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1、会计学1无创呼吸机的临床无创呼吸机的临床(ln chun)应用应用41327第一页，共74页。主要内容主要内容相关定义相关定义适应症和禁忌症适应症和禁忌症 实施实施(shsh)(shsh)步骤步骤常见问题和不良反应处理常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区无创呼吸机使用的常见误区第1页/共74页第二页，共74页。机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者恢复有效通气、改善氧合、减少恢复有效通气、改善氧合、减少(jinsho)(jinsho)呼呼吸功消耗的一种治疗方法。机
2、械通气的实施方吸功消耗的一种治疗方法。机械通气的实施方法主要有无创通气和有创通气两大类。法主要有无创通气和有创通气两大类。机机械械通通气气(tng(tng q)q)的的定定义义第2页/共74页第三页，共74页。分分 类类第3页/共74页第四页，共74页。无无创创正正压压通通气气（non-invasive non-invasive positive positive pressure pressure ventilation,NPPVventilation,NPPV或或NIPPVNIPPV）是是指指无无创创的的正正压压通通气气方方法法，包包括括双双水水平平正正压压通通气气（BiPAPBiPAP）
3、持持续续气气道道内内正正压压（CPAPCPAP）等等多多种种气气道道内正压通气模式。内正压通气模式。CPAPCPAP只只设设定定(sh(sh dn)dn)持持续续气气道道内内正正压压，BiPAPBiPAP同同时时设设定定(sh(sh dn)dn)气气道道内内吸吸气气正正压压水水平平（IPAPIPAP）和呼气正压水平（和呼气正压水平（EPAPEPAP）BiPAPBiPAP的的 实实 质质 是是 压压 力力 支支 持持（PSVPSV）或或 压压 力力 控控 制制（PCVPCV）+呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）第4页/共74页第五页，共74页。NIPPVNIPPV的原理的原理(yunl)
4、(yunl)自自主主呼呼吸吸触触发发的的前前提提下下，在在整整个个呼呼吸吸周周期期内内，人人为为施施以以一一定程度的气道正压，以达到：定程度的气道正压，以达到：1.1.降低患者呼吸功；降低患者呼吸功；2.2.防止气道萎陷，扩张上气道；防止气道萎陷，扩张上气道；3.3.增加增加(zngji)(zngji)功能残气量；功能残气量；4.4.改善肺顺应性；改善肺顺应性；5.5.长长期期应应用用提提高高中中枢枢神神经经系系统统对对低低氧氧及及二二氧氧化化碳碳的的敏敏感感性，改善呼吸调节功能。性，改善呼吸调节功能。第5页/共74页第六页，共74页。无创通气与有创通气在临床应用中相互补充而不是(b shi)
5、相互代替无创通气为单纯氧疗与有创通气之间的“过渡性”辅助通气方式第6页/共74页第七页，共74页。NIPPVNIPPV的临床治疗的临床治疗(zhlio)(zhlio)益处益处第7页/共74页第八页，共74页。NIPPVNIPPV的主要的主要(zhyo)(zhyo)优势优势非创伤性非创伤性感染率低，几乎没有感染率低，几乎没有(mi yu)VAP(mi yu)VAP（呼吸机相关肺炎）发（呼吸机相关肺炎）发生生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管机率提早使用，将明显减少患者插管机率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受治疗时痛苦小，患者及
6、家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间第8页/共74页第九页，共74页。无创通气的适用无创通气的适用(shyng)的场的场合合急诊科急诊科ICU普通普通(ptng)病房病房（呼吸、心内、妇（呼吸、心内、妇产、儿科）产、儿科）家庭家庭(jitng)(jitng)、社区、社区围手术期围手术期（外科麻醉）（外科麻醉）康复治疗康复治疗NIPPVNIPPV第9页/共74页第十页，共74页。主要内容主要内容相关相关(xinggun)(xinggun)定义定义适应症和禁忌症适应症和禁忌症 实
7、施步骤实施步骤常见问题和不良反应处理常见问题和不良反应处理无无创创呼呼吸吸机机使使用用的的常常见见误误区区第10页/共74页第十一页，共74页。NIPPVNIPPV的适应症的适应症1.1.轻中度呼吸衰竭患者；轻中度呼吸衰竭患者；2.2.有需要辅助通气有需要辅助通气(tng q)(tng q)的指标：的指标：（1 1）中中至至重重度度的的呼呼吸吸困困难难，表表现现为为呼呼吸吸急急促促（COPDCOPD患患者者的的呼呼吸吸频频率率2424次次/min/min，充充血血性性心心力力衰衰竭竭患患者者的的呼呼吸吸频频率率3030次次/min/min）；动动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；用辅助呼吸肌或胸腹矛
8、盾运动；（2 2）血血 气气 异异 常常 pHpH值值 7.357.35，PaCO2PaCO2 45mmHg45mmHg，或或 氧氧 合合 指指 数数 200mmHg200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度。吸入氧浓度。3.3.主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助早期撤机主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助早期撤机第11页/共74页第十二页，共74页。无创通气无创通气(tng q)的适应症的适应症心源性肺水肿心源性肺水肿慢性慢性(mn xng)呼吸衰竭呼吸衰竭慢性慢性(mn xng)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病呼吸睡眠暂停综合症呼吸睡眠暂停综合症（OS
9、ASOSAS）重症肌无力重症肌无力肺间质纤维化肺间质纤维化NIPPVNIPPV第12页/共74页第十三页，共74页。NIPPVNIPPV的禁忌症的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷严重感染严重感染误吸可能性高，不能清除口咽误吸可能性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差护能力差 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，不稳定的心律失常、急性心肌梗稳定，不稳定的心律失常、急性心肌梗死、消化道穿孔，严重脑部
10、疾病等）死、消化道穿孔，严重脑部疾病等）颈部、面部创伤、烧伤及畸形颈部、面部创伤、烧伤及畸形严重的严重的低低氧血症氧血症（PaCOPaCO2 245 mmHg45 mmHg）/严严重酸中毒（重酸中毒（pH7.20pH7.20）消化道大出血或肠梗阻消化道大出血或肠梗阻未引流的气胸未引流的气胸大咯血大咯血近近期期面面部部、颈颈部部、口口腔腔、咽咽腔腔、食食管管及及胃部手术，尤其是需要严格胃肠减压者胃部手术，尤其是需要严格胃肠减压者不合作不合作 严重肥胖、上气道阻塞严重肥胖、上气道阻塞第13页/共74页第十四页，共74页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容相关定义相关定义适应症和禁忌症适应症和
11、禁忌症 实施步骤实施步骤常见问题和不良反应处理常见问题和不良反应处理无无创创呼呼吸吸机机使使用用的的常常见见误误区区第14页/共74页第十五页，共74页。NIPPVNIPPV的实施的实施(shsh)(shsh)步骤步骤u第一步：病人的教育u第二步：试用和适应连接方法u第三步：模式(msh)和参数调节u第四步：监测和疗效评估第15页/共74页第十六页，共74页。必要性：必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：教育的内容：讲明接受无创通气的必要性讲明接受无创通气的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张）消除不良心理因素（恐惧、紧张）平静平静
12、(pngjng)(pngjng)放松呼吸，由病人带动并控制呼吸机送气，放松呼吸，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气不要使劲呼吸，不要长时间屏气 面罩时尽量不用口吸面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸鼻罩时要闭口呼吸行无创通气后可能出现的问题及相应措施行无创通气后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰尽可能长时间行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰第一步：病人第一步：病人(bngrn)(bngrn)的教育的教育第16页/共74页第十七页，共74页。第二步：试用和适应
13、第二步：试用和适应(shyng)(shyng)连接方法连接方法体位体位(t wi)：坐位或半卧位（：坐位或半卧位（30-45）第17页/共74页第十八页，共74页。无创正压通气无创正压通气(tng q)的连接方法的连接方法鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩鼻囊管鼻囊管接口接口(ji ku)器器全面罩全面罩头盔头盔第二步：试用和适应连接第二步：试用和适应连接(linji)(linji)方法方法第18页/共74页第十九页，共74页。鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩&全面全面(qunmin)罩罩鼻枕鼻枕鼻罩：当病人初次压力滴定及使用呼吸机时，鼻罩为佩戴及使用的最初鼻罩：当病人初次压力滴定及使用呼吸机时，鼻罩为佩戴及使用的最初
14、(zuch)选择选择鼻枕轻重量，最小接触面积适用于面部支撑结构特殊及幽闭恐惧的病人使用，但对于鼻枕轻重量，最小接触面积适用于面部支撑结构特殊及幽闭恐惧的病人使用，但对于(duy)压力敏感型病人并不是最好的选择压力敏感型病人并不是最好的选择口鼻罩适用于口鼻罩适用于鼻腔堵塞鼻腔堵塞&口鼻干燥口鼻干燥&口漏气的病人口漏气的病人，但由于口鼻罩表面覆盖面积较大，有时易因漏气原因造成压力的流失，有些病人易感到幽闭恐惧，但由于口鼻罩表面覆盖面积较大，有时易因漏气原因造成压力的流失，有些病人易感到幽闭恐惧全脸面罩可有效解决由于佩戴其他鼻面罩造成的全脸面罩可有效解决由于佩戴其他鼻面罩造成的鼻梁部皮肤损伤及眼鼻部
15、漏气鼻梁部皮肤损伤及眼鼻部漏气严重情况严重情况20不同类型适用范围不同类型适用范围第19页/共74页第二十页，共74页。口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选呼呼 衰衰、老老 年年、无无 牙牙 患患 者者(hunzh)建议使用口鼻罩建议使用口鼻罩死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高张张口口呼呼吸吸病病人人需需配配合合下下颌颌(xih)带一起应用带一起应用第20页/共74页第二十一页，共74页。鼻枕鼻枕第21页/共74页第二十二页，共74页。口含式口含式第22页/共74页第二十三页，共74页。全面全面全面全面(qunmin)(qunmin)(
16、qunmin)(qunmin)罩罩罩罩头盔头盔头盔头盔(tu(tu(tu(tu ku)ku)ku)ku)式式式式第23页/共74页第二十四页，共74页。n nOSAn n首先鼻罩n n鼻塞、张口呼吸(hx)者选择口鼻罩n n儿童、幽闭恐惧者选择鼻枕n nCOPDn n首选口鼻罩n nI型呼吸(hx)衰竭n n急性呼衰首选口鼻罩，慢性呼衰首选鼻罩n nII型呼吸(hx)衰竭、CO2潴留n n首选口鼻罩不同疾病不同疾病(jbng)患者面罩选择患者面罩选择第24页/共74页第二十五页，共74页。头带、头帽头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角八角(bjio)头带头带一次性头带一次性头带第25页/
17、共74页第二十六页，共74页。为张口呼吸病人为张口呼吸病人使用使用(shyng)，防止口腔漏气，防止口腔漏气下颌下颌(xih)(xih)带带第26页/共74页第二十七页，共74页。面罩面罩(minzho)孔径孔径设计设计漏气孔漏气孔(qkng)防窒息阀防窒息阀供氧接口供氧接口鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口(ki ku)(ki ku)常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力第27页/共74页第二十八页，共74页。-面罩(minzho)/管路自带漏气口-单独外接漏气口漏
18、气漏气(lu q)接头接头第28页/共74页第二十九页，共74页。一次性漏气一次性漏气(lu q)接头接头PEV（平台（平台(pngti)）呼）呼气阀气阀静音漏气静音漏气(lu q)接接头头漏气接头漏气接头对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的！对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的！第29页/共74页第三十页，共74页。漏气漏气(lu q)接头的漏气接头的漏气(lu q)量量n n漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升(shngshng)而增加!第30页/共74页第三十一页，共74页。n n平台(pngti)型呼吸阀漏气恒定L/minL/min第31页/共74页第三十二页，共74页。n n漏气量大小n
19、n一次性漏气接头与静音(jn yn)漏气接头的漏气量相同n nPEV（平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳第32页/共74页第三十三页，共74页。头带、头帽松紧度调头带、头帽松紧度调试试参考参考(cnko)漏气量漏气量第33页/共74页第三十四页，共74页。第二步：试用和适应连第二步：试用和适应连接接(linji)(linji)方法方法 总结总结体位：坐位或半卧位（体位：坐位或半卧位（30-4530-45），保持上气道），保持上气道通畅通畅检查呼吸机及管路连接是否正常检查呼吸机及管路连接是否正常选择选择(xu(xu nz)nz)合适的连接方
20、法：鼻罩合适的连接方法：鼻罩 面罩，面罩，鼻囊管或接口器等鼻囊管或接口器等开机，初始模式及参数设置：开机，初始模式及参数设置：IPAPIPAP：8 812 12 cmH2OcmH2O，EPAPEPAP：最低位置，：最低位置，吸氧状态下（氧流量吸氧状态下（氧流量5L/min5L/min左右）佩戴头带和左右）佩戴头带和连接器连接器调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）让患者（或家属）试验紧急拆除的方法让患者（或家属）试验紧急拆除的方法第34页/共74页第三十五页，共74页。无创呼吸机的通气无创呼吸机的通气(tng q)(tng q)模式模式S：自主呼吸模式T：时间
21、控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式APCV:辅助(fzh)压力控制模式第三步：模式和参数第三步：模式和参数(cnsh)(cnsh)调节调节第35页/共74页第三十六页，共74页。什么是什么是S S模式模式?用于哪些用于哪些(nxi)(nxi)病人病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气(sngq)，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人压力时间患者吸气触发患者吸气触发S模式S模式第36页/共74页第三十七页，共74页。什么是什么是T
22、 T模式模式(msh)?(msh)?用于哪些用于哪些病人病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气(sngq)，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt第37页/共74页第三十八页，共74页。什么是什么是S/TS/T模式模式?用于用于哪些哪些(nxi)(nxi)病人病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式(msh)(msh)当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频
23、率对应的周期时，为S S模模式式(msh)(msh)；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式(msh)(msh)自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期如：如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸机等待秒，则呼吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S S工作模工作模式式(msh)(msh)，相反为，相反为T T模式模式(msh)(msh)相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PE
24、EP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pt第38页/共74页第三十九页，共74页。什么什么(shn me)(shn me)是是CPAPCPAP模模式式?用于哪些病人用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开(d ki)气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人tP第39页/共74页第四十页，共74页。NPPVNPPV常用常用(chn(chn yn)yn)参数参数n n吸气(x q)相气道正压
25、（IPAP）n n呼气相气道正压（EPAP）n n压力上升时间（Rise Time）n n吸气(x q)时间/吸呼时间比（Ti）n n后备呼吸频率（RR）n n氧浓度（FiO2）第三步：模式第三步：模式(msh)(msh)和参数调节和参数调节第40页/共74页第四十一页，共74页。吸气吸气(x q)(x q)相气道相气道正压（正压（IPAPIPAP）n n大小和潮气量相关大小和潮气量相关(xinggun)(xinggun)，合适潮气量的最小压力，合适潮气量的最小压力n n为了获得更好的人机械协调性，初始值为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O6-8cmH2On n经过经过5-205
26、-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平n n最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH2O25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气胃肠胀气第三步：模式和参数第三步：模式和参数(cnsh)(cnsh)调节调节第41页/共74页第四十二页，共74页。呼气呼气(h q)相气道正相气道正压（压（EPAP）n n初始值初始值4cmH2O4cmH2On nPEEPPEEP效应效应(xioyng)(xioyng)n n型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O6-8cmH2On n辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用
27、明显时可适当上调第三步：模式第三步：模式(msh)(msh)和参数调节和参数调节第42页/共74页第四十三页，共74页。压力压力压力压力(yl)(yl)上升时间（上升时间（上升时间（上升时间（Rise TimeRise Time）n n触发吸气后压力达到目标压力的速度。触发吸气后压力达到目标压力的速度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，可使病人获得最佳舒适度，但是对高通气量需求高的病人，吸气压水平的转变，可使病人获得最佳舒适度，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间有助于减少设置最短升压时间有助于减少(jinsho)(jinsho)病人
28、的呼吸作功病人的呼吸作功 n n压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为0.1s0.1stRise Time第三步：模式第三步：模式(msh)(msh)和参数调节和参数调节第43页/共74页第四十四页，共74页。初初 始始(ch sh)参数参数治治疗疗(zhlio)参数参数IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加型呼吸衰竭可适当增加压力压力(yl)(yl)上升时间：上升时间：0.10.1秒秒吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒备用呼吸频率：备用呼
29、吸频率：10-1210-12次次/分分5-20分钟分钟第三步：模式和参数调节第三步：模式和参数调节第44页/共74页第四十五页，共74页。NIPPVNIPPVNIPPVNIPPV的常用的常用的常用的常用(chn yn)(chn yn)(chn yn)(chn yn)通气参数参考值通气参数参考值通气参数参考值通气参数参考值潮气量（潮气量（VTVT）5 510ml/kg10ml/kg呼吸频率（呼吸频率（RRRR）161630bpm30bpm吸气时间（吸气时间（TiTi）0.80.8-1.2s1.2s吸气压力吸气压力101025cmH2O25cmH2O呼气末正压呼气末正压持续气道内正压持续气道内正压
30、4 45cmH2O5cmH2O或更高（或更高（型呼衰）型呼衰）6 614cmH2O14cmH2O第三步：模式第三步：模式(msh)(msh)和参数调节和参数调节第45页/共74页第四十六页，共74页。NPPVNPPVNPPVNPPV治疗治疗治疗治疗(zhlio)AECOPD/(zhlio)AECOPD/(zhlio)AECOPD/(zhlio)AECOPD/稳定期稳定期稳定期稳定期COPDCOPDCOPDCOPDn nSTST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气(tng q)(tng q)n nIPAP:12-20cmH2OIPA
31、P:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2On n压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100msn n吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒n n备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分分第46页/共74页第四十七页，共74页。NPPVNPPVNPPVNPPV治疗治疗治疗治疗(zhlio)COPD(zhlio)COPD(zhlio)COPD(zhlio)COPD合并合并合并合并OSAOSAOSAOSA（重叠综合征）（重叠综合征）（重叠综合征）（重叠综合征）n n白天：白天：STST模式模式n nIPAP:12-20c
32、mH2OIPAP:12-20cmH2On nEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2On n压力压力(yl)(yl)上升时间：上升时间：50-100ms50-100msn n吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒n n备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分分夜间夜间(y jin)(y jin)：STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声消除鼾声压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒备用呼
33、吸频率：备用呼吸频率：12-1812-18次次/分分第47页/共74页第四十八页，共74页。心源性肺水肿心源性肺水肿49有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒备用呼吸备用呼吸(hx)(hx)频率：频率：12-1512-15次次/分分首选首选(shu xun)CPAP(shu xun)CPAP模式模式CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2
34、O第48页/共74页第四十九页，共74页。主要(zhyo)监测指标：n n主观反应n n主要生命体征（Bp,HR,P)RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌运动是否减轻n n呼吸生理指标（血氧饱合度，潮 气量，动脉血气等）n n面罩情况（舒适度及漏气情况）n n有无(yu w)并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道 分泌物潴留）第四步：监测和疗效第四步：监测和疗效(lioxio)(lioxio)评估评估第49页/共74页第五十页，共74页。疗效疗效(lioxio)(lioxio)判断判断n n经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳(r yng h
35、u tn)潴留应在4-6小时好转。n n正规NPPV治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。第四步：监测第四步：监测(jin c)(jin c)和疗效评估和疗效评估第50页/共74页第五十一页，共74页。NIPPVNIPPV的成功的成功(chnggng)(chnggng)指征指征n n病人感觉舒适(shsh)，同步满意n n潮气量增加n n呼吸频率下降n n心率下降n nPaO2升高，SpO290%n n上机12小时后，PaCO2改善第51页/共74页第五十二页，共74页。治疗的时间治疗的时间(shjin)和和疗程疗程n n尚未有明确的标准。n n多数文献报导每次用3-6小时，
36、每天1-3次。n n急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用(yngyng)。n n如果如有夜间低氧及低通气者，建议长期家庭应用(yngyng)第52页/共74页第五十三页，共74页。NIPPVNIPPV的临床的临床(ln(ln chun)chun)应用策略应用策略积极积极(jj)的常规的常规治疗治疗NIPPV有创机械有创机械(jxi)通气通气常规撤机常规撤机NIPPV辅助撤机辅助撤机NIPPV撤机撤机12h后如无改善：后如无改善：PaCO2下降下降16%pH7.30PaO240mmHg）有效有效无效无效无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130
37、-4第53页/共74页第五十四页，共74页。主要内容主要内容相关定义相关定义适应症和禁忌症适应症和禁忌症 实施步骤实施步骤常见问题和不良反应处理常见问题和不良反应处理(chl)(chl)无创呼吸机使用的几个误区无创呼吸机使用的几个误区第54页/共74页第五十五页，共74页。n n呼吸困难症状加重n n同步不良n n低氧血症改善(gishn)不明显n nCO2潴留改善(gishn)不明显无创呼吸机使用无创呼吸机使用(shyng)(shyng)中的常见问题中的常见问题第55页/共74页第五十六页，共74页。呼呼 吸吸 困困 难难 症症 状状 加加 重重 原因：原因：精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐
38、面罩恐惧惧过度用力呼吸过度用力呼吸(hx)(hx)EPAPEPAP盲目过高，影响盲目过高，影响血流动力学血流动力学支持压力不足支持压力不足存在未发现的禁忌症，存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸如未经引流的气胸 解决方法：解决方法：加强病人加强病人(bngrn)(bngrn)辅导辅导和训练和训练调整合适的调整合适的EPAPEPAP仔细查体排除禁忌症仔细查体排除禁忌症第56页/共74页第五十七页，共74页。同同 步步 不不 良良 原因：原因：精神紧张精神紧张漏气漏气(lu q)(lu q)过大过大管道积水过多管道积水过多机器故障机器故障 解决方法：解决方法：加强病人的辅导和训练加强病人的辅导和训
39、练调整鼻调整鼻/面罩的佩带、加用下颌面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气管道是否漏气及时清除管道的积水、调整合及时清除管道的积水、调整合适适(hsh)(hsh)的湿化温度的湿化温度维修维修第57页/共74页第五十八页，共74页。低氧血症改善低氧血症改善(gishn)不明不明显显 原因：原因：EPAPEPAP太高或太低太高或太低氧源有问题氧源有问题吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不分泌物过多、排出不畅畅漏气漏气(lu q)(lu q)量过大量过大治疗时间不足治疗时间不足其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：适当调整适当调整EPAPEPAP
40、水平，注水平，注意同时提高意同时提高IPAPIPAP检查氧源检查氧源提高吸入氧流量提高吸入氧流量及时及时(jsh)(jsh)吸痰，加吸痰，加强抗感染强抗感染调整合适的漏气量调整合适的漏气量延长治疗时间延长治疗时间调整其它治疗措施调整其它治疗措施第58页/共74页第五十九页，共74页。COCO2 2 潴潴 留留 改改 善善 不不 明明 显显 原因：原因：漏气漏气(lu q)(lu q)量不够量不够EPAPEPAP不够不够分泌物过多，排出分泌物过多，排出不畅不畅治疗时间不够治疗时间不够合并合并OSAOSA，夜间，夜间EPAPEPAP水水平未调整平未调整其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：适当适
41、当(shdng)(shdng)增大漏气量增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当打开鼻罩的所有开口或适当(shdng)(shdng)松动鼻罩松动鼻罩IPAPIPAP低于低于15cmH2O15cmH2O时采用时采用PEVPEV排排气阀气阀适当适当(shdng)(shdng)调节调节EPAPEPAP，减少重，减少重复呼吸复呼吸及时吸痰及时吸痰延长治疗时间延长治疗时间调整夜间调整夜间EPAP EPAP 水平水平调整其它治疗调整其它治疗第59页/共74页第六十页，共74页。常见并发症及处理常见并发症及处理常见并发症及处理常见并发症及处理(ch(ch l l)方法方法方法方法恐惧(幽闭症)、不耐受：讲解配合方
42、法，获得患者信任，调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施胃肠胀气：保证氧合的情况(qngkung)下使用最低的压力，避免吸气压25cmH2O，少说话，避免碳酸饮料摄入，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。误吸：体位，避免进食过饱窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，湿化液第60页/共74页第六十一页，共74页。n n排痰障碍：排痰障碍：NPPVNPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充
43、分湿化有关。应保证足够的的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿湿(wn sh)(wn sh)化器，间歇让患者主动咳嗽化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机将呼吸机与面罩的连接暂时断开与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPVNPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。n n气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维
44、持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。气道压力。常见并发症及处理常见并发症及处理(chl)方法方法第61页/共74页第六十二页，共74页。主要内容主要内容相关定义相关定义适应症和禁忌症适应症和禁忌症 实施步骤实施步骤常见问题和不良反应处理常见问题和不良反应处理(chl)(chl)无创呼吸机使用的几个误区无创呼吸机使用的几个误区第62页/共74页第六十三页，共74页。误区一误区一 先开机先开机(ki j)，后带面，后带面罩罩第63页/共74页第六十四页，共74页。X 先开机(ki j)，后带面罩 n n正确的顺序是：面罩与管路正确
45、的顺序是：面罩与管路(un l)(un l)脱开，脱开，吸氧管连接面罩，在吸氧同时单独带好面罩，吸氧管连接面罩，在吸氧同时单独带好面罩，接管路接管路(un l)(un l)后马上开机后马上开机n n依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受造成严重不同步，使患者无法忍受n n不要在开机漏气的情况下佩戴面罩！不要在开机漏气的情况下佩戴面罩！第64页/共74页第六十五页，共74页。误区
46、二误区二 降低降低(jingd)(jingd)呼气压（呼气压（EPAPEPAP）降）降CO2CO2第65页/共74页第六十六页，共74页。X降低(jingd)呼气压（EPAP）降CO2n n呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的CO2CO2，会因，会因EPAPEPAP过低，大量过低，大量(dling)(dling)留在面罩及管路里，吸气时又会被重留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入。同时过低的复吸入。同时过低的EPAPEPAP不利于克服患者内源性不利于克服患者内源性PEEPPEEP，IIII型呼型呼衰一般衰一般EPAPEPAP设置为设置为
47、5-6cmH2O5-6cmH2O较好较好n n正确方法：正确方法：n n 1 1、适当提高呼气压力（、适当提高呼气压力（EPAPEPAP常用常用5-65-6厘米水柱），使患者呼厘米水柱），使患者呼出的出的CO2 CO2 更多的被从排气孔挤出从而减少重复呼吸量更多的被从排气孔挤出从而减少重复呼吸量n n 2 2、加大压差（即提高吸气压力，、加大压差（即提高吸气压力，IIII型呼衰压差不小于型呼衰压差不小于1010厘厘米水柱）提高有效分钟通气量（即加大机器的辅助呼吸做功）。米水柱）提高有效分钟通气量（即加大机器的辅助呼吸做功）。n n 第66页/共74页第六十七页，共74页。误区三误区三白天白天(
48、bi tin)使用，夜晚病人可以自然使用，夜晚病人可以自然休息休息第67页/共74页第六十八页，共74页。X白天使用无创，夜晚病人可以(ky)自然休息n n患者入睡后，由于呼吸中枢受抑制，低通气患者入睡后，由于呼吸中枢受抑制，低通气二氧化碳潴留及缺氧问题会更加严重。如果二氧化碳潴留及缺氧问题会更加严重。如果患者合并睡眠呼吸障碍（重叠综合征），夜患者合并睡眠呼吸障碍（重叠综合征），夜间间(y jin)(y jin)受到的呼吸损害将非常严重。尤受到的呼吸损害将非常严重。尤其对于重叠综合征患者，需要有足够高的呼其对于重叠综合征患者，需要有足够高的呼气压（气压（EPAPEPAP）以避免患者上气道塌陷。
49、）以避免患者上气道塌陷。n n正确方法：患者夜间正确方法：患者夜间(y jin)(y jin)更应该使用无更应该使用无创呼吸机治疗，而且所需要的压差往往高于创呼吸机治疗，而且所需要的压差往往高于白天。白天。第68页/共74页第六十九页，共74页。误区四误区四 提高提高(t go)(t go)吸气压力，会使患者不吸气压力，会使患者不耐受耐受第69页/共74页第七十页，共74页。X提升吸气压力，会使患者(hunzh)不耐受n n真正导致患者不耐受呼吸机的原因是：真正导致患者不耐受呼吸机的原因是：n n1 1、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力；、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力；n n2 2、漏
50、气量过大，呼吸机漏气补偿使面罩内、漏气量过大，呼吸机漏气补偿使面罩内风流速大，导致患者反映风流速大，导致患者反映“风太大风太大”；n n3 3、压力差严重不足，机器没能有效辅助患、压力差严重不足，机器没能有效辅助患者呼吸，患者仍感觉者呼吸，患者仍感觉“闷闷”。n n正确方法正确方法(fngf)(fngf)：除正常排气孔漏气外，：除正常排气孔漏气外，要尽量避免额外漏气。可参照要尽量避免额外漏气。可参照“潮气量潮气量”调调节压力。足够的压力差是有效辅助患者呼吸节压力。足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键。的关键。第70页/共74页第七十一页，共74页。误区五误区五使用使用(shyng)呼吸机时，给