严重不知道不知道1.烟尘烟尘2.污水污水3.垃圾垃圾表格式表格式半封闭半开放式半封闭半开放式你认为吸烟对人体健康有害吗你认为吸烟对人体健康有害吗?A.有害有害B.没有害没有害C.不知道不知道如果你认为有害如果你认为有害,请举例说明请举例说明。45吸烟情况调查吸烟情况调查1你过去是否吸烟你过去是否吸烟（若填否，请直接跳转（若填否，请直接跳转XXX）：）：（1）是是（2）否否

28、2如果吸烟，现在每天吸多少如果吸烟，现在每天吸多少.支支3.你开始吸烟年龄你开始吸烟年龄岁岁4.4.你戒过烟吗？你戒过烟吗？（1 1）否）否 （2 2）是）是 戒过戒过 年年5.5.你现在还吸烟吗？你现在还吸烟吗？（1 1）吸）吸 （2 2）不吸）不吸 已戒已戒 年年 调查因素要有明确的量的标准调查因素要有明确的量的标准46调查表常见问题调查表常见问题p调查用语的意思不明确，导致有不同的理解；调查用语的意思不明确，导致有不同的理解；p问题设计过多，导致被调查者不愿合作；问题设计过多，导致被调查者不愿合作；p问题顺序不合理（一开始就询问较敏感的问题）；问题顺序不合理（一开始就询问较敏感的问题）；

29、p问题区间划分有重叠；问题区间划分有重叠；p问题分类不充分；问题分类不充分；p询问的问题太复杂；询问的问题太复杂；p诱导性提问。诱导性提问。47调查方式问卷法问卷法(questionnaire)访问法访问法(interview)48问卷法问卷法 l 调查数人多调查数人多,不受地区限止不受地区限止l 不需特殊技巧不需特殊技巧l 被调查者心理压力小被调查者心理压力小l 一般经过独立思考，回答一般经过独立思考，回答 前后矛盾少；前后矛盾少；l 费用便宜费用便宜问卷法和访问法优缺点比较问卷法和访问法优缺点比较优点优点访问法访问法u可问比较复杂的问题可问比较复杂的问题u可作解释，使刺激一致可作解释，使刺

30、激一致u易认别真伪易认别真伪u易了解心理状态易了解心理状态u对无能力者可取得资料对无能力者可取得资料49问卷法问卷法 l 只能调查简单明确的问题只能调查简单明确的问题l 对问题不易深入；对问题不易深入；l 不易认别问题的真伪；不易认别问题的真伪；l 不易了解被调查者的理解不易了解被调查者的理解 程度与心理状态；程度与心理状态；l 无应答率高无应答率高问卷法和访问法优缺点比较问卷法和访问法优缺点比较缺点缺点访问法访问法u调查人数受限；调查人数受限；u调查员有技艺，需受训调查员有技艺，需受训u心理压力大；心理压力大；u费用较贵费用较贵50对调查员的要求：对调查员的要求：对调查表的使用要非常熟练和清

31、楚对调查表的使用要非常熟练和清楚 要有一定的文化修养，热情灵活要有一定的文化修养，热情灵活 要有良好的职业道德要有良好的职业道德 严守调查秘密严守调查秘密51调查注意事项调查注意事项 调查前要经过严格培训与考核；调查前要经过严格培训与考核；调查员手册（须知、调查技术与方法、填表说明等）；调查员手册（须知、调查技术与方法、填表说明等）；调查时不带倾向性，要一视同仁。调查时不带倾向性，要一视同仁。调查质量的监督与审查调查质量的监督与审查 除培训调查员，尚可采用以下方法：除培训调查员，尚可采用以下方法：调查病例和对照同时进行（穿插进行）调查病例和对照同时进行（穿插进行）从获得的调查表中，抽取部分（约

32、从获得的调查表中，抽取部分（约10%-20%10%-20%）再重新）再重新 调查并比较两次结果的符合率调查并比较两次结果的符合率 采用盲法调查采用盲法调查52误差（误差（error）（1）随机误差）随机误差（抽样误差；（抽样误差；randomerror）：是因抽样产生的样本）：是因抽样产生的样本统计量与总体参数之间的差异。统计量与总体参数之间的差异。（2）系统误差）系统误差（systematicerror；偏倚；偏倚；bias）：由某些不能准确定）：由某些不能准确定量但恒定的因素造成的，使调查结果偏离总体真值的误差。量但恒定的因素造成的，使调查结果偏离总体真值的误差。来源：来源：1）受试者：抽

33、样不随机；受试者本身变异）受试者：抽样不随机；受试者本身变异2）观察者：倾向性暗示；个人技术偏差）观察者：倾向性暗示；个人技术偏差3）仪器、试剂：仪器未校正，使用不当，发生故障；）仪器、试剂：仪器未校正，使用不当，发生故障；试剂未标准化；试剂未标准化；4）非试验性外环境因素：气象；照明；震动；声响）非试验性外环境因素：气象；照明；震动；声响六、偏倚及其控制六、偏倚及其控制53 误差种类误差种类 调查过程调查过程 误差种类误差种类1.1.确定调查对象确定调查对象 系统误差系统误差2.2.样本大小的估计样本大小的估计 随机误差随机误差3.3.调查表设计调查表设计 系统误差系统误差4.4.调查员培训

34、调查员培训 系统误差系统误差5.5.调查询问方式调查询问方式 系统误差系统误差6.6.应答率应答率 系统误差系统误差7.7.资料整理计算机录入资料整理计算机录入 随机误差随机误差54（一）系统误差（一）系统误差（systematicerror）是研究者所得出的结果与真实的客观结果之是研究者所得出的结果与真实的客观结果之间的偏倚（间的偏倚（bias），又称偏性。偏倚是由于研究），又称偏性。偏倚是由于研究对象的选择，资料收集的方法、方式不恰当、不对象的选择，资料收集的方法、方式不恰当、不正确所造成。正确所造成。55（一）系统误差（一）系统误差（systematicerror）1.选择偏倚选择偏倚(

35、selectionbias)l入入院率偏倚院率偏倚(AdmissionRateBias)：也称也称Berkson偏倚偏倚病病人入院率不同（医院、病人双向选择）人入院率不同（医院、病人双向选择）造成不同疾病入院率不同的原因：造成不同疾病入院率不同的原因：医院技术特长；患者疾病严重程度、经济状况、医院技术特长；患者疾病严重程度、经济状况、就诊方便程度等。就诊方便程度等。控制：多医院、多科室控制：多医院、多科室选择对象选择对象选择的研究对象不选择的研究对象不能代表总体能代表总体56（一）系统误差（一）系统误差（systematicerror）1.选择偏倚选择偏倚(selectionbias)l现患病

36、例新发病例偏倚现患病例新发病例偏倚（Prevalence-incidenceBias）：）：也称也称Neyman偏倚。病例对照或现况研究中的的病例为现患典偏倚。病例对照或现况研究中的的病例为现患典型病例，不包括死亡、病程短、轻型等病例。因此型病例，不包括死亡、病程短、轻型等病例。因此存活旧病例的信息可能只与存活有关，未必与发病有关，从存活旧病例的信息可能只与存活有关，未必与发病有关，从而高估了暴露因素的作用；而高估了暴露因素的作用；病例因疾病改变了生活习惯，从而低估了暴露因素的作用。病例因疾病改变了生活习惯，从而低估了暴露因素的作用。57例：例：Framingham心血管疾病研究：心血管疾病研

37、究：队列研究队列研究：高胆固醇者患冠心病：高胆固醇者患冠心病OR=2.4OR=2.4（有显著差异）（有显著差异）病例对照研究病例对照研究：高胆固醇者患冠心病：高胆固醇者患冠心病OR=1.16(OR=1.16(无显著差异无显著差异)原原因因:患冠心病者诊断后戒烟、体育锻炼、注意饮食患冠心病者诊断后戒烟、体育锻炼、注意饮食控制：尽量选择新病例。控制：尽量选择新病例。58（一）系统误差（一）系统误差（systematicerror）1.选择偏倚选择偏倚(selectionbias)l检出征候偏倚（检出征候偏倚（detectionsignalbias）：）：暴露偏倚暴露偏倚某因素本与致病无关，但可引起

38、所研究疾病的症状或体征，某因素本与致病无关，但可引起所研究疾病的症状或体征，从而促使患者早就诊，提高了早期病例检出率，过高的估计从而促使患者早就诊，提高了早期病例检出率，过高的估计了暴露程度。了暴露程度。例：病例对照研究发现，例：病例对照研究发现，服用雌激素与子宫内膜癌发病有正关联。服用雌激素与子宫内膜癌发病有正关联。原因：雌激素促进子宫内膜生长，导致出血，频繁接受检查，原因：雌激素促进子宫内膜生长，导致出血，频繁接受检查，促使早期发现子宫内膜癌患者。促使早期发现子宫内膜癌患者。59 在从研究对象收取所需信息时产生的偏倚。其表现是在从研究对象收取所需信息时产生的偏倚。其表现是使研究对象的某种特

39、征被错误分类。使研究对象的某种特征被错误分类。l 回忆偏倚（回忆偏倚（recallbias）：）：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。经历时所产生的差异。（一）系统误差（一）系统误差（systematicerror）2.信息偏倚信息偏倚(Informationbias)60原因：原因：1.1.事件或因素频率低，被遗忘事件或因素频率低，被遗忘 2.2.事件久远事件久远 3.3.对调查事件的关心程度和回忆的认真程度对调查事件的关心程度和回忆的认真程度例：孕妇接受例：孕妇接受X X线照射：医院记录与回忆符合率线照射：医院

40、记录与回忆符合率73%73%流产史：前流产史：前1010年发生的，完整回忆率为年发生的，完整回忆率为 82%82%；2020年以前则为年以前则为73%73%控制：选用新病例控制：选用新病例61（一）系统误差（一）系统误差（systematicerror）2.信息偏倚信息偏倚(Informationbias)l 报告偏倚（报告偏倚（reportingbias；说谎偏倚说谎偏倚）由于研究对象有意扩大或缩小某些信息造成的偏倚。由于研究对象有意扩大或缩小某些信息造成的偏倚。例：缩小信息：性乱史；青少年吸烟史例：缩小信息：性乱史；青少年吸烟史 扩大偏倚：职业危害（为获取福利）扩大偏倚：职业危害（为获取福

41、利）62l 测量偏倚（测量偏倚（detectionbias）对研究所需指标进行测量时产生的偏倚。对研究所需指标进行测量时产生的偏倚。原因：调查方法、标准不统一，仪器不准；检原因：调查方法、标准不统一，仪器不准；检验技术不熟；责任心不强。验技术不熟；责任心不强。（一）系统误差（一）系统误差（systematicerror）2.信息偏倚信息偏倚(Informationbias)控制：调查员培训，仪器标化控制：调查员培训，仪器标化63（一）系统误差（一）系统误差（systematicerror）2.信息偏倚信息偏倚(Informationbias)l 错分偏倚（错分偏倚（misclassificat

42、ionbias）疾病与对照错分：低估疾病与对照错分：低估OR调查因素错分：调查因素错分：OR升高或降低。升高或降低。64把把与可疑病因有关与可疑病因有关的病人作对照：对照的暴露率的病人作对照：对照的暴露率虚假升高虚假升高:假阴性假阴性 危险因素危险因素病例病例对照对照+6020-4080和计和计100100OR=6.0危险因素危险因素病例病例对照对照+6040-4060合计合计100100OR=2.3低估疾病与暴露的关系：低估疾病与暴露的关系：研究吸烟和肺癌关系时大研究吸烟和肺癌关系时大量气管炎作对照量气管炎作对照65把把有意避免可疑病因有意避免可疑病因的病人作对照：对照的的病人作对照：对照的

43、暴露率虚假下降暴露率虚假下降:假阳性假阳性 危险因素危险因素病例病例对照对照+4040-6060合计合计100100OR=1.0危险因素危险因素病例病例对照对照+4020-6080合计合计100100OR=2.7高高估疾病与暴露的关系估疾病与暴露的关系:研究研究咖啡与胰癌咖啡与胰癌关系关系 66既与研究疾病有关，又与研究因素有关的既与研究疾病有关，又与研究因素有关的第三变量。第三变量。年龄年龄、性别性别是最常见的混杂因素。是最常见的混杂因素。性别吸烟 肺癌（一）系统误差（一）系统误差（systematicerror）3.混杂偏倚混杂偏倚(confoundingbias)67特点特点:(1)是疾

44、病的一个病因或与疾病密切相关。是疾病的一个病因或与疾病密切相关。(2)与被研究因素的暴露率密切相关；与被研究因素的暴露率密切相关；(3)分布不均衡。分布不均衡。控制：控制：采用配对法采用配对法采用分层分析采用分层分析运用多元回归运用多元回归68（二）随机误差（二）随机误差（randomerror）亦称抽样误差，是由于抽样样本变异性亦称抽样误差，是由于抽样样本变异性所致。它取决于样本的大小与离散性。一般所致。它取决于样本的大小与离散性。一般样本量增加，随机误差减小。样本量增加，随机误差减小。随机误差随机误差是可以估计和测量的是可以估计和测量的。69基本分析步骤基本分析步骤(1)均衡性检验均衡性检

45、验(2)显著性检验：显著性检验：2检验；检验；(3)估计相对危险度，计算估计相对危险度，计算OR值；值；(4)估计估计OR值可信限，计算值可信限，计算OR95可信限；可信限；(5)剂量效应关系分析。剂量效应关系分析。(6)单因素和多因素分析单因素和多因素分析六、资料整理与分析六、资料整理与分析70肿瘤家族史肿瘤家族史病例组病例组对照组对照组合合计计有有8458142无无57196253合计合计1412543951.1.成组资料分析成组资料分析 （1 1）资料整理成四格表形式）资料整理成四格表形式 肿瘤家族史与口腔癌的关系研究肿瘤家族史与口腔癌的关系研究71(2)计算计算 272（3 3）相对危

46、险度（）相对危险度（RRRR）或优势比（）或优势比（OROR）相对危险度（相对危险度（RRRR）人群中暴露于某因素者某病发病（或死亡）率与人群中暴露于某因素者某病发病（或死亡）率与非暴露者发病（或死亡）率之比，表示暴露者发非暴露者发病（或死亡）率之比，表示暴露者发生（或死于）某病的危险性或概率是非暴露者的生（或死于）某病的危险性或概率是非暴露者的多少倍。多少倍。在病例对照研究中用在病例对照研究中用优势比优势比（oddsratio,OR）代替代替RR。73OROR（OddsRatioOddsRatio）：比值比、优势比、对角乘积：比值比、优势比、对角乘积反映暴露与疾病的联系强度。说明暴露某因素者

47、患病的反映暴露与疾病的联系强度。说明暴露某因素者患病的危险性是未暴露者的若干倍。危险性是未暴露者的若干倍。在在样本代表性较好，样本代表性较好，研究疾病的发病率很低的条件研究疾病的发病率很低的条件下，下，a a和和b b可以忽略不计，则：可以忽略不计，则：OR的的95%95%可信区间为：可信区间为：74意义：既往有肿瘤家族史患口腔癌的危险性是意义：既往有肿瘤家族史患口腔癌的危险性是无家族史者的无家族史者的5倍。倍。上例中：上例中：OR的的95%可信区间（可信区间（95%CI）：）：3.17.875OR1OR1：暴露因素的存在使疾病危险度增加，：暴露因素的存在使疾病危险度增加，正关联正关联，危险因

48、素，危险因素OR1OR2.5 2.5 高度有害高度有害“负关联负关联”，保护因素，保护因素当当OROR1 1时，无关联时，无关联“正关联正关联”，危险因素，危险因素OROR（RRRR）在暴露与疾病关联强度上的意义）在暴露与疾病关联强度上的意义）在暴露与疾病关联强度上的意义）在暴露与疾病关联强度上的意义77病例对照研究资料归纳表病例对照研究资料归纳表分组分组暴露水平分级暴露水平分级-合计合计0 01 12 23 34 4病例病例a a0 0a a1 1a a2 2a a3 3a a4 4-M M1 1对照对照b b0 0b b1 1b b2 2b b3 3b b4 4-M M2 2合计合计N N

49、0 0N N1 1N N2 2N N3 3N N4 4T T*a*ao o与与b bo o相当于四格表中相当于四格表中c c与与d d。（4）剂量效应关系）剂量效应关系78吸烟与口腔癌的剂量效应关系吸烟与口腔癌的剂量效应关系组别组别每天吸烟支数每天吸烟支数01515病例组病例组2(c)33(a1)250(a2)364(a3)对照组对照组27(d)55(b1)293(b2)274(b3)合计合计2988543638x2-8.3415.5626.19OR1.08.1011.5217.93趋势趋势x2=43.1，df=3，P0.001792.配比资料分析配比资料分析配比病例对照资料归纳配比病例对照资

50、料归纳对对照照病病例例合合计计有暴露有暴露无暴露无暴露有暴露有暴露aba+b无暴露无暴露cdc+d合合计计a+cb+dN80吸烟与口腔癌的关系吸烟与口腔癌的关系对对照照病病例例合合计计吸吸烟烟不吸烟不吸烟吸吸烟烟441357不吸烟不吸烟38846计计822110381病例对照研究的优缺点病例对照研究的优缺点优点优点:1.所需样本量小，病例容易找到，因此工作量小，所所需样本量小，病例容易找到，因此工作量小，所需人力物力少，易进行，出结果快需人力物力少，易进行，出结果快2.尤其适合一病多因的研究尤其适合一病多因的研究3.适合于病因复杂、发病率低，潜伏期长的疾病研究适合于病因复杂、发病率低，潜伏期长