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1、会计学1深静脉血栓防治解读深静脉血栓防治解读第一页，编辑于星期二：二点 四十三分。深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓肺栓塞塞（需要整体理解概念）（需要整体理解概念）（需要整体理解概念）（需要整体理解概念）n n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)Venous thromboembolism,VTE)n n深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)Deep venous thrombosis,DVT)n n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症
2、(Pulmonary thromboembolism,PTE)Pulmonary thromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTE VTE=DVT+PTEDVTDVT与与与与PTEPTE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现同一疾病在不同阶段、不同部位的表现同一疾病在不同阶段、不同部位的表现同一疾病在不同阶段、不同部位的表现第1页/共74页第二页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTE：深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PTE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞肺
3、栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。致命之虞。肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子血栓血栓Girardetal.,Chest1999第2页/共74页第三页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTE值得重视的问题值得重视的问题n nVTE是临床多发病，国内是临床多发病，国内“高高发而少见发而少见”n nDVT脱落是肺栓塞脱落是肺栓塞(PTE)的主要的主要原因原因n nPTE导致严重呼吸、循环障碍导致严重呼吸、循环障碍 严重时，病死率可达严重时，病死率可达25%-30%第3页/共74页第四页，编辑于星期二：二点 四十三分。致死性致死性致死性致死性PEPED
4、VTDVT所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 约约约约80%80%DVTDVT病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现 VTE经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.第4页/共74页第五页，编辑于星期二
5、：二点 四十三分。DVT所带来的严重后果所带来的严重后果n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞n n肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压n n静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤n n静脉反流静脉反流静脉反流静脉反流n n血栓后综合征（血栓后综合征（血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）n nVTEVTE复发复发复发复发第5页/共74页第六页，编辑于星期二：二点 四十三分。远期并发症远期并发症深静脉血栓形成后综合征（深静脉血栓形成后综合征（PTS）色素沉着色素沉着+静脉溃疡静脉溃疡VTE的危害的危害第6页/共74页第七页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTE
6、流行病学流行病学n n世界上最常见心血管疾病世界上最常见心血管疾病世界上最常见心血管疾病世界上最常见心血管疾病第三位第三位第三位第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1 1n n在美国，导致约在美国，导致约在美国，导致约在美国，导致约 300,000 300,000 例死亡例死亡例死亡例死亡 2 2n n根据一项欧盟根据一项欧盟根据一项欧盟根据一项欧盟6 6国有关国有关国有关国有关VTE VTE 发生情况的研究显示，每年症状性发生情况的研究显示，每年症状性发生情况的研究显示，每年症状性发生情况的研究显示，每年症状性
7、VTE VTE 发生总数估发生总数估发生总数估发生总数估计超过计超过计超过计超过100 100 万万万万3 3HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756764.事件数事件数(万人万人)欧盟欧盟VTE：静脉血栓栓塞症第7页/共74页第八页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTE是人类健康的严重是人类健康的严重威胁威胁Roger VL,et al.Circulation.2011;123(4):e
8、18-e209.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.Prandoni P,et al.Ann Intern Med 1996;125:1-7.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人发生个人发生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡死亡，每年死亡人数超过每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的是猝死
9、的主要原因之一，约占院内死亡的10%VTE在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。第8页/共74页第九页，编辑于星期二：二点 四十三分。国内流行病学数据：国内流行病学数据：DVT高危人群发病率与欧美相当高危人群发病率与欧美相当孙葵葵,等.中华医学杂志 2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志 2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科 2005;1:44-48.第9页/共74页第十页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTE发病率逐年上升发病率逐年上升回顾性研究，纳入回顾性研究，纳入20022002年年1 1月月-2006-
10、2006年年1212月间美国月间美国MarketScanMarketScan商业和医疗保险商业和医疗保险数据中的数据中的12701270万例患者，包括万例患者，包括200,007200,007例例VTEVTE患者，评估美国患者，评估美国VTEVTE的流行状况的流行状况及趋势及趋势DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE发生率(每100000人）第10页/共74页第十一页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTE的发病率与年龄密切相关的发病率与年龄密切相关男
11、性女性年龄(岁)每10万人发病率White RH.Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I-4I-8n nVTEVTE的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄8080岁的患者中岁的患者中岁的患者中岁的患者中VTEVTE发病率高达发病率高达发病率高达发病率高达500/10500/10万万万万第11页/共74页第十二页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTE患者死亡风险增高患者死亡风险增高患者死亡风险增高患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1欧洲VTE死亡人数
12、(万)在美国，术后在美国，术后VTE患者死患者死亡率较非亡率较非VTE患者患者增加增加6.6%21.Cohen AT,et al,Thromb Haemost 2007;98:756764.2.Zhan C,et al.JAMA 2003;290:18681874死亡人数之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外21第12页/共74页第十三页，编辑于星期二：二点 四十三分。血流淤滞血流淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成：血栓形成：Virchows三要素三要素静脉血栓形成发病机制静脉血栓形成发病机制第13页/共74页第十四页，编辑
13、于星期二：二点 四十三分。DVT常见原因常见原因与与与与 VIRCHOWVIRCHOW三角有关的临床因素三角有关的临床因素三角有关的临床因素三角有关的临床因素卧床卧床卧床卧床产后产后产后产后妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期肥胖肥胖肥胖肥胖手术后手术后手术后手术后静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态感染感染感染感染创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤癌症癌症癌症癌症肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段手术后阶段手术后阶段血液成分异常血液成分异常血液成分异常血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺
14、陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张败血症败血症败血症败血症下肢手术下肢手术下肢手术下肢手术烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤血管壁血管壁血管壁血管壁血栓形成后血栓形成后血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病血液疾病血液疾病第14页/共74页第十五页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTE的预防至关重要！的预防至关重要！n nVTE是医院内非预期死亡的重要是医院内非预期死亡的重要原因之一（原因之一（10%）；）；n nVTE是围手术期死亡的重要原因之是围手术期死亡的重要原因之一；一；n n经过预防可显著降低由于经过预防
15、可显著降低由于VTE所所导致的死亡事件。导致的死亡事件。第15页/共74页第十六页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTE的一级预的一级预防防VTE危险因素，如TKR/THRVTEp：未病而防：未病而防q有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生预防措施防止防止VTE发生发生血栓形成第16页/共74页第十七页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTE的治疗及二级预防的治疗及二级预防DVTx：已病而治q已发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防）DVT发生危险因素持续存在治疗措施并预防复发第17页/共74页第十八页，编辑于星期二：二点 四十三分。VTEVTE一级一级预防措施预防
16、措施n n物理预防物理预防n n药物预防药物预防第18页/共74页第十九页，编辑于星期二：二点 四十三分。物理预防方法物理预防方法物理方法包括三种物理方法包括三种逐级加压弹力袜逐级加压弹力袜(GCS)间歇充气加压装置间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵足底静脉泵(VFPs)GCSIPCVFPs第19页/共74页第二十页，编辑于星期二：二点 四十三分。间歇充气加压装置间歇充气加压装置第20页/共74页第二十一页，编辑于星期二：二点 四十三分。梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜第21页/共74页第二十二页，编辑于星期二：二点 四十三分。警惕警惕VTE的早期表现的早期表现n n下肢不对称性肿胀下肢不对称性
17、肿胀下肢不对称性肿胀下肢不对称性肿胀n n不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧n n不明原因胸痛、咯血不明原因胸痛、咯血不明原因胸痛、咯血不明原因胸痛、咯血n n不明原因低血压不明原因低血压不明原因低血压不明原因低血压/休克或心脏骤停休克或心脏骤停休克或心脏骤停休克或心脏骤停n n不明原因心悸、心动过速不明原因心悸、心动过速不明原因心悸、心动过速不明原因心悸、心动过速n n不明原因晕厥不明原因晕厥不明原因晕厥不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现
18、与原基础心、肺等疾病不相称上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生第22页/共74页第二十三页，编辑于星期二：二点 四十三分。诊断诊断DVT的常见辅助检查的常见辅助检查 DVTDVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：lD二聚体：敏感性高，有效的排除工具l彩
19、超：敏感性、准确性均较高l螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位l磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳l静脉造影术：准确率高2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）第23页/共74页第二十四页，编辑于星期二：二点 四十三分。临床临床DVT可可疑疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT第24页/共74页第二十五页，编辑于星期二：二点 四十三分。DVTDVT治疗的手
20、段治疗的手段n n抗凝：抗凝：抗凝：抗凝：DVTDVT的标准治疗方案的标准治疗方案的标准治疗方案的标准治疗方案n n手术取栓手术取栓手术取栓手术取栓n n导管溶栓导管溶栓导管溶栓导管溶栓n n下腔静脉滤器下腔静脉滤器下腔静脉滤器下腔静脉滤器第25页/共74页第二十六页，编辑于星期二：二点 四十三分。n2012年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)
21、Chest2012;133:454-545n2008年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESC）GuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismEuropeanHeartJournal2008;29:22762315n2010英国皇家医学会英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospitalJRSocMed,June1,2010;103(6):210-212.国际上有影响力的指南国际上有影响力的指南第26
22、页/共74页第二十七页，编辑于星期二：二点 四十三分。美国胸科医师学会抗栓指南第美国胸科医师学会抗栓指南第9版版(ACCP9)2012Chest美国胸科医师学会官方刊物美国胸科医师学会官方刊物2012年年2月颁布月颁布刊登在刊登在Chest2月月supplement第27页/共74页第二十八页，编辑于星期二：二点 四十三分。指南推荐：抗凝是指南推荐：抗凝是指南推荐：抗凝是指南推荐：抗凝是DVTDVT的基本治疗的基本治疗的基本治疗的基本治疗KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治疗2012ACCP第九版指南第九版指南2012中国深静脉血栓
23、形成的诊中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第断和治疗指南（第2版）版）2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）第28页/共74页第二十九页，编辑于星期二：二点 四十三分。抗凝是抗凝是VTE治疗的基石治疗的基石1.1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；2.2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓
24、延；3.3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以促进侧支循环的建立。可以促进侧支循环的建立。第29页/共74页第三十页，编辑于星期二：二点 四十三分。抗凝治疗的目的抗凝治疗的目的 早期及时的抗凝治疗早期及时的抗凝治疗 防止肺栓塞的发生防止肺栓塞的发生防止肺栓塞的发生防止肺栓塞的发生防止血栓扩展到大静脉防止血栓扩展到大静脉 后续持续的抗凝治疗后续持续的抗凝治疗 防止复发防止复发防止复发防止复发 预防慢性并发症预防慢性并发症预防慢性并发症预防慢性并发症第30页/共74页第三十一页，编辑于星期二：二点 四十三分。2012年年ACCP抗栓治疗和预
25、防指南的特点抗栓治疗和预防指南的特点变化变化:从血栓领域专家到从血栓领域专家到“循证医学专家循证医学专家”观点观点:较少较少“确证确证”内容，故循证级别有所下降内容，故循证级别有所下降更多内容是循证证据，较少临床经验指导更多内容是循证证据，较少临床经验指导第31页/共74页第三十二页，编辑于星期二：二点 四十三分。ACCP9 ACCP9 抗栓指南：循证级别抗栓指南：循证级别抗栓指南：循证级别抗栓指南：循证级别1:推荐(强烈):明确的获益超过风险和负担2:建议(弱推荐):获益和风险、负担接近平衡A:高质量证据B.中等质量证据C:较低质量证据第32页/共74页第三十三页，编辑于星期二：二点 四十三
26、分。IAIA级推荐明显减少级推荐明显减少级推荐明显减少级推荐明显减少1A20042008201212318229HirshJ,GuyattG,LewisSZ.Chest.2008Jun;133(6):1293-5.GuyattGH.Chest.2012Feb;141(2Suppl):48S-52S.第33页/共74页第三十四页，编辑于星期二：二点 四十三分。ACCP9-ACCP9-对手术患者进行对手术患者进行对手术患者进行对手术患者进行Caprini VTECaprini VTE风险评风险评风险评风险评分分分分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25 kg/
27、肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉
28、通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第34页/共74页第三十五页，编辑于星期二：二点 四十三分。ACCP9ACCP9根据根据根据根据CapriniCaprini评分对评分对评分对评分对普外科普外科普外科普外科*、整形外科患者进行、整形外科患者进行、整形外科患者进行、整形外科患者进行VTEVTE风险分层风险分层风险分层风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多数门诊手术低
29、危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini 3-4Caprini 5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini 5Caprini 7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术第35页/共74页第三十六页，编辑于星期二：二点 四十三分。ACCP9 外科患者外科患者VTE预防策略预防策略预防策略预防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH
30、,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无
31、效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天第36页/共74页第三十七页，编辑于星期二：二点 四十三分。ACCP 9 ACCP 9 指南明确指出指南明确指出指南明确指出指南明确指出低分子肝素为骨科大手术后低分子肝素为骨科大手术后低分子肝素为骨科大手术后低分子肝素为骨科大手术后VTEVTE优选预防药物优选预防药物优选预防药物优选预防药物2B级建议：级建议：低分子肝素低分
32、子肝素优于以下药物优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素对行对行HFS术的患者术的患者（无论是否联用（无论是否联用IPCD）2C级建议：级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林对行对行THA或或TKA术的患者（无论是否联用术的患者（无论是否联用IPCD）2B级建议级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素2C级建议级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林Chest2012;141:e278S-e325S第37页/共74页第三十八页，编辑于星期二
33、：二点 四十三分。增加出血风险ACCP 9 ACCP 9 指南也明确指出指南也明确指出指南也明确指出指南也明确指出VTEVTE预防未首推其他药物的原因预防未首推其他药物的原因预防未首推其他药物的原因预防未首推其他药物的原因2.效能减低3.缺乏长期安全性数据缺乏长期安全性数据小剂量普通肝素、阿司匹林和单用IPCD利伐沙班、VKA阿哌沙班、达比加群和利伐沙班Chest2012;141:e278S-e325S第38页/共74页第三十九页，编辑于星期二：二点 四十三分。非骨科手术非骨科手术VTE 预防预防无无1A1A级推荐级推荐!第39页/共74页第四十页，编辑于星期二：二点 四十三分。非骨科手术患者
34、危险分层非骨科手术患者危险分层非骨科手术患者危险分层非骨科手术患者危险分层 级别级别 症状性症状性 VTE(%)VTE(%)OtherPatientsOtherPatients极低极低0.1-0.50.1-0.5门诊患者门诊患者,当日出院当日出院低危低危0.4-0.70.4-0.7 脊柱脊柱(非肿瘤非肿瘤)中危中危1.0-1.51.0-1.5妇科妇科(非肿瘤非肿瘤),),心外科心外科,大多数胸外大多数胸外,脊柱脊柱肿瘤肿瘤高危高危2.72.7 减肥减肥,妇科肿瘤妇科肿瘤切切除术除术,颅骨切开术颅骨切开术,脑外伤脑外伤,脊髓损伤脊髓损伤 重大创伤重大创伤第40页/共74页第四十一页，编辑于星期二
35、：二点 四十三分。普外、胸外、血管外科手术普外、胸外、血管外科手术普外、胸外、血管外科手术普外、胸外、血管外科手术VTEVTEVTEVTE预防预防预防预防1.1.极低风险极低风险:机械预防和尽早期下床活动机械预防和尽早期下床活动 (2C)(2C)2.2.低风险低风险:IPC(2C):IPC(2C)3.3.中度风险中度风险:低出血风险低出血风险:低分子肝素低分子肝素,LDUH,LDUH,或采用或采用 IPC;IPC;高出血风险高出血风险,IPC(2C),IPC(2C)4.4.高度风险高度风险:低分子肝素低分子肝素 or LDUH(1B),or LDUH(1B),伍用伍用IPC(2C)IPC(2C
36、)5.5.高度风险肿瘤患者高度风险肿瘤患者:低分子肝素低分子肝素 or LDUH,or LDUH,伍用伍用 IPC,IPC,出院后延长出院后延长4 4周周 (1B)(1B)第41页/共74页第四十二页，编辑于星期二：二点 四十三分。n n不建议下肢超声筛查(2C)n n不建议常规预防IVC 滤器(2C)心外科手术n n术后恢复期短:IPC(2C)n n术后恢复期长:IPC 联合低分子肝素 或者LDUH(2C)普外普外、胸外胸外、血管外科手术血管外科手术VTE预防预防第42页/共74页第四十三页，编辑于星期二：二点 四十三分。胸外科手术胸外科手术胸外科手术胸外科手术VTEVTE预防预防预防预防n
37、 n中度风险:低分子肝素,LDUH,or IPC(2C)n n高度风险:低分子肝素 or LDUH(1B)联合 IPC(2C)n n高出血风险:IPC,当出血风险减低加用低 分子肝素 或 LDUH(2C)第43页/共74页第四十四页，编辑于星期二：二点 四十三分。开颅术和脊柱手术开颅术和脊柱手术开颅术和脊柱手术开颅术和脊柱手术VTEVTE预防预防预防预防n n IPC 首选(2C);极高风险患者,一旦出血风险减低，加用低分子肝素 或 LDUH(2C)重大创伤,包括 CNS 外伤n n 低分子肝素 或LDUH 联合 IPC(2C)n n不推荐常规应用IVC 或超声筛查 第44页/共74页第四十五
38、页，编辑于星期二：二点 四十三分。临床治疗方案：确临床治疗方案：确定患者临床分类定患者临床分类1.低度风险2.中度风险3.高度风险(短期或者长期)4.目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌第45页/共74页第四十六页，编辑于星期二：二点 四十三分。临床方案：根据不同危险分层进行治疗临床方案：根据不同危险分层进行治疗临床方案：根据不同危险分层进行治疗临床方案：根据不同危险分层进行治疗1.1.低度风险低度风险IPCIPCIPCIPC，LMWHLMWHLMWHLMWH、LDUHLDUHLDUHLDUH或安全的低剂量新型口服抗凝药物或安全的低剂量新型口服抗凝药物或安全的低剂量新型口服抗凝药物或安全的低剂量
39、新型口服抗凝药物2.2.中度风险中度风险 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 orororor安全剂量的新型抗凝口服药物安全剂量的新型抗凝口服药物安全剂量的新型抗凝口服药物安全剂量的新型抗凝口服药物3.3.高度风险高度风险(短期或者长期短期或者长期)低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用 IPCIPCIPCIPC 如果持续高危，院外继续应用如果持续高危，院外继续应用如果持续高危，院外继续应用如果持续高危，院外继续应用4.4.抗凝药物绝对
40、或相对禁忌抗凝药物绝对或相对禁忌 应用应用应用应用IPC;IPC;IPC;IPC;如较高风险应用可回收如较高风险应用可回收如较高风险应用可回收如较高风险应用可回收 IVCIVCIVCIVC滤器，后期回收滤器，后期回收滤器，后期回收滤器，后期回收;如抗凝禁忌缓解如抗凝禁忌缓解如抗凝禁忌缓解如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物出血风险降低加用抗凝药物出血风险降低加用抗凝药物出血风险降低加用抗凝药物第46页/共74页第四十七页，编辑于星期二：二点 四十三分。ACCP9-ACCP9-常用抗凝剂推荐常用抗凝剂推荐n n抗凝治疗是抗凝治疗是抗凝治疗是抗凝治疗是DVTDVT治疗的关键治疗的关键治疗的关键
41、治疗的关键n n采用抗凝剂进行采用抗凝剂进行采用抗凝剂进行采用抗凝剂进行DVTDVT治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成n n急性急性急性急性DVTDVT患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗n n对于临床高度怀疑对于临床高度怀疑对于临床高度怀疑对于临床高度怀疑DVTDVT的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测前尽早开始治的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在
42、检测前尽早开始治的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测前尽早开始治的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测前尽早开始治疗疗疗疗CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494S第47页/共74页第四十八页，编辑于星期二：二点 四十三分。ACCP9-ACCP9-急性急性急性急性DVTDVT非口服药物治疗的选择非口服药物治疗的选择非口服药物治疗的选择非口服药物治疗的选择 对于急性对于急性DVTDVT患者，推荐初始应用患者，推荐初始应用非口服抗凝治疗（非口服抗凝治疗（1B1B）。）。LMWHLMWH 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 静脉注射静脉注射 UFHU
43、FH或皮下注射或皮下注射 UFHUFH第48页/共74页第四十九页，编辑于星期二：二点 四十三分。药物选择的比较药物选择的比较药物选择的比较药物选择的比较对于急性对于急性DVTDVT患者，建议患者，建议:LMWH LMWH优于静脉注射优于静脉注射 UFHUFH（2C2C）LMWHLMWH也优于皮下注射也优于皮下注射 UFHUFH（2B)2B)第49页/共74页第五十页，编辑于星期二：二点 四十三分。ACCP9 对于怀疑急性对于怀疑急性DVTDVT患者非口服药物的选择患者非口服药物的选择1.1.对于临床高度怀疑急性对于临床高度怀疑急性DVTDVT的患者，在等待诊断检查结果的过程的患者，在等待诊断
44、检查结果的过程中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（2C2C）；）；2.2.对于临床中度怀疑急性对于临床中度怀疑急性DVTDVT的患者，如果诊断检查结果预计在的患者，如果诊断检查结果预计在4 4小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（2C2C）；）；3.3.对于临床低度怀疑急性对于临床低度怀疑急性DVTDVT的患者，如果诊断检查结果能在的患者，如果诊断检查结果能在2424小时内得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口服抗凝治疗小时内得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口服抗凝治疗（2C2C）。）。第50页/
45、共74页第五十一页，编辑于星期二：二点 四十三分。非口服抗凝药物的应用时间非口服抗凝药物的应用时间非口服抗凝药物的应用时间非口服抗凝药物的应用时间对于急性对于急性DVTDVT，推荐早期开始，推荐早期开始VKAVKA治疗（与非口服治疗（与非口服治疗同一天开始）优于推迟开始治疗同一天开始）优于推迟开始VKAVKA治疗，且非口治疗，且非口服抗凝治疗连续给予至少服抗凝治疗连续给予至少5 5天直至天直至INRINR维持至少维持至少2424小小时在时在2.0-3.02.0-3.0之间之间（1B1B）第51页/共74页第五十二页，编辑于星期二：二点 四十三分。53疾病分期疾病分期慢性期慢性期常规抗凝治疗的类
46、型和强度常规抗凝治疗的类型和强度UFH,LMWH,磺达肝素磺达肝素推荐长期治疗推荐长期治疗而不是起始治疗约而不是起始治疗约1周后停药周后停药 ACCP9：疾病分期及相应治疗：疾病分期及相应治疗：疾病分期及相应治疗：疾病分期及相应治疗过渡期过渡期起始治疗起始治疗,非肠道途径非肠道途径抗凝治疗用药抗凝治疗用药3个月个月/年年/长期长期*长期维持抗凝治疗长期维持抗凝治疗/二级预防二级预防至少至少3个月个月VKAINR2.03.0维持治疗早期维持治疗早期/二级预防二级预防急性期急性期CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494SVKAINR2.03.0整个治疗过程
47、中整个治疗过程中VKAINR2.03.0，而不是更低，而不是更低(INR2.0)或更高或更高(INR3.0-5.0)第52页/共74页第五十三页，编辑于星期二：二点 四十三分。DVTDVT标准抗凝治疗方案标准抗凝治疗方案治疗时长应对患者进行获益-风险评估决定VKA或其它药物或其它药物#长期肠外抗凝肠外抗凝*初期（0-7天）（7天-3个月）（3个月以上）延长期抗凝治疗分期抗凝治疗分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺达肝素；#包括LMWH，达比加群，利伐沙班Chest2012;141;e419S-e494SVKA：维生素：维生素K拮抗剂拮抗剂第53页/共74页第五十四页，编辑于星期二：二点 四十
48、三分。急性急性急性急性DVTDVT治疗治疗治疗治疗-为何需要肝素类为何需要肝素类为何需要肝素类为何需要肝素类+VKA+VKA联合用药？联合用药？联合用药？联合用药？n n肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，但需肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，但需要注射，长期使用不方便；要注射，长期使用不方便；n n华法林：口服方便，但起效慢；华法林：口服方便，但起效慢；n n需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。第54页/共74页第五十五页，编辑于星期二：二点 四十三分。ACCP9 ACCP9 急性急性VTEVTE的初始治疗推荐的初始治疗推荐的初始
49、治疗推荐的初始治疗推荐ACCP推荐推荐证据级别证据级别初始治疗初始治疗急性急性DVT或或PE肠外抗凝肠外抗凝(与与VKA有重叠有重叠)1BLMWH或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠优先于优先于:i.v.UFHs.c.UFH2C2BPE伴低血压伴低血压溶栓治疗溶栓治疗(对于没有高出血风险的患者对于没有高出血风险的患者)2C长期治疗长期治疗DVT或或PE不伴癌症不伴癌症VKA优先于优先于LMWH2CLMWH优先于优先于达比加群达比加群或或利伐沙班利伐沙班2CDVT或或PE伴癌症伴癌症LMWH优先于优先于VKA2BVKA优先于达比加群优先于达比加群或或利伐沙班利伐沙班2BKearonCetal.Chest20
50、12;141:419S494Si.v.静脉注射；静脉注射；s.c.皮下注射皮下注射第55页/共74页第五十六页，编辑于星期二：二点 四十三分。ACCP9ACCP9指南推荐：指南推荐：指南推荐：指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况疾病疾病ACCP9推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别首发发作的无原因近端首发发作的无原因近端DVT或或PE，出血风险低危或中危，出血风险低危或中危长期抗凝治疗长期抗凝治疗2B无原因的无原因的VTE二次发作，出血二次发作，出血风险低危或中危风险低危或中危长期