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1、会计学1外科外科(wik)护理颅脑疾病病人的护理护理颅脑疾病病人的护理第一页，共104页。1掌握颅内压增高的颅内压增高的概念、临床表现、治疗及护理概念、临床表现、治疗及护理2熟悉颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理3了解脑疝的急救、处理原则脑疝的急救、处理原则目的目的(md)(md)要求要求第2页/共104页第二页，共104页。第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)(znggo)第3页/共104页第三页，共104页。概述概述(i sh)(i sh)：颅脑疾病是外科常见的临床病症，其特点为病情复杂、变化迅速、死亡率高。颅脑损伤的共同(gngtng)病理征象为颅内压增高！对预后起决定性作
2、用的是脑损伤的程度及其处理效果。4第4页/共104页第四页，共104页。n概要概要(giyo)1.颅内压（ICP）颅腔内脑组织、脑脊液和血液对颅腔壁所产生(chnshng)的压力。通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来代表。第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第5页/共104页第五页，共104页。（1 1）颅腔）颅腔(lqing)(lqing)n n成人(chng rn)14001500ml第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第6页/共104页第六页，共104页。（2 2）颅腔）颅腔(lqing)(lqing)内容物内容物脑组织脑组织脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液血液血液血液血液
3、(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第7页/共104页第七页，共104页。2.颅内压的调节颅内压的调节(tioji)n n脑组织：几乎无调节脑组织：几乎无调节(tioji)(tioji)作用作用n n脑脊液：主要因素（仅占颅内容积脑脊液：主要因素（仅占颅内容积10%10%）n n血液：血管舒缩，调节血液：血管舒缩，调节(tioji)(tioji)迅迅速速n n临界点：临界点：5 5第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第8页/共104页第八页，共104页。3.颅内压增高颅内压增高(znggo)n n持续(chx)2.0kPa (20
4、0mmH2O)n n正常值：n n成人：0.72.0kPa (70200mmH2O)n n儿童：0.51.0kPa (50100mmH2O)第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第9页/共104页第九页，共104页。【病因【病因(bngyn)及发病机制】及发病机制】1 1、颅腔内容物的体积增大、颅腔内容物的体积增大 脑组织脑组织(脑水肿脑水肿)脑脊液脑脊液(脑积水脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）血液（回流受阻或过度灌注）2 2、颅内占位性病变、颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等血肿、肿瘤、脓肿等 3 3、颅腔的容积、颅腔的容积(rngj)(rngj)变小变小:凹陷性骨折、先凹陷性骨
5、折、先天性畸形等天性畸形等第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第10页/共104页第十页，共104页。脑水肿脑水肿脑挫裂伤脑挫裂伤脑积水脑积水颅内占位病变颅内占位病变(bngbin)第11页/共104页第十一页，共104页。【病理【病理(bngl)生理】生理】颅内压增高的后果颅内压增高的后果脑血流量减少：脑血流量减少：脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧加重脑水肿加重脑水肿ICP ICP 恶性循环恶性循环脑疝：脑疝：脑组织移位脑组织移位压迫脑干压迫脑干抑制抑制(yzh)(yzh)循环循环和呼吸中枢和呼吸中枢两者最终导致呼衰两者最终导致呼衰是颅内压增高的危象是颅内压增高的危象(wi xin)
6、，死亡主因，死亡主因第一节第一节 颅内压增高颅内压增高第12页/共104页第十二页，共104页。【护理【护理(hl)评估】评估】（一）健康史了解有无引起颅内压增高的相关疾病，如颅脑外伤、感染、肿瘤(zhngli)等。了解有无可诱发颅内压增高的其他系统疾病，如呼吸道梗阻、咳嗽、便秘等。第13页/共104页第十三页，共104页。（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况1.1.头痛为颅内压增高的最常见症状2.2.时间：以晨起或夜间较重；3.3.部位：多位于前额及颞部；4.4.性质：胀痛为主，呈进行性或持续性，程度可随颅内压增高而加重，低头、弯腰、咳嗽时加重。并伴有阵发性加重。5.5.
7、呕吐典型表现为喷射性呕吐，多在头痛剧烈时发生，可伴有恶心，呕吐后头痛可暂时缓解(hun ji)，一般与饮食无关。第14页/共104页第十四页，共104页。3.3.视神经乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征之一。4.4.早期多无视力障碍，晚期则视盘苍白，视力减退，视野(shy)向心缩小，可导致失明。通常影响双侧，可不对称，幼儿甚少发生。5.5.“头痛、呕吐、视神经乳头水肿”为颅内压增高的“三主征”第15页/共104页第十五页，共104页。颅内压增高颅内压增高(znggo)(znggo)三主征三主征喷射状呕吐喷射状呕吐头痛头痛视乳头水肿视乳头水肿第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第16
8、页/共104页第十六页，共104页。眼底眼底(ynd)及视神经乳及视神经乳头头视乳头(rtu)边界清，中央凹陷存在，动静脉走形正常 视乳头(rtu)充血，边缘不清，中央凹陷消失 视乳头水肿视乳头水肿正常视乳头正常视乳头第17页/共104页第十七页，共104页。4.4.意识障碍5.5.早期可出现嗜睡、意识模糊，反应迟钝，中晚期可出现昏迷或深昏迷，伴有瞳孔(tngkng)散大，对光反射消失。6.6.生命体征变化7.7.主要见于中重度颅内压增高时，表现为呼吸、脉搏减慢，而血压升高，即Cushing综合征，最后可出现呼吸循环衰竭、死亡。第18页/共104页第十八页，共104页。6.6.其他症状、体征7
9、.7.颅内压增高时，可以出现头晕、复视、黑朦、猝倒、癫痫以及不同程度的意识障碍(zhng i)。8.8.儿童常有头颅增大、颅缝分离、前囟饱满、头皮静脉怒张等症状。第19页/共104页第十九页，共104页。7、脑疝、脑疝n n当颅内某分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织当颅内某分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力较低从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力较低处移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受处移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，引起压和移位，引起(ynq)(ynq)一系列严重临床症状和体征，一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。称
10、为脑疝。第20页/共104页第二十页，共104页。小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝：颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向：颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位所形成幕下移位所形成第21页/共104页第二十一页，共104页。小脑幕切迹疝颅内压增高症状剧烈头痛，喷射性呕吐，烦躁瞳孔改变患侧缩小患侧散大，光反射迟钝消失双侧散大，光反射消失，眼球固定运动障碍锥体束征阳性（巴彬斯基征）意识障碍进行性加重生命体征紊乱(wnlun)Cushing反应第22页/共104页第二十二页，共104页。小小 脑脑 幕幕 切切 迹迹 疝疝 瞳瞳 孔孔 改改 变变颅内压增高三主征颅内压增高三主征进行性意识障碍进行性意识障碍(zh
11、ng i)(zhng i)：嗜睡浅昏迷深昏迷：嗜睡浅昏迷深昏迷压迫症状：压迫症状：动眼动眼N N：患侧瞳孔散大（早期缩小）患侧瞳孔散大（早期缩小）脑干：脑干：生命体征紊乱生命体征紊乱锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第23页/共104页第二十三页，共104页。枕骨枕骨(zhng)大大孔疝的尸解孔疝的尸解图片图片枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝：小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，压迫延髓的呼吸中枢，可突发呼吸骤停而死亡。：小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，压迫延髓的呼吸中枢，可突发呼吸骤停而死亡。第24页/
12、共104页第二十四页，共104页。枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱出现早，意识(y sh)障碍出现较晚；瞳孔忽大忽小；可突发呼吸骤停而死亡。第25页/共104页第二十五页，共104页。（三）心理（三）心理（三）心理（三）心理-社会社会社会社会(shhu)(shhu)状况状况状况状况n n患者可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。n n了解病人家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度(chngd)及家庭经济状况。第26页/共104页第二十六页，共104页。（四）辅助（四）辅助（四）辅助（四）辅助(f(f zh)zh)检查检查检查检查1.1.X X
13、线线可见颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、脑回压可见颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、脑回压迹增多等。迹增多等。2.2.CTCT和和MRICTMRICT是诊断颅内占位性病变的首选检是诊断颅内占位性病变的首选检查。查。3.3.脑血管照影脑血管照影用于疑有脑血管畸形或动脉瘤患用于疑有脑血管畸形或动脉瘤患者。者。4.4.腰椎穿刺腰椎穿刺能间接反映颅内压状态。但应慎用！能间接反映颅内压状态。但应慎用！可引起脑疝！颅内压增高症状和体征明显可引起脑疝！颅内压增高症状和体征明显(mngxi(mngxi n)n)者禁用！者禁用！第27页/共104页第二十七页，共104页。CT第28页/共104页第二十八页，共104页。第29页/
14、共104页第二十九页，共104页。MRI亚急性期脑出血亚急性期脑出血禁忌：禁忌：心脏起搏器心脏起搏器体内留有金属体内留有金属(jnsh)异物异物第30页/共104页第三十页，共104页。脑脑血血管管造造影影注 入(zh r)造 影 剂第31页/共104页第三十一页，共104页。腰椎腰椎(yozhu)(yozhu)穿刺穿刺 颅内压明显增高颅内压明显增高(znggo)(znggo)时应禁忌，避免出现脑疝时应禁忌，避免出现脑疝第32页/共104页第三十二页，共104页。（五）【处理（五）【处理（五）【处理（五）【处理(ch(ch l l)原则】原则】原则】原则】n n处理原发病处理原发病n n手术去
15、除占位性病变手术去除占位性病变n n脑积水者，行脑脊液分流术脑积水者，行脑脊液分流术n n降低颅内压降低颅内压 病因不明或暂时不能去除病因病因不明或暂时不能去除病因n n限制液体入量限制液体入量n n应用脱水剂、利尿剂和糖皮质激素应用脱水剂、利尿剂和糖皮质激素n n冬眠低温疗法冬眠低温疗法(lio f)(lio f)n n对症处理对症处理第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第33页/共104页第三十三页，共104页。【护理【护理(hl)诊断】诊断】1.1.有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关2.2.有液体(yt)不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关3.3.急性疼痛 与颅内压增
16、高有关4.4.潜在性并发症 脑疝第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第34页/共104页第三十四页，共104页。【护理【护理(hl)措施】措施】第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第35页/共104页第三十五页，共104页。【护理【护理(hl)措施】措施】（一）一般护理（一）一般护理仰卧，床头抬高仰卧，床头抬高(ti(ti o)15 30 o)15 30，利于，利于静脉回流，减轻脑水肿。静脉回流，减轻脑水肿。给氧或辅助呼吸；给氧或辅助呼吸；维持水电解质平衡，控制液体输入速度维持水电解质平衡，控制液体输入速度和总量（不超过和总量（不超过2000ml/d2000ml/d，尿
17、量，尿量600ml/d600ml/d以上）。以上）。第36页/共104页第三十六页，共104页。（二）病情（二）病情(bngqng)观观察察意识状态反映皮质和脑干结构的功能状态。意识障碍(zhng i)的程度-反映脑损伤的轻重第37页/共104页第三十七页，共104页。分级（重点）：分级（重点）：传统传统(chuntng)分级法分级法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。第38页/共104页第三十八页，共104页。睁眼反应（睁眼反应（睁眼反应（睁眼反应（E E）语言反应语言反应语言反应语言反应(V)(V)运动反应运动反应运动反应运动反应(M)(M)
18、正常睁眼正常睁眼 4 4回答正确回答正确 5 5遵命动作遵命动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误 4 4刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2吐字不清吐字不清 3 3刺痛躲避刺痛躲避 4 4无反应无反应 1 1唯有叹声唯有叹声 2 2刺痛后过曲刺痛后过曲 3 3不能发声不能发声 1 1刺痛后过伸刺痛后过伸 2 2无反应无反应 1 1 最高最高1515分，意识清醒分，意识清醒(qngxng)(qngxng)；8 8分，昏迷；最低分，昏迷；最低3 3分，脑死亡分，脑死亡.Glasgow.Glasgow.Glasgow.Glasgow昏迷昏迷昏迷昏迷(hnm)(hnm)(h
19、nm)(hnm)评分法评分法评分法评分法第39页/共104页第三十九页，共104页。2.2.瞳孔：瞳孔：是否等圆、等大是否等圆、等大对光反应灵敏度对光反应灵敏度 肢体功能：肢体功能：肌力肌力自主活动自主活动阳性阳性(yngxng)(yngxng)病理征病理征第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第40页/共104页第四十页，共104页。4.4.生命体征：生命体征：5.5.测量顺序：测量顺序：R RP PBPBP6.6.注意注意T T变化：变化：7.7.伤后早期出现中等程度发热伤后早期出现中等程度发热组织创伤组织创伤反应反应8.8.伤后即发生高热伤后即发生高热中枢性高热中枢性高热9.9
20、.伤后数日伤后数日T T升高升高(shn(shn o)o)合并感染合并感染10.10.注意注意R R节律和深度、节律和深度、P P快慢和强弱、快慢和强弱、BPBP变化：变化：11.11.BPBP，P P缓慢而有力，缓慢而有力，R R深慢深慢颅内压升颅内压升高高(shn(shn o)o)第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第41页/共104页第四十一页，共104页。（三）治疗（三）治疗(zhlio)配配合合1.预防颅内压增高的护理脱水(tu shu)剂及利尿剂高渗脱水(tu shu)剂：20%甘露醇125250ml，1530min内滴完，24次/日。甘油果糖：脱水(tu shu)同时
21、进入脑组织改善微循环，且无肾脏损害利尿剂：速尿（呋塞米）：2040mg/次静脉注射。注意防治水电解质紊乱。第42页/共104页第四十二页，共104页。激素激素(j s)(j s)治疗：治疗：地塞米松：地塞米松：510mg510mg，静脉或肌内注射；，静脉或肌内注射；氢化可的松氢化可的松100mg100mg静脉注射，静脉注射，1212次每日；次每日；泼尼松泼尼松510mg510mg口服，每日口服，每日1313次次可改善毛细血管通透性减轻脑水肿可改善毛细血管通透性减轻脑水肿 巴比妥类药物巴比妥类药物可降低脑的代谢，减少氧耗，增加脑对可降低脑的代谢，减少氧耗，增加脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，使颅内
22、压缺氧的耐受力，减轻脑水肿，使颅内压得以降低。得以降低。第43页/共104页第四十三页，共104页。不良反应：不良反应：应激性溃疡、感染应激性溃疡、感染不良反应：不良反应：心肝肾受损、电解质紊乱心肝肾受损、电解质紊乱第44页/共104页第四十四页，共104页。亚低温冬眠疗法：亚低温冬眠疗法：降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿。降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿。常用常用(chn yn)(chn yn)药物：冬眠合剂一号、二药物：冬眠合剂一号、二号等。号等。方法：在神经节阻滞药物（冬眠药物）的保方法：在神经节阻滞药物（冬眠药物）的保护下，加用物理降温。每小时下降护下，加用物理降温。每小时下降11，至
23、肛，至肛温温32343234为宜。为宜。观察：当收缩压观察：当收缩压100mmHg100/min100/min、呼吸慢而不规则时，应终止冬眠疗法。呼吸慢而不规则时，应终止冬眠疗法。治疗时间：治疗时间：3535天。先停物理降温后停药。天。先停物理降温后停药。第45页/共104页第四十五页，共104页。第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)n n使用：n n先静脉给予足量冬眠药物，进入(jnr)昏睡状态n n再物理降温n n停止：n n停物理降温n n停药n n体温自然回升单人房，光线单人房，光线(gungxin)(gungxin)宜暗，室温宜暗，室温18-18-2020第46页/共10
24、4页第四十六页，共104页。2.2.对症对症对症对症(du zhng)(du zhng)护理护理护理护理n n 抽搐:抗癫痫药物(yow)治疗n n 头痛：止痛剂（禁用吗啡和哌替啶）n n 躁动：寻找原因，适当镇静，忌强制约束第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第47页/共104页第四十七页，共104页。3.3.脑疝急救脑疝急救脑疝急救脑疝急救(jji)(jji)护理护理护理护理n n快速脱水、利尿，降低颅内压。n n保持呼吸道通畅，给氧。n n必要时气管插管或气管切开。n n呼吸功能障碍者用呼吸机辅助呼吸。n n急症术前准备：如剃头，上导尿管，配血型，通知(tngzh)家属签字及
25、通知(tngzh)手术室接病人。第48页/共104页第四十八页，共104页。4.脑室脑室(nosh)引流的护理引流的护理脑室引流(ynli)术：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流(ynli)管将脑脊液引流(ynli)至体外从而降低颅内压的一种治疗和急救措施。第49页/共104页第四十九页，共104页。引流管放置目的(md)：引流血性脑脊液减轻脑膜刺激症减少蛛网膜粘连术后早期控制颅内压第一节第一节 颅内压增高颅内压增高(znggo)第50页/共104页第五十页，共104页。无菌操作，妥善固定：引流瓶高于侧脑室平面无菌操作，妥善固定：引流瓶高于侧脑室平面1015cm1015cm，以，以维持正常的
26、颅内压；搬动病人时先夹管防止反流引起感染。维持正常的颅内压；搬动病人时先夹管防止反流引起感染。控制引流速度和量：每日控制引流速度和量：每日500ml500ml为宜，避免颅内压骤降造成为宜，避免颅内压骤降造成危害。过多可抬高。危害。过多可抬高。保持引流通畅：避免受压和折叠，通畅时有波动感，有阻塞的保持引流通畅：避免受压和折叠，通畅时有波动感，有阻塞的可由近至远挤压可由近至远挤压(j(j y)y)引流管，或在无菌条件下用注射器抽吸，引流管，或在无菌条件下用注射器抽吸，切不可冲洗，以免阻塞物进入脑室。切不可冲洗，以免阻塞物进入脑室。观察引流液的量和性质：脑脊液浑浊提示感染。观察引流液的量和性质：脑脊
27、液浑浊提示感染。更换引流瓶时严格无菌操作：先夹闭引流管，防止逆行感染。更换引流瓶时严格无菌操作：先夹闭引流管，防止逆行感染。拔管指征：开颅手术拔管指征：开颅手术3434天后，引流天后，引流5757天后。拔管前应行天后。拔管前应行CTCT检查，并夹管检查，并夹管1212天，无颅内压增高症状可拔管。天，无颅内压增高症状可拔管。第51页/共104页第五十一页，共104页。心理心理(xnl)护理护理n n及时发现其行为和心理异常n n帮助病人(bngrn)和家属接受疾病带来的改变第52页/共104页第五十二页，共104页。健康健康(jinkng)指导指导 n n心理(xnl)指导n n康复训练第53页
28、/共104页第五十三页，共104页。第二节第二节 颅脑颅脑(l no)(l no)损伤损伤第54页/共104页第五十四页，共104页。n n神经外科急诊(jzhn)最常见n n仅次于四肢损伤n n分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤n n其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。n n第55页/共104页第五十五页，共104页。一、头皮一、头皮(tup)(tup)损伤损伤n n头头皮皮解解剖剖：分分五五层层（表表皮皮层层、皮皮下下组组织织层层、帽帽状状腱腱膜膜层层、蜂窝组织层、颅骨外骨膜层）蜂窝组织层、颅骨外骨膜层）n n特特点点：血血运运丰丰富富，抗抗感感染染和和愈愈合合能能力力强强；但但因因组组
29、织织致致密密，血管固定，不易血管固定，不易(b y)(b y)回缩，损伤后出血多。回缩，损伤后出血多。n n 头皮损伤包括头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层表皮层皮下组织皮下组织(pxizzh)帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜第56页/共104页第五十六页，共104页。(一)、头皮(tup)血肿n n按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜(gm)(gm)下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。触痛。皮下皮下血肿血肿(xuzhng)帽状腱膜帽状腱膜下血
30、肿下血肿骨膜骨膜下血下血肿肿第57页/共104页第五十七页，共104页。1.皮下血肿皮下血肿(xuzhng)n n位于皮层与帽状腱膜间位于皮层与帽状腱膜间n n不易扩散、范围较局限不易扩散、范围较局限n n局部肿胀、质软局部肿胀、质软n n触之有凹陷感触之有凹陷感n n张力大，压痛张力大，压痛(ytng)(ytng)明明显显第58页/共104页第五十八页，共104页。2.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(xuzhng)n n位于位于(wiy)(wiy)帽状腱膜帽状腱膜和骨膜间和骨膜间n n易扩展，可蔓延至全易扩展，可蔓延至全头头n n出血量可多达数百毫出血量可多达数百毫升升 第59页/共104页第
31、五十九页，共104页。3.骨膜骨膜(gm)下血肿下血肿n n位于骨膜和颅骨位于骨膜和颅骨(lg(lg)外板间外板间n n不超过颅缝不超过颅缝第60页/共104页第六十页，共104页。【治疗【治疗(zhlio)要点】要点】n n较小血肿：较小血肿：1 12 2周左右多能自行吸收周左右多能自行吸收n n较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎(boz)(boz)n n感染血肿：切开引流感染血肿：切开引流第61页/共104页第六十一页，共104页。（二）头皮(tup)裂伤n n头皮血管丰富(fngf)n n出血较严重n n抗感染力强第62页/共104页第六十二页，共104页。
32、【治疗【治疗(zhlio)要点】要点】n n加压包扎(boz)止血n n24小时内清创缝合第63页/共104页第六十三页，共104页。（三）头皮(tup)撕脱伤n n头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱n n损伤重，出血多，可发生休克损伤重，出血多，可发生休克(xik)(xik)n n（低血容量性休克（低血容量性休克(xik)(xik)、神经源性休克、神经源性休克(xik)(xik)）第64页/共104页第六十四页，共104页。【急救【急救(jji)】无菌敷料覆盖无菌敷料覆盖(fgi)(fgi)，加压包扎，加压包扎 撕脱的头皮包好备用撕脱的头
33、皮包好备用 争取在争取在1212小时内清创小时内清创【治疗【治疗【治疗【治疗(zhlio)(zhlio)要点】要点】要点】要点】n血管吻合，头皮再植血管吻合，头皮再植n植皮植皮第65页/共104页第六十五页，共104页。头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤-【护理措施【护理措施】1.1.病情观察病情观察2.2.（尤其注意（尤其注意(zh y)(zh y)有无合并颅骨骨折和脑损伤）有无合并颅骨骨折和脑损伤）3.3.创面护理创面护理4.4.控制感染控制感染5.5.心理护理心理护理第66页/共104页第六十六页，共104页。二、颅骨二、颅骨(lg)(lg)骨折病人的护理骨折病人的护理n n提示暴力(
34、bol)较重，合并脑损伤可能性较高第67页/共104页第六十七页，共104页。【分类【分类(fn li)】n n部位部位n n颅盖颅盖/颅底骨折颅底骨折(gzh)(gzh)n n与外界是否相通与外界是否相通n n开放性开放性n n闭合性闭合性n n形态形态n n线形线形/凹陷性骨折凹陷性骨折(gzh)(gzh)第68页/共104页第六十八页，共104页。(一)、颅盖骨折(gzh)n n多为直接暴力所致多为直接暴力所致n n表表现现：局局部部疼疼痛痛、肿肿胀胀、血血肿肿或或伤伤口口，有有时时可触及骨折凹陷可触及骨折凹陷,重者有脑受压现象。重者有脑受压现象。n n主要依靠主要依靠(yko)X(yk
35、o)X线照片来诊断：线照片来诊断：n n1 1、头颅、头颅X X线摄片线摄片n n2 2、CTCT扫描。扫描。第69页/共104页第六十九页，共104页。n n处理：n n 1、线形(xin xn)、星形骨折不必处理，注意硬脑膜外血肿n n 、粉碎性骨折无症状不处理，有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。n n 、凹陷性骨折-如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复n n、开放性骨折及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。第70页/共104页第七十页，共104页。第71页/共104页第七十一页，共104页。第72页/共104页第七十二页，共104页。（二）、颅底骨骨折
36、(gzh)n n常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏n n诊断依靠临床表现，线意义不大诊断依靠临床表现，线意义不大n n主主要要从从皮皮下下和和粘粘膜膜下下瘀瘀斑斑、脑脑脊脊液液外外漏漏、颅神经颅神经(shnjng)(shnjng)损伤三个方面来判断损伤三个方面来判断n n硬硬脑脑膜膜与与颅颅骨骨的的关关系系：与与颅颅盖盖骨骨结结合合疏疏松松，与与颅颅底底骨骨结结合合紧紧密密，颅颅底底骨骨折折容容易易将将硬硬脑脑膜、蛛网膜一起撕裂引起脑脊液漏膜、蛛网膜一起撕裂引起脑脊液漏第73页/共104页第七十三页，共104页。部位部位出血或瘀血斑出血或瘀血斑CSFCSF漏漏 颅
37、神经损伤颅神经损伤颅前窝颅前窝 鼻、眶周鼻、眶周 (“(“熊猫眼熊猫眼”征征)、球结膜（、球结膜（“兔眼兔眼”征）征）鼻漏鼻漏1212颅中窝颅中窝 颞部、耳后颞部、耳后耳漏耳漏7878颅后窝颅后窝 乳突部、枕下部、咽后壁乳突部、枕下部、咽后壁912912颅底骨折颅底骨折颅底骨折颅底骨折(gzh)(gzh)的表现的表现的表现的表现第74页/共104页第七十四页，共104页。颅前窝骨折颅前窝骨折(gzh)(gzh)颅中窝骨折颅中窝骨折(gzh)(gzh)第75页/共104页第七十五页，共104页。【治疗【治疗(zhlio)要点】要点】v颅底骨折脑脊液颅底骨折脑脊液漏漏1 1个月时，应个月时，应予手
38、术修补予手术修补(xib)(xib)硬脑膜硬脑膜v开放性骨折应予开放性骨折应予抗生素预防感染抗生素预防感染第76页/共104页第七十六页，共104页。【护理【护理(hl)诊断】诊断】1.1.有感染的危险：与脑脊液外漏有关有感染的危险：与脑脊液外漏有关2.2.潜在潜在(qinzi)(qinzi)并发症：颅内出血、颅内感染等并发症：颅内出血、颅内感染等第77页/共104页第七十七页，共104页。【护理【护理(hl)措施】措施】1.1.病情观察病情观察2.2.脑脊液外漏的护理脑脊液外漏的护理-预防颅内感染预防颅内感染3.3.绝对卧床休息，头部抬高绝对卧床休息，头部抬高151530 30，头偏向患侧，
39、头偏向患侧 4.4.一早一早(yzo)(yzo)四禁四禁5.5.早期应用抗生素及早期应用抗生素及TATTAT6.6.禁堵塞鼻腔或外耳道禁堵塞鼻腔或外耳道7.7.禁耳鼻腔滴药、冲洗禁耳鼻腔滴药、冲洗8.8.鼻腔吸痰、吸氧、放置胃管鼻腔吸痰、吸氧、放置胃管9.9.禁腰穿禁腰穿第78页/共104页第七十八页，共104页。n n包括脑膜(nom)、脑组织、脑血管和脑神经的损伤三、脑损伤三、脑损伤第79页/共104页第七十九页，共104页。1.1.开放性和闭合性脑损伤开放性和闭合性脑损伤n n闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持持(boch)
40、(boch)完整完整n n开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损第80页/共104页第八十页，共104页。2.2.原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤原发性：暴力作用时立即发生，如脑震荡、脑挫裂伤 无需开颅手术，预后(yhu)取决于伤势轻重继发性：伤后一定时间出现，如脑水肿、颅内血肿 往往需及时开颅手术，预后(yhu)与处理是否及时、正确有密切关系第81页/共104页第八十一页，共104页。1.脑震荡一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变短暂意识障碍逆行(nxng)性遗忘头晕头痛、恶心呕吐【临床表现临床表现】第82页/共104页第八十二页，共104页。2.
41、脑挫裂伤脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤 意识障碍：最突出的表现局灶症状：偏瘫，失语等 ICP增高：呕吐，头痛 生命体征紊乱(wnlun)脑膜刺激症：头痛、恶心、呕吐、颈项强直第83页/共104页第八十三页，共104页。3.3.颅内血肿颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)n n按解剖部位n n硬脑膜(nom)外血肿n n硬脑膜(nom)下血肿n n脑内血肿n按血肿按血肿(xuzhng)(xuzhng)形成形成时间时间n急性急性 3d 3dn亚急性亚急性 3w 3w 3w硬膜外硬膜外血肿血肿硬膜下硬膜下血肿血肿脑内血脑内血肿肿第84页/共104页第八十四页，共104页。（1 1）硬脑膜）硬脑
42、膜(nom)(nom)外血肿外血肿n n血肿位于(wiy)颅骨与硬脑膜之间第85页/共104页第八十五页，共104页。、意意识识变变化化：昏昏迷迷(hnm)(hnm)清清醒醒再再昏昏迷迷(hnm)(hnm)（约约占占7070）、剧烈头痛、频繁呕吐、剧烈头痛、频繁呕吐、定定位位体体征征：对对侧侧肢肢体体瘫瘫痪痪、同同侧侧瞳瞳孔孔散散大大、光光反反射射消消失。失。、生命体征改变（库欣氏综合征）、生命体征改变（库欣氏综合征）5 5、辅助检查（平片、超、辅助检查（平片、超、MRIMRI）治疗：治疗：一旦确诊应争分夺秒手术（止血、清除血肿）一旦确诊应争分夺秒手术（止血、清除血肿）【临床【临床(ln ch
43、un)特点特点】第86页/共104页第八十六页，共104页。急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿(xuzhng)CT扫扫描描第87页/共104页第八十七页，共104页。（2 2）硬脑膜）硬脑膜(nom)(nom)下血肿下血肿n n血肿(xuzhng)位于硬脑膜下隙第88页/共104页第八十八页，共104页。【临床【临床(ln chun)特点】特点】症状类似硬脑膜外血肿持续性昏迷(hnm)并进行性加重，“中间清醒期”不明显颅内压增高、脑疝第89页/共104页第八十九页，共104页。急性急性(jxng)硬膜下血肿硬膜下血肿CT扫描扫描第90页/共104页第九十页，共104页。（3 3）脑内血肿）脑内血肿(
44、xuzhng)(xuzhng)n n血肿位于(wiy)脑实质内n n常与硬脑膜下血肿共存第91页/共104页第九十一页，共104页。【临床【临床(ln chun)特点】特点】n n意识障碍(zhng i)时间长n nICP明显升高n n伤情变化快，易发生脑疝第92页/共104页第九十二页，共104页。急性急性(jxng)脑内血肿脑内血肿 CT扫描扫描第93页/共104页第九十三页，共104页。【处理【处理(chl)原则】原则】n n脑震荡脑震荡:卧床休息卧床休息1212周，适当镇静、镇痛周，适当镇静、镇痛n n脑挫裂伤：脑挫裂伤：n n卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；
45、防止卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止(fngzh)(fngzh)脑水肿，对症脑水肿，对症n n重度重度-减压术或局部病灶清除术减压术或局部病灶清除术n n颅内血肿一经确诊立即手术清除颅内血肿一经确诊立即手术清除第94页/共104页第九十四页，共104页。第95页/共104页第九十五页，共104页。第96页/共104页第九十六页，共104页。【护理【护理(hl)诊断】诊断】n n急性意识障碍n n清理呼吸道无效n n营养失调(shtio)（低于机体需要量）n n潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、癫痫、压疮等第97页/共104页第九十七页，共104页。【护理【护理(
46、hl)措施】措施】（一）急救护理（一）急救护理保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅妥善处理伤口妥善处理伤口(shngk(shngk u)u)防治休克防治休克做好护理记录做好护理记录第98页/共104页第九十八页，共104页。（二）一般护理体位保持呼吸道通畅，按时(nsh)吸痰营养支持基础护理第99页/共104页第九十九页，共104页。（三）病（三）病情情(bngqng(bngqng)观察观察1.意识2.瞳孔3.神经系统体征4.生命体征5.其他：有无(yu w)CSF漏、呕吐及呕吐物的性质 有无(yu w)颅内压增高表现或脑疝先兆第100页/共104页第一百页，共104页。（四）治（四）治疗疗(zhli
47、o)配合配合1.1.降低颅内压：脱水、激素、亚低温降低颅内压：脱水、激素、亚低温2.2.应用抗生素，防治颅内感染应用抗生素，防治颅内感染3.3.对症支持治疗：如外伤性癫痫可予以保护性约束、对症支持治疗：如外伤性癫痫可予以保护性约束、遵医嘱用药；眼睑不能闭合涂药膏遵医嘱用药；眼睑不能闭合涂药膏(yogo)(yogo)；高；高热注意降温；术前常规准备术后引流护理等热注意降温；术前常规准备术后引流护理等第101页/共104页第一百零一页，共104页。【小结【小结(xioji)(xioji)】n n颅脑损伤按部位分头皮损伤、颅骨骨折和脑颅脑损伤按部位分头皮损伤、颅骨骨折和脑n n损伤；其病情的轻重，关
48、键是否伴有脑损伤，脑损伤；其病情的轻重，关键是否伴有脑损伤，脑n n损伤按病情分脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。脑震损伤按病情分脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。脑震n n荡荡是是暂暂时时性性脑脑功功能能障障碍碍，一一般般无无脑脑器器质质性性损损伤伤，处处理理主主要要是是对对症症、观观察察，防防止止继继发发颅颅内内血血肿肿发发生生。脑脑挫挫伤伤应应采采取取脱脱水水等等措措施施控控制制脑脑水水肿肿发发生生，配配合合抗抗炎炎、对对症症等等处处理理，严严密密观观察察防防止止脑脑疝疝发发生生。颅颅内内血血肿肿一一旦旦确确诊诊应应尽尽早早手手术术，清清除除血血肿肿、止止住住出出血血。颅颅脑脑损损伤伤护护理理：着着重重观观察察神神志志(shnzh)(shnzh)、瞳瞳孔孔、生生命命体体征征和和肢肢体体活活动动等等情情况况；注注意意体体位位；控控制制脑脑水水肿肿、加加强强营营养养；重重症症按按昏昏迷迷病病人人的的护护理理；防防止止出出血血、感感染染、中中枢枢性性高高热热、废废用综合征、应激性溃疡、外伤性癫痫等并发症的发生。用综合征、应激性溃疡、外伤性癫痫等并发症的发生。第102页/共104页第一百零二页，共104页。第103页/共104页第一百零三页，共104页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第104页/共104页第一百零四页，共104页。