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1、会计学1深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(zhnn)第三第三第一页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组2深静脉血栓形成的诊断深静脉血栓形成的诊断(zhndun)和治疗指南和治疗指南1.1.指南制定的背景指南制定的背景2.2.病因和危险病因和危险(wixi(wixi n)n)因素因素3.3.临床表现临床表现4.4.诊断诊断5.5.治疗治疗第1页/共56页第二页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组31、指南、指南(zhnn)制定的背景制定的背景 深静脉血栓形成（deep venous throm
2、bosis，DVT）是血液(xuy)在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。DVT 常导致PE 和血栓后（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT 诊治水平，指导各级医院的DVT 诊治工作，特制订本指南。第2页/共56页第三页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组4深静脉血栓形成深静脉血栓形成(xngchng)
3、的诊断和治疗指南的诊断和治疗指南1.1.指南制定的背景2.2.病因和危险因素(yn s)3.3.临床表现4.4.诊断5.5.治疗第3页/共56页第四页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组52、病因和危险、病因和危险(wixin)因素因素 DVT 的主要原因 是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。DVT 多见于长期卧床、肢体制动、大手术(shush)或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。危险因素包括原发性因素继发性因素（表1）。第4页/共56页第五页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组6原发性因素原发性因素原发性因素原
4、发性因素(yn(yn(yn(yns)s)s)s)（表1）l抗凝血酶缺乏 l蛋白C缺乏l先天性异常纤维蛋白原血症 l因子Lei den 突变（活化蛋白C抵抗）l高同型半胱氨酸血症 l纤溶酶原缺乏l抗心磷脂抗体阳性异常 l纤溶酶原血症l纤溶酶原激活物抑制剂过多 l蛋白S 缺乏l凝血酶原20210A基因变异(biny)l因子缺乏l 因子增高第5页/共56页第六页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组7继发性因素继发性因素继发性因素继发性因素(yn s)(yn s)l l髂静脉压迫综合征髂静脉压迫综合征 l l血小板异常血小板异常l l损伤、骨折损伤、骨折 l l手
5、术与制动手术与制动l l脑卒中、瘫痪或长期卧床脑卒中、瘫痪或长期卧床 l l长期使用雌激素长期使用雌激素l l高龄高龄 l l 恶性肿瘤恶性肿瘤l l中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉插管静脉插管 l l 肥胖肥胖l l下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全 l l 心、肺功能不全心、肺功能不全 （表1）l吸烟 l长时间乘坐交通工具l妊娠、产后 l 口服避孕药l克罗恩病 l狼疮抗凝物l肾病综合征 l 人工血管或血管腔内移植物l血液高凝（红细胞增多症，巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征）l 静脉血栓栓塞症病史l 重症感染第6页/共56页第七页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(f
6、n hu)血管外科学组8深静脉血栓形成的诊断深静脉血栓形成的诊断(zhndun)和治疗指南和治疗指南1.1.指南制定的背景指南制定的背景2.2.病因和危险因素病因和危险因素(yn s)(yn s)3.3.临床表现临床表现4.4.诊断诊断5.5.治疗治疗第7页/共56页第八页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组93、临床表现、临床表现 DVT DVT 主要表现主要表现主要表现主要表现 为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬为患肢的突然肿
7、胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛(ytng)(ytng)。发病发病发病发病1 1 2 2 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，肌肉静脉丛时，肌肉静脉丛时，肌肉静脉丛时，Homans Homans 征和征和征和征和 Neuhof Neuhof 征呈阳性（征呈阳性（征呈阳性（征呈阳性（患肢伸直，患
8、肢伸直，患肢伸直，患肢伸直，足突足突足突足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans Homans 征阳性；压迫小腿后征阳性；压迫小腿后征阳性；压迫小腿后征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为方，引起局部疼痛，为方，引起局部疼痛，为方，引起局部疼痛，为NeuhofNeuhof征阳性）。征阳性）。征阳性）。征阳性）。第8页/共56页第九页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组10 严重的下肢严重的下肢DVT DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。患者可出现
9、股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率和心率(xn l(xn l)加快。加快。股青肿是下肢股青肿是下肢DVT DVT 最严重的情况，由于髂股静最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；第9页/共56页第十页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组11 临床表
10、现临床表现 为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失伴有水疱，足背动脉搏动消失(xiosh)(xiosh)，全，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE PE 的临床表的临床表现。现。DVT DVT 慢性期可发生慢性期可发生PTSPTS。第10页/共56页第十一页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组12主要症状主要症状主
11、要症状主要症状 是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张湿疹、静脉曲张湿疹、静脉曲张湿疹、静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)，严重者，严重者，严重者，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS PTS 发生
12、率发生率发生率发生率为为为为20%20%50%50%。第11页/共56页第十二页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组13深静脉深静脉(jngmi)血栓形成的血栓形成的诊断和治疗指南诊断和治疗指南1.1.指南指南(zh(zh nn)nn)制定的背景制定的背景2.2.病因和危险因素病因和危险因素3.3.临床表现临床表现4.4.诊断诊断5.5.治疗治疗第12页/共56页第十三页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组144、诊断诊断(zhndun)DVT DVT 不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助不能仅凭临床表现作出诊断，还需
13、要辅助(f(f zh)zh)检查加以证实。检查加以证实。第13页/共56页第十四页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组154.1 辅助辅助(fzh)检检查查血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定多普勒超声检查多普勒超声检查螺旋螺旋CT CT 静脉静脉(jngmi)(jngmi)成像成像 MRI MRI 静脉静脉(jngmi)(jngmi)成像成像静脉静脉(jngmi)(jngmi)造影造影第14页/共56页第十五页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组164.1 辅助辅助(fzh)检查检查血浆血浆血浆血浆D-D-二聚体测定
14、二聚体测定二聚体测定二聚体测定 D-D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性性分子标志物，诊断急性性分子标志物，诊断急性性分子标志物，诊断急性DVT DVT 的灵敏度较高（的灵敏度较高（的灵敏度较高（的灵敏度较高（99%99%），），），），500 g/L 500 g/L（ELISAELISA法）有重要参考价值。法）有重要参考价值。法）有重要参考价值。法）有重要参考价值。可用于急性可用于急性可用于急性可用于急性VTE VTE 的筛查、特殊情况下的筛查、特殊情
15、况下的筛查、特殊情况下的筛查、特殊情况下DVT DVT 的诊断、的诊断、的诊断、的诊断、疗效评估、疗效评估、疗效评估、疗效评估、VTE VTE 复发复发复发复发(f f)(f f)的危险程度评估。的危险程度评估。的危险程度评估。的危险程度评估。第15页/共56页第十六页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组17多普勒超声检查多普勒超声检查多普勒超声检查多普勒超声检查 灵敏度、准确性均较高，是灵敏度、准确性均较高，是灵敏度、准确性均较高，是灵敏度、准确性均较高，是DVT DVT 诊断的首选方法，诊断的首选方法，诊断的首选方法，诊断的首选方法，适用于对患者的筛查
16、和监测。在超声检查前，按照适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVTDVT诊断的临床特征评分，可将患有诊断的临床特征评分，可将患有诊断的临床特征评分，可将患有诊断的临床特征评分，可将患有DVT DVT 的临床可的临床可的临床可的临床可能能能能(knng)(knng)性分为高、中、低度（表性分为高、中、低度（表性分为高、中、低度（表性分为高、中、低度（表2 2）。）。）。）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能如连续两
17、次超声检查均为阴性，对于低度可能(knng)(knng)的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能(knng)(knng)的患者，建议行血管造影等影像学检查。的患者，建议行血管造影等影像学检查。的患者，建议行血管造影等影像学检查。的患者，建议行血管造影等影像学检查。第16页/共56页第十七页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组18螺旋螺旋螺旋螺旋CT CT 静脉成像静脉成像静脉成像静脉成像 准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢准确性较高，可同时检查腹部、
18、盆腔和下肢准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。深静脉情况。深静脉情况。深静脉情况。MRI MRI 静脉成像静脉成像静脉成像静脉成像 能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影 准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血准
19、确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环栓部位、范围、形成时间和侧支循环栓部位、范围、形成时间和侧支循环栓部位、范围、形成时间和侧支循环(xnhun)(xnhun)情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。第17页/共56页第十八页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组194.2 临床可能性评估临床可能性评估(pn)和诊断流程和诊断流程参考参考Wells Wells 临
20、床临床(ln chun(ln chun)评分（评分（表表2 2）。）。DVT DVT 诊断流程见（图诊断流程见（图1 1）。）。第18页/共56页第十九页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组20下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVT诊断的诊断的临床临床(ln chun)特征评分特征评分肿瘤 1瘫痪或近期下肢石膏固定 1近期卧床 3 天或近4 周内大手术 1沿深静脉走行的局部压痛 1全下肢水肿 1与健侧相比，小腿周径增大 3 cm 1DVT病史 1 凹陷性水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2注：总分为各项
21、之和。临床可能性评价：0 为低度；1 2 分为中度；3 分为高度(god)；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准参考Wells 临床评分（表2）第19页/共56页第二十页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组21深静脉血栓深静脉血栓(xushun)形形成诊断流程成诊断流程深静脉血栓形成的可能性评估低度可能性（D-二聚体检测）阳性（超声检查）阳性（诊断成立）阴性（排除诊断）阴性（排除诊断）中高度可能性（超声检查）阳性（诊断成立）阴性（影像学检查）阳性（诊断成立）阴性（排除诊断）DVT 诊断(zhndun)流程见图1第20页/共56页第二十一页，共56页。2
22、023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组22深静脉血栓形成的诊断和治深静脉血栓形成的诊断和治疗疗(zhlio)指南指南1.1.指南制定指南制定(zhdng)(zhdng)的背景的背景2.2.病因和危险因素病因和危险因素3.3.临床表现临床表现4.4.诊断诊断5.5.治疗治疗第21页/共56页第二十二页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组235、治疗、治疗(zhlio)n n5.1 早期(zoq)治疗n n5.2 长期治疗第22页/共56页第二十三页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组245、治疗、治
23、疗(zhlio)n n5.1 5.1 早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗n n抗凝抗凝抗凝抗凝n n溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗n n手术取栓手术取栓手术取栓手术取栓n n合并髂静脉合并髂静脉合并髂静脉合并髂静脉(jngmi)(jngmi)狭窄或闭塞的处理狭窄或闭塞的处理狭窄或闭塞的处理狭窄或闭塞的处理n n下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉(jngmi)(jngmi)滤器置入指征滤器置入指征滤器置入指征滤器置入指征第23页/共56页第二十四页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组255.1早期早期(zoq)治治疗疗5.1.1 5.1.1 抗凝抗凝抗凝抗凝
24、抗凝是抗凝是抗凝是抗凝是DVT DVT 的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE PE 发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低降低降低降低PTS PTS 发生率。发生率。发生率。发生率。药物包括药物
25、包括药物包括药物包括(boku)(boku)普通肝素、普通肝素、普通肝素、普通肝素、低分子肝素、低分子肝素、低分子肝素、低分子肝素、维生素维生素维生素维生素K K 拮抗剂、拮抗剂、拮抗剂、拮抗剂、直接直接直接直接 a a 因子抑制剂、因子抑制剂、因子抑制剂、因子抑制剂、a a 因子抑制剂等。因子抑制剂等。因子抑制剂等。因子抑制剂等。第24页/共56页第二十五页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组26n n（1 1）普通肝素：普通肝素：普通肝素：普通肝素：n n 治疗剂量个体差异较大，治疗剂量个体差异较大，治疗剂量个体差异较大，治疗剂量个体差异较大，使用时必
26、须使用时必须使用时必须使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。n n 起始剂量为起始剂量为起始剂量为起始剂量为80 80 100U/kg 100U/kg 静脉推注，静脉推注，静脉推注，静脉推注，之后以之后以之后以之后以l0 l0 20U/20U/（kghkgh）静脉泵入，以后每）静脉泵入，以后每）静脉泵入，以后每）静脉泵入，以后每4 4 6 6 小时根据活化部分凝血活酶时间小时根据活化部分凝血活酶时间小时根据活化部分凝血活酶时间小时根据活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）再作调
27、整，使再作调整，使再作调整，使再作调整，使APTTAPTT的国际标准化的国际标准化的国际标准化的国际标准化比值比值比值比值(b(b zh)zh)（INRINR）保持在）保持在）保持在）保持在1.5 1.5 2.5 2.5。n n 普通肝素可引起血小板减少症普通肝素可引起血小板减少症普通肝素可引起血小板减少症普通肝素可引起血小板减少症（hepaininduced thrombocytopeniahepaininduced thrombocytopenia，HITHIT），），），），在使用的第在使用的第在使用的第在使用的第3 3 6 6 天应复查血小板计数；天应复查血小板计数；天应复查血小板计数
28、；天应复查血小板计数；HIT HIT 诊断一旦成立，应停用普通肝素。诊断一旦成立，应停用普通肝素。诊断一旦成立，应停用普通肝素。诊断一旦成立，应停用普通肝素。第25页/共56页第二十六页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组27（2 2）低分子肝素：）低分子肝素：）低分子肝素：）低分子肝素：出血性不良反应少，出血性不良反应少，出血性不良反应少，出血性不良反应少，HIT HIT 发生率低于普通发生率低于普通发生率低于普通发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能肝素，使用时大
29、多数患者无需监测凝血功能(gngnng)(gngnng)。临床按体质量给药，每次。临床按体质量给药，每次。临床按体质量给药，每次。临床按体质量给药，每次100U/kg100U/kg，每，每，每，每12 12 小时小时小时小时1 1 次，皮下注射，肾功能次，皮下注射，肾功能次，皮下注射，肾功能次，皮下注射，肾功能(gngnng)(gngnng)不全者慎用。不全者慎用。不全者慎用。不全者慎用。第26页/共56页第二十七页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组28（3 3）直接）直接 a a 因子抑制剂（如阿加曲班）：因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子相对分子(f
30、nz(fnz)质量低，能进入血栓内部，质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT HIT 及及存在存在HIT HIT 风险的患者更适合使用。主要适风险的患者更适合使用。主要适于急性于急性期、期、HITHIT及存在及存在HITHIT风险的患者。风险的患者。（）间接）间接 a a 因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：第三因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：第三版指南已删除版指南已删除 治疗剂量个体差异小，每日治疗剂量个体差异小，每日1 1 次，无需监测凝次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子血功能。对肾功能影响小于低分子(fnz(fnz)肝素。
31、肝素。第27页/共56页第二十八页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组29n n（4 4）维生素）维生素）维生素）维生素K K 拮抗剂（如华法林）：拮抗剂（如华法林）：拮抗剂（如华法林）：拮抗剂（如华法林）：n n 是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的需监测凝血功能的需监测凝血功能的需监测凝血功能的INRINR。治疗剂量范围窄，个体差。治疗剂量范围窄，个体差。治疗剂量范围窄，个体差。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物
32、和药物影响。异大，药效易受多种食物和药物影响。异大，药效易受多种食物和药物影响。异大，药效易受多种食物和药物影响。n n 治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量用，建议剂量用，建议剂量用，建议剂量2.5 2.5 6.0mg/d 6.0mg/d，2 2 3 3天后开始测定天后开始测定天后开始测定天后开始测定INRINR，当，当，当，当INR INR 稳定稳定稳定稳定(wndng)(wndng)在在在在2.0 2.0 3.0 3.0 并持续并持续并持续并持续24 24 小时
33、后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治小时后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治小时后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治小时后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。疗。疗。疗。第28页/共56页第二十九页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组30（5 5）直接）直接）直接）直接 a a 因子抑制剂（如利伐沙班）：因子抑制剂（如利伐沙班）：因子抑制剂（如利伐沙班）：因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性能。单药治疗急性
34、能。单药治疗急性能。单药治疗急性DVT DVT 与其标准治疗（低分子与其标准治疗（低分子与其标准治疗（低分子与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。肝素与华法林合用）疗效相当。肝素与华法林合用）疗效相当。肝素与华法林合用）疗效相当。推荐推荐推荐推荐(tujin)(tujin)用法用法用法用法:前三周前三周前三周前三周15mgBid15mgBid，维持剂，维持剂，维持剂，维持剂量为量为量为量为20mgQD20mgQD*该药的该药的该药的该药的33%33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能通过肾脏代谢，轻、中度肾功能通过肾脏代谢，轻、中度肾功能通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使不全
35、的患者可以正常使不全的患者可以正常使不全的患者可以正常使第29页/共56页第三十页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组31 推荐：推荐：早期早期DVTDVT肿瘤患者，建议肿瘤患者，建议(jiny)(jiny)直接直接使使新型新型服抗凝药物（如利伐沙班），服抗凝药物（如利伐沙班），或使或使低分低分肝素联合维肝素联合维素素K K拮抗剂，在拮抗剂，在INRINR达标且稳定达标且稳定24h24h后，停低分后，停低分肝素。肝素。早期早期DVTDVT肿瘤患者，建议肿瘤患者，建议(jiny)(jiny)首选低首选低分分肝素抗凝，也可以使用维生素肝素抗凝，也可以使用维生素
36、K K拮抗剂拮抗剂或新型口服服抗凝药物。或新型口服服抗凝药物。高度怀疑高度怀疑DVT DVT 者，如无抗凝治疗禁忌证，者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议有肾功能不全的患者建议(jiny)(jiny)使用普使用普通肝素、直接通肝素、直接XaXa因因抑制剂（利伐沙班）。抑制剂（利伐沙班）。第30页/共56页第三十一页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组325、治疗、治疗(zhlio)n n5.1 5.1 早期治疗早期治疗早期治
37、疗早期治疗(zhlio)(zhlio)n n抗凝抗凝抗凝抗凝n n溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)n n手术取栓手术取栓手术取栓手术取栓n n合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理n n下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征第31页/共56页第三十二页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组335.1.25.1.2溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)（1 1）溶栓药物：）溶栓药物：）溶栓药物：）溶栓药物
38、：尿激酶最为常用尿激酶最为常用尿激酶最为常用尿激酶最为常用(chn(chn yn yn)，对急性期血栓起，对急性期血栓起，对急性期血栓起，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为40004000 U/kgU/kg，30 30 分钟内静脉推注；维持剂量为分钟内静脉推注；维持剂量为分钟
39、内静脉推注；维持剂量为分钟内静脉推注；维持剂量为6060万万万万 120 120 万万万万 U/dU/d，持续，持续，持续，持续48 48 72 72 小时，必要时持续小时，必要时持续小时，必要时持续小时，必要时持续5 5 7 7 天。天。天。天。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果
40、好，出血发生率低，可重复使用。好，出血发生率低，可重复使用。好，出血发生率低，可重复使用。好，出血发生率低，可重复使用。第32页/共56页第三十三页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组34（2 2）溶栓方法：）溶栓方法：）溶栓方法：）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。包括导管接触性溶栓和系统溶栓。包括导管接触性溶栓和系统溶栓。包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接
41、作用于血栓；导管接触性溶栓具有一定的优势，能物直接作用于血栓；导管接触性溶栓具有一定的优势，能物直接作用于血栓；导管接触性溶栓具有一定的优势，能物直接作用于血栓；导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低提高血栓的溶解率，降低提高血栓的溶解率，降低提高血栓的溶解率，降低(jingd)(jingd)静脉血栓后遗症的发生静脉血栓后遗症的发生静脉血栓后遗症的发生静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。率，治疗时间短，并发症少。率，治疗时间短，并发症少。率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。系统溶栓的系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。系统溶栓的系统溶栓是
42、经外周静脉全身应用溶栓药物。系统溶栓的系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT DVT 有一定效有一定效有一定效有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS PTS 发生。发生。发生。发生。第33页/共56页第三十四页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组35 溶栓治
43、疗过程中须监测血浆纤维蛋白原溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FGFG）和凝血酶时间（）和凝血酶时间（TTTT），），FG FG 1.0 1.0 g/L g/L 应停药，应停药，TTTT的的INR INR 应控制应控制(kngzh)(kngzh)在在2.0 2.0 3.0 3.0。推荐：对于急性期中央型或混合型推荐：对于急性期中央型或混合型DVTDVT，在全身情况好、预期生存期在全身情况好、预期生存期 1 1 年、出血风险较年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。管溶栓的条件，可行系统溶栓。第34页/共56
44、页第三十五页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组365、治疗、治疗(zhlio)n n5.1 5.1 早期早期早期早期(z(z oq)oq)治疗治疗治疗治疗n n抗凝抗凝抗凝抗凝n n溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗n n手术取栓手术取栓手术取栓手术取栓n n合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理n n下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征第35页/共56页第三十六页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组375.1
45、.3手术取栓手术取栓 是消除血栓的有效方法，是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty 导管经股静脉取出髂静脉导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。除股腘静脉血栓。推荐：出现股青肿时，应立推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病即手术取栓。对于发病7 天以内的天以内的中央型或混合型中央型或混合型DVT 患者患者(hunzh)，全身情况良好，无重，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。要脏器功能障碍也可行手术取栓。第36页/共56页第三十七页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学
46、分会(fn hu)血管外科学组385、治疗、治疗(zhlio)n n5.1 5.1 早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗n n抗凝抗凝抗凝抗凝n n溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗n n手术取栓手术取栓手术取栓手术取栓n n合并髂静脉狭窄或闭塞合并髂静脉狭窄或闭塞合并髂静脉狭窄或闭塞合并髂静脉狭窄或闭塞(bs)(bs)的处理的处理的处理的处理n n下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征第37页/共56页第三十八页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组395.1.45.1.4合并髂静脉合并髂静脉合并髂静脉合并髂静脉(jng
47、mi)(jngmi)狭窄或闭塞的处理狭窄或闭塞的处理狭窄或闭塞的处理狭窄或闭塞的处理 髂静脉狭窄或闭塞(bs)在DVT 的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞(bs)。可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS 的发生。推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄 50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。第38页/共56页第三十九页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组405、治疗、治疗(zhlio)n n5.1 5.1 早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗n n抗凝抗凝抗凝抗凝n n溶栓治疗
48、溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗n n手术取栓手术取栓手术取栓手术取栓n n合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理(ch(ch l l)n n下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征第39页/共56页第四十页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组415.1.5下腔静脉下腔静脉(jngmi)滤器置入指征滤器置入指征 下腔静脉滤器可以预防和减少下腔静脉滤器可以预防和减少PE PE 的发生的发生(fshng)(fshng)，长期置入导致的下腔静脉阻塞和，长期置入导致的
49、下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。起关注。推荐：对多数推荐：对多数DVT DVT 患者，不推荐常规患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生发生(fshng)PE(fshng)PE 者，建议置入下腔静脉滤者，建议置入下腔静脉滤器。器。第40页/共56页第四十一页，共56页。2023/2/7中华医学会外科学分会(fn hu)血管外科学组42下列情况下列情况下列情况下列情况(qngkung)(qngkung
50、)可以考虑置入下腔静脉可以考虑置入下腔静脉可以考虑置入下腔静脉可以考虑置入下腔静脉滤器：滤器：滤器：滤器：（1 1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2 2）急性）急性）急性）急性DVTDVT，拟行导管溶栓或手术取栓等，拟行导管溶栓或手术取栓等，拟行导管溶栓或手术取栓等，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；血栓清除术者；血栓清除术者；血栓清除术者；（3 3）具有）具有）具有）具有PE PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或高危因素的患者行腹部、盆腔或高危因素的患者行腹部、盆腔或高危因素的