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1、ARDS最新诊治(zhnzh)(zhnzh)进展济宁市第一济宁市第一济宁市第一济宁市第一(dy)(dy)人民医院西院区人民医院西院区人民医院西院区人民医院西院区重重重重 症症症症 医医医医 学学学学 科科科科王王 强强第一页，共四十六页。ARDS介绍介绍(jisho)(jisho)病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。有些病人在应用PEEP后有改善。尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成1967年首次由年首次由Ashbaugh及同事提出及同事提出ARDS定义定义急性发作的低氧血症氧合指数（PaO2/FiO2200mmHg），与 PEEP 水平无关胸片后前位示双肺的浸润病变肺动脉嵌楔压18
2、mmHg，没有左房高压的表现ALI：氧合指数（PaO2/FiO2300mmHg），与 PEEP 水平无关1994年年AECC提出提出ARDS诊断标准并被广泛接受诊断标准并被广泛接受第二页，共四十六页。ARDSARDS病理病理(bngl(bngl)特点特点肺内肺外原因炎症因子释放肺毛细血管通透性增加第1-3天肺水肿毛细血管充血肺泡内出血蛋白渗出第7-10天纤维增生进行性呼吸困难(h x kn nn)顽固性低氧血症肺顺应性降低肺透明膜形成，肺间质纤维化第三页，共四十六页。AECC 定义的局限性及柏林(b(b i ln)i ln)修正方法AECCAECC定义定义定义定义AECCAECC局限性局限性局
3、限性局限性柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正时间时间急性起病急性起病缺乏缺乏“急性急性”定定义义4 4指定的急性时指定的急性时限限ALIALI分类分类PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg当当PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2=201=201-300-300时，容易混时，容易混淆淆AILAIL和和ARDSARDS通过严重程度通过严重程度分为分为3 3个不同个不同的亚型，并去的亚型，并去除除ALIALI第四页，共四十六页。AECC 定义(dngy)(dngy)的局限性及柏林修正方法AECCAECC定义定义定义定义AECCAECC局限性局限性局限性
4、局限性柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正氧合氧合PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300mmHg300mmHg（无论（无论PEEPPEEP）由于由于PEEPPEEP和和/或或FiOFiO2 2的影响，的影响，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2常与常与实际不一致实际不一致各亚型中考虑最各亚型中考虑最小的小的PEEPPEEP在重度在重度ARDSARDS患患者中，者中，FiOFiO2 2的影的影响较小响较小胸部影像学胸部影像学胸片示双侧胸片示双侧弥漫性浸润弥漫性浸润在不同观察者之在不同观察者之间，胸片的结果间，胸片的结果缺乏可靠性缺乏可靠性明确胸片标准，明确胸片标准，并进
5、行相应的举并进行相应的举例例第五页，共四十六页。AECC 定义(dngy)(dngy)的局限性及柏林修正方法AECCAECC定义定义定义定义AECCAECC局限性局限性局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正PAWPPAWP测量测量PAWPPAWP 18mm18mmHgHg，或无临，或无临床证据提示床证据提示左心房高压左心房高压高高PAWPPAWP与与ARDSARDS可能可能同时存在同时存在PAWPPAWP和左心房高压的和左心房高压的评价在不同观察者之评价在不同观察者之间缺乏一致性间缺乏一致性去除去除PAWPPAWP；定义为非流体静力型肺定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰
6、竭；水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估进行客观评估(例如超声例如超声心动图心动图)a a以排除流体静以排除流体静力型水肿；力型水肿；危险因素危险因素无无没有列入正式定义没有列入正式定义有危险因素，但无法识有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿排除流体静力性水肿第六页，共四十六页。AECC 定义的局限性及柏林(b(b i ln)i ln)修正方法AECCARDS直接损伤的危险因素1、吸入2、弥漫性的肺感染 3、溺水4、毒性气体的吸入5、肺挫裂伤间接损伤的危险因素1、毒血症综合征2、重症的胸部外的创伤3、大量的输液4、体外循环柏林-ARDS危险因素肺炎肺外脓毒
7、症胃内容物的吸入大面积创伤肺挫裂伤胰腺炎吸入引起的损伤严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤肺血管炎溺水第七页，共四十六页。共识讨论(t(t oln)oln)后的定义草案ARDS概念：n nARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少n n临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合缺乏、生理性死腔增加以及肺顺应性降低n n急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡(fipo)损伤如水肿、炎症、透明膜形成或出血第八页，共四十六页。终版柏林(b(b i ln)i ln)定义n n国际国际(guj)(guj)专家小组根据共识意见拟定
8、柏林定义草案专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自后，通过来自7 7个中心个中心2 2个大规模数据集个大规模数据集4 4项多中心临项多中心临床研究和床研究和3 3项单中心生理学研究共计项单中心生理学研究共计4,4574,457例患者的例患者的metameta分析进行了经验验证分析进行了经验验证n n在柏林定义草案中纳入的重度在柏林定义草案中纳入的重度ARDSARDS的的4 4项辅助参数，经项辅助参数，经后来开展的后来开展的metameta分析显示，这些参数并不能提高该定义分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林对病死率的预测价值，于是将其删除
9、，最终制定了柏林新定义新定义第九页，共四十六页。柏林柏林ARDS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准时时 限限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加加 重的呼吸系统症状重的呼吸系统症状胸部影像胸部影像a a 双肺透光度减弱双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不肺不 张，或结节病变解释的张，或结节病变解释的肺水肿原因肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：在没有危险因素
10、存在的情况下，需要做客观的检查（如：心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态氧合状态b b 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 200 200 PaO2/FiO2300 withPaO2/FiO2300 with 100 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2 100 100 with with PEEP or CPAP PEEP or CPAP 5cmH205cmH20c c PEEP PEEP 5cmH20 5cmH20 PEEP PEEP 5cmH205cmH
11、20 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2大气压/760 c 轻型病人可考虑(kol)无创通气第十页，共四十六页。ARDS“六步法治疗六步法治疗(zhlio)策略策略n n注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和无效注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和无效(wxio)(wxio)腔通气，如果改善不明显，那么进入下一步腔通气，如果改善不明显，那么进入下一步步骤步骤1 1小潮气量肺保护性通气（小潮气量肺保护性通气（6ml/kg,6ml/kg,如果气道平台压仍高于如果气道平台压仍高于30cmH2o30cmH2o，则潮气量可逐渐
12、降低至，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg4ml/kg）。测量气道平台）。测量气道平台压力，如果压力，如果30cmH2o30cmH2o30cmH2o，进入，进入步骤步骤2b2b步骤步骤2a2a实施肺复张和（或）单独使用高实施肺复张和（或）单独使用高PEEPPEEP步骤步骤2b2b实施俯卧位通气或高频振荡通气实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤步骤3 3评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善明评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善明显则继续治疗；如果改善不明显，则进入步骤显则继续治疗；如果改善不明显，则进入步骤4 4步骤步骤4 4给予吸入给予吸入NONO治疗；如果数小时内氧合及
13、顺应性改善不明显，治疗；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤则进入步骤5 5步骤步骤5 5小剂量糖皮质激素治疗；个体化评价患者的风险与收益小剂量糖皮质激素治疗；个体化评价患者的风险与收益步骤步骤6 6考虑实施体外考虑实施体外膜氧合膜氧合，入选者高压通气时间须小于，入选者高压通气时间须小于7 7天天第十一页，共四十六页。ARDS六步法n n六步法使得重症医生在及时六步法使得重症医生在及时(jsh)(jsh)、准确判断、准确判断ARDSARDS患者病情患者病情严重程度的根底上，标准、有序地实施小潮气量通气、肺复张严重程度的根底上，标准、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症等治疗
14、措施。重症ARDS“ARDS“六步法将提高六步法将提高ARDSARDS标准化治疗的标准化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。可行性和依从性，有望降低患者死亡率。第十二页，共四十六页。步骤(bzhu)(bzhu)1小潮气量通气小潮气量通气n n肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加PIPPIP，发生肺损伤，发生肺损伤的可能性增加。不增加的可能性增加。不增加PIPPIP，通气量降低，通气量降低，PCO2PCO2增加。增加。n n刻意降低刻意降低VtVt，限制气道压力，适当提高，限制气道压力，适当提高PCO2PCO2，称为，称为PHCPHC。n nPCO2
15、PCO2控制在控制在50-100mmHg50-100mmHg，最好，最好 70-80mmHg70-80mmHg。n n通常采用通常采用小潮气量通气小潮气量通气小潮气量通气小潮气量通气和和限制气道压限制气道压限制气道压限制气道压实现：实现：n nVtVt选择选择(xu(xu nz)nz)6-8ml/Kg6-8ml/Kgn nP Pplatplat在在30-35mmHg30-35mmHg以下以下n n维持维持pHpH在在。n n主要影响心脑血管系统，影响颅内压。主要影响心脑血管系统，影响颅内压。13第十三页，共四十六页。n n在在ARDSARDS，单纯增加，单纯增加FiO2FiO2不但解决不了氧合
16、的问题，过高的氧浓不但解决不了氧合的问题，过高的氧浓度引起氧中毒反而加重肺损伤。此时应采用度引起氧中毒反而加重肺损伤。此时应采用(c(c iyng)iyng)其他方式改其他方式改善氧合，以到达增加氧合，降低氧浓度的目的。善氧合，以到达增加氧合，降低氧浓度的目的。PEEPPEEP是行之有效是行之有效的方式。的方式。n nPEEPPEEP目的：目的：n n增加功能残气量，提高氧合增加功能残气量，提高氧合n n是血管外肺水重新分布是血管外肺水重新分布n n使萎陷的肺泡重新开放并维持使萎陷的肺泡重新开放并维持n n改善通气血流比改善通气血流比步骤步骤(bzhu)(bzhu)2a2a适当的适当的PEEP
17、PEEP第十四页，共四十六页。n nPEEP设定(sh dn)的方法：n nP-V曲线n n“肺复张后最正确PEEP选定n nPEEP-FiO2表步骤步骤(bzhu)(bzhu)2a适当的PEEP第十五页，共四十六页。n nP-VP-V曲线：静态曲线：静态P-VP-V曲线曲线n n患者处于安静状态，痰液清理干净，用慢流速患者处于安静状态，痰液清理干净，用慢流速(1-10L)(1-10L)，逐步增加潮气量的，逐步增加潮气量的方法，注意测定在改潮气量下的方法，注意测定在改潮气量下的P Pplatplat，绘制出，绘制出P-VP-V曲线。曲线。n n有的呼吸机有专门用于绘制有的呼吸机有专门用于绘制P
18、-VP-V曲线的按钮，方便曲线的按钮，方便P-VP-V曲线绘制。曲线绘制。n n其他其他(qt)(qt)绘制方法较复杂。绘制方法较复杂。n n正常人不存在低位拐点。正常人不存在低位拐点。步骤(bzhu)(bzhu)2a适当的PEEPPEEP第十六页，共四十六页。n n可以(ky)根据P-V曲线的拐点确定最正确PEEP。步骤(bzhu)(bzhu)2a2a适当的适当的PEEP第十七页，共四十六页。n n通过通过“肺复张可以选定个性化的最正确肺复张可以选定个性化的最正确PEEPPEEP。n n所谓肺复张就是将有萎陷趋势的肺泡复张并在整个通气过程中维持所谓肺复张就是将有萎陷趋势的肺泡复张并在整个通气
19、过程中维持开放的方法。开放的方法。n n一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放，再降低吸气压至平安水平一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放，再降低吸气压至平安水平的方式。的方式。n n可以开放萎陷的肺泡，改善通气血流比，改善氧合，降低可以开放萎陷的肺泡，改善通气血流比，改善氧合，降低FiO2FiO2。n n减少肺泡吸减少肺泡吸-呼之间引发呼之间引发(y(y n f)n f)的剪切伤。的剪切伤。n n减轻肺水肿。减轻肺水肿。步骤步骤(bzhu)(bzhu)2a2a适当的适当的PEEP第十八页，共四十六页。n n肺复张方法：肺复张方法：n n持续充气法：持续充气法：CPAPCPAP或自主或自主(zzh(
20、zzh)呼吸模式，呼吸模式，CPAPCPAP增加到增加到30-30-40 mmHg(40 mmHg(甚至可到甚至可到50s)50s)，持续，持续30s-2min30s-2min。n n压力控制通气逐步增加压力控制通气逐步增加PEEPPEEP法：法：PCVPCV模式，模式，Pi 20cmH2OPi 20cmH2O左右，左右，PEEPPEEP从从15cmH2O15cmH2O开始逐步增加，每次增加开始逐步增加，每次增加5cmH2O5cmH2O，2-5min2-5min增加一次，直到增加一次，直到PIPPIP到达到达40-60cmH2O40-60cmH2O，后又逐步降低，后又逐步降低PEEPPEEP。
21、逐步增加PEEP步骤步骤(bzhu)(bzhu)2a2a适当的适当的PEEP第十九页，共四十六页。n n肺复张后，逐步降低肺复张后，逐步降低PEEPPEEP，每次将低，每次将低2-3cmH2O2-3cmH2O，2-5min2-5min调整一调整一次。次。n n当降低当降低PEEPPEEP后出现氧合下降时，说明此时的后出现氧合下降时，说明此时的PEEPPEEP已经已经(y(y jing)jing)缺缺乏以翻开陷闭的肺泡，此时的乏以翻开陷闭的肺泡，此时的PEEPPEEP成为成为PEEPPEEP阈值。阈值。n n那么个性化的最正确那么个性化的最正确PEEP=PEEPPEEP=PEEP阈值阈值+2cm
22、H2O+2cmH2O。步骤步骤(bzhu)(bzhu)2a2a适当的适当的PEEPPEEP第二十页，共四十六页。n nPEEP-FiO2PEEP-FiO2表表步骤(bzhu)(bzhu)2a2a适当的适当的PEEPPEEP第二十一页，共四十六页。n n严重严重ARDSARDS，肺可以呈现婴儿肺特点。，肺可以呈现婴儿肺特点。n n常规通气中使用高气道压、高常规通气中使用高气道压、高PEEPPEEP和高和高FiO2FiO2仍无法改善患者仍无法改善患者(hunzh)(hunzh)氧合。此时可以采用高频振荡通气氧合。此时可以采用高频振荡通气(HFOV)(HFOV)。步骤(bzhu)(bzhu)2b高频
23、振荡通气第二十二页，共四十六页。n n工作原理工作原理n n容积运动：输出气体进入大气道的主要方式。容积运动：输出气体进入大气道的主要方式。n n整体对流：是指气体在管道内流动时，中央局部或管壁的一侧局部的气体将运动至起始点整体对流：是指气体在管道内流动时，中央局部或管壁的一侧局部的气体将运动至起始点前面，而管壁附近局部或另一侧局部将同步退至起始点之后，即新鲜气体向远端气道运动，前面，而管壁附近局部或另一侧局部将同步退至起始点之后，即新鲜气体向远端气道运动，而呼出气向外周运动。而呼出气向外周运动。n n前两种情况皆可通过气体的直接流动进入肺泡，也称为直接肺泡通气。前两种情况皆可通过气体的直接流
24、动进入肺泡，也称为直接肺泡通气。n n摆动性对流搅拌作用：是指肺内不同肺区之间的气体流动方式。摆动性对流搅拌作用：是指肺内不同肺区之间的气体流动方式。HFVHFV时气体交换除肺泡与时气体交换除肺泡与外界外，肺段内及肺段间也可能通过此种方式进行气体交换。外界外，肺段内及肺段间也可能通过此种方式进行气体交换。n n对流性扩散或流动：吸气和呼气时气体在管道内会产生一双向性气流，由此产生的气体移对流性扩散或流动：吸气和呼气时气体在管道内会产生一双向性气流，由此产生的气体移动，在动，在HFOVHFOV的一个振动周期中占有重要地位。的一个振动周期中占有重要地位。n n扩散：又称分子扩散，即气体通过分压差由
25、高分压的局部向低分压的局部流动。是外周小扩散：又称分子扩散，即气体通过分压差由高分压的局部向低分压的局部流动。是外周小气气(xi(xi o qi)o qi)道内、终末气道与肺泡之间、肺泡内气体的混合方式。道内、终末气道与肺泡之间、肺泡内气体的混合方式。n nTalorTalor扩散：无论是层流还是湍流，扩散速度与气流速度和气道的内径正相关，靠近周边气扩散：无论是层流还是湍流，扩散速度与气流速度和气道的内径正相关，靠近周边气道的气流为有一定流速的层流，流动的存在促进扩散的进行；靠近大气道为较弱的湍流，道的气流为有一定流速的层流，流动的存在促进扩散的进行；靠近大气道为较弱的湍流，对流也较弱，但也促
26、进气体的混合和扩散。对流也较弱，但也促进气体的混合和扩散。步骤步骤2b高频振荡高频振荡(zhndng)(zhndng)通气通气第二十三页，共四十六页。24步骤2b2b高频振荡高频振荡(zhndng)(zhndng)通气通气第二十四页，共四十六页。n nOxygenation is primarily a function of the fraction of inspired oxygen Oxygenation is primarily a function of the fraction of inspired oxygen(FiO2FiO2)and)and mPawmPaw(or lun
27、g volume).(or lung volume).n nVentilation is inversely related to the respiratory Ventilation is inversely related to the respiratory frequencyfrequency and is and is directly related to the excursion of the diaphragm of the ventilator,directly related to the excursion of the diaphragm of the ventil
28、ator,with the latter expressed as the with the latter expressed as the pressure amplitude(pressure amplitude(P)of oscillationP)of oscillation.25步骤步骤2b高频(o pn)o pn)振荡通气第二十五页，共四十六页。n n通常通常HFOVHFOV的撤机指的是从的撤机指的是从HFOVHFOV转向常频通气的过程。转向常频通气的过程。n n从从HFOVHFOV转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况(qngkung)
29、(qngkung)，氧合和通气的状况，以及预估撤机后可能发生的情况，氧合和通气的状况，以及预估撤机后可能发生的情况(qngkung)(qngkung)。n n在氧饱和度在氧饱和度90%90%以上，吸氧浓度以上，吸氧浓度60%60%以下，胸片显示肺膨胀适宜的情以下，胸片显示肺膨胀适宜的情况下，可以每况下，可以每2-32-3小时以小时以1cmH2O 1cmH2O 为步长开始降低为步长开始降低PawPaw，视，视PaCO2PaCO2水平，水平，以以5 cmH2O 5 cmH2O 为步长逐渐减低振幅，频率一般不用改变。为步长逐渐减低振幅，频率一般不用改变。n n气胸和气胸和/或肺间质气肿已经消失或妥善
30、处理。或肺间质气肿已经消失或妥善处理。n n氧浓度氧浓度50%50%以下仍能维持氧饱和度以下仍能维持氧饱和度90%90%以上。血气结果正常，吸痰操以上。血气结果正常，吸痰操作不会造成氧饱和度和作不会造成氧饱和度和PaO2PaO2很大的变化。很大的变化。步骤(bzhu)(bzhu)2b高频振荡通气第二十六页，共四十六页。n n本卷须知：本卷须知：n n充分镇静镇痛，甚至肌松充分镇静镇痛，甚至肌松n n保证患者气道通畅保证患者气道通畅n n尽量少吸痰尽量少吸痰n n不建议同时使用雾化不建议同时使用雾化(w hu)(w hu)治疗。治疗。步骤(bzhu)(bzhu)2b高频振荡通气高频振荡通气第二十
31、七页，共四十六页。n n俯卧位可能机制：俯卧位可能机制：n n背侧通气改善，肺内通气重分布背侧通气改善，肺内通气重分布,通气血流灌注比值通气血流灌注比值(V/Q)(V/Q)更加匹配；更加匹配；n n血流及水肿的重分布；血流及水肿的重分布；n n功能残气量的增加；功能残气量的增加；n n减少心脏的压迫；减少心脏的压迫；n n俯局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流。俯局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流。n n血液被重新分布到通气较好的区域血液被重新分布到通气较好的区域n n血液的重新分布也可能改善原先闭合的肺区域的肺泡复张血液的重新分布也可能改善原先闭合的肺区域的肺泡复张n
32、n俯卧位改变了心脏的位置，使其不再将重量俯卧位改变了心脏的位置，使其不再将重量(zhngling)(zhngling)压肺组织上压肺组织上n n胸腔压被更均一地分布，从而改善肺泡复张胸腔压被更均一地分布，从而改善肺泡复张n n俯卧位改变了局部区域的膈肌运动俯卧位改变了局部区域的膈肌运动步骤(bzhu)(bzhu)2b2b俯卧位通气俯卧位通气第二十八页，共四十六页。n n禁忌证n n癫痫、头部外伤、脊柱外伤、进展期关节炎、心室辅助装置或体外膜肺管路、肋骨骨折、近期心脏骤停、颌面手术、脑水肿、颅内高压、急性(jxng)出血、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、眼内压升高、出血、骨盆骨折、胸腔或腹腔开
33、放、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者，建议不要采用俯卧位通气这类患者不能耐受剧烈的体位改变。n n由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，；期气管切开患者，可能出现气管切开脱落，所以相对禁忌证。步骤步骤(bzhu)(bzhu)2b俯卧位通气第二十九页，共四十六页。n n由由 3 4 3 4 名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。n n转换俯卧位时转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧先将患者平移至床一侧,向病床对侧翻转向病床对侧翻转,使患者使患者侧卧侧卧(c w)(c w),而后将臀部、而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧
34、,用头用头圈固定圈固定;双肩下垫软枕双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空使腹部悬空,防止防止腹主动脉受压腹主动脉受压,影响静脉回流影响静脉回流,两侧手臂向上伸直放于头两侧两侧手臂向上伸直放于头两侧,整个过程必须保证气管导管、整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。等通畅。步骤(bzhu)(bzhu)2b俯卧位通气第三十页，共四十六页。n n目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道,不同患者其治疗不同患者其治疗时间与效果之间存在差异时间与效果之间存在差异,这可能与患者每阶段
35、病理变化的程这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关。每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定度不同有关。每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论论(dngln),(dngln),多采取每日多采取每日 1 1次或每日次或每日 2 2 次，每次持续的时间取次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反响和耐受程度以及氧合改善的效果。决于患者对俯卧位通气的反响和耐受程度以及氧合改善的效果。判断治疗有效的唯一指标是判断治疗有效的唯一指标是 PaO2 PaO2。31步骤(bzhu)(bzhu)2b2b俯卧位通气俯卧位通气第三十一页，共四十六页。n n进行进行(jnxng)(jnxng)翻身操作时注
36、意：翻身操作时注意：n n检查气管插管或气管切开处敷料胶布固定是否平安可靠检查气管插管或气管切开处敷料胶布固定是否平安可靠;n n检查动静脉管路是否妥善固定，保证输液管路的长度，防止针管脱检查动静脉管路是否妥善固定，保证输液管路的长度，防止针管脱出出;n n每次翻身前应夹闭各种引流管每次翻身前应夹闭各种引流管(如腹腔引流管尿管如腹腔引流管尿管)，防止返流，翻防止返流，翻身后及时开放并妥善固定，防止受压，检查各种导线是否完好身后及时开放并妥善固定，防止受压，检查各种导线是否完好;n n翻身前吸净口咽局部泌物翻身前吸净口咽局部泌物;n n保保 持眼部清洁，局部可涂沫眼膏润滑眼睛，防止角膜磨损持眼部
37、清洁，局部可涂沫眼膏润滑眼睛，防止角膜磨损;n n翻身时支垫的方法要正确得当，防止胸腹部受压，保持肩关节及上翻身时支垫的方法要正确得当，防止胸腹部受压，保持肩关节及上下肢一定的活动度，防止臂丛神经胫神经的受压损伤，不正确的支下肢一定的活动度，防止臂丛神经胫神经的受压损伤，不正确的支垫会造成通气的呼吸阻力和气道压增大，可能导致气压伤和治疗失垫会造成通气的呼吸阻力和气道压增大，可能导致气压伤和治疗失败。败。32步骤2b俯卧俯卧(f(f w)w)位通气位通气第三十二页，共四十六页。n n翻身后注意：翻身后注意：n n按医嘱给予适当镇静药物按医嘱给予适当镇静药物(yow)(yow)，以减轻患者的不适，
38、必要时给予适，以减轻患者的不适，必要时给予适当约束，或者追加镇静和肌松药物当约束，或者追加镇静和肌松药物(yow)(yow)；n n俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加,给吸痰操作带来困难给吸痰操作带来困难,所以保持呼吸道通所以保持呼吸道通畅甚为重要。可加强湿化，给患者拍背，使痰液松动促使气体分布均匀畅甚为重要。可加强湿化，给患者拍背，使痰液松动促使气体分布均匀,加加强气体交换强气体交换,；n n俯卧位通气对患者的呼吸、俯卧位通气对患者的呼吸、血流动力学影响不大血流动力学影响不大,但必须加强监测，尤但必须加强监测，尤其是血流动力学不稳定的患者；其是血流动力学不稳定的患者
39、；n n俯卧位的特殊体位俯卧位的特殊体位,使颜面部处于较低位置使颜面部处于较低位置,易发生颜面部水肿易发生颜面部水肿,可将头部垫高。可将头部垫高。n n易引起皮肤黏膜的压迫受损，发生皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及易引起皮肤黏膜的压迫受损，发生皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧下颌、双侧 耳廓、双侧肩部、耳廓、双侧肩部、双侧髂前上棘、双侧髂前上棘、双肘关节、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾。膝关节髌骨面及足趾。33步骤(bzhu)(bzhu)2b2b俯卧位通气第三十三页，共四十六页。步骤(bzhu)(bzhu)3 3评估n n 评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。n n
40、如改善明显那么继续上述治疗(zhlio)。如改善不明显，那么进入步骤4。34第三十四页，共四十六页。n nNONO是一种强烈的血管扩张剂，吸人是一种强烈的血管扩张剂，吸人NONO最先被应用于治疗新生儿持续最先被应用于治疗新生儿持续肺动脉高压而引起的低氧性呼吸衰竭。肺动脉高压而引起的低氧性呼吸衰竭。n n对于对于ARDSARDS存在存在(cnzi)(cnzi)肺动脉高压的成认，也可以尝试肺动脉高压的成认，也可以尝试NONO吸入。吸入。n n一般在一般在10-20ppm10-20ppm即可，最大不超过即可，最大不超过80ppm80ppm。步骤步骤(bzhu)(bzhu)4NONO吸入治疗第三十五页
41、，共四十六页。步骤(bzhu)(bzhu)4 4NO吸入治疗n nNONO和和 NO2 NO2氧化氧化(ynghu)(ynghu)反响的化学式：反响的化学式：n n2NO2NO O2 2NO2 O2 2NO2n nNONO O2 NO3 O2 NO3n n NO3 NO3NO 2NO2NO 2NO236第三十六页，共四十六页。n nNO2NO2对呼吸道有直接毒性作用对呼吸道有直接毒性作用,其对肺脏的毒性要比其对肺脏的毒性要比NONO大得多。大得多。n n吸入低浓度的吸入低浓度的NO2NO2210-6210-6可以增加气道反响性，可以增加气道反响性，影响肺外表活性物质影响肺外表活性物质PSPS的
42、代谢和化学组成，使肺的代谢和化学组成，使肺泡上皮细胞增生，引起弥漫性的炎症；泡上皮细胞增生，引起弥漫性的炎症；n n吸人高浓度的吸人高浓度的NO2NO22510-65010-62510-65010-63030分钟，大鼠分钟，大鼠肺脏出现组织学改变，肺的重量增加；人会感到轻度肺脏出现组织学改变，肺的重量增加；人会感到轻度(qn d)(qn d)呼吸困难，数小时就会出现肺水肿，甚至死亡。呼吸困难，数小时就会出现肺水肿，甚至死亡。37步骤(bzhu)(bzhu)4 4NONO吸入治疗第三十七页，共四十六页。n n每分钟通气量、混合气体在通气管路中的滞留时间等因素均每分钟通气量、混合气体在通气管路中的
43、滞留时间等因素均影响影响NO2NO2的生成速度。实验得出当呼吸机吸入氧浓度为的生成速度。实验得出当呼吸机吸入氧浓度为90%90%时，给予时，给予8010-68010-6的的NONO，可使管道中的，可使管道中的NO2NO2浓度达浓度达510-6 510-6。n n当当NONO吸人浓度低于吸人浓度低于4010-64010-6时，时，NO2 NO2浓度一般小于浓度一般小于1.510-1.510-6 6，当，当NONO吸入浓度低于吸入浓度低于2010-62010-6时，时，NO2 NO2浓度大多在浓度大多在0.810-60.810-6左右。而吸人左右。而吸人NONO的浓度为的浓度为8010-68010
44、-6时，时，NO2 NO2浓度浓度升高的发生时机明显增多。升高的发生时机明显增多。NO2 NO2浓度大于浓度大于310-6310-6的病例根的病例根本都接受了本都接受了8010-6NO8010-6NO吸人治疗。所以吸人治疗。所以NONO吸入浓度在吸入浓度在4010-64010-6以下，应用以下，应用(yngyng)(yngyng)设计良好的设计良好的NONO供气装置，供气装置，可以有效地控制可以有效地控制NO2NO2浓度。浓度。38步骤步骤(bzhu)(bzhu)4NONO吸入治疗第三十八页，共四十六页。n nNONO生成NONO2的影响因素：n nNONO和和OO2 2接触接触(jich)(
45、jich)时间增加时间增加n nNONO浓度增加浓度增加n nFiOFiO2 2浓度增加浓度增加n n分钟通气量低分钟通气量低39步骤步骤(bzhu)(bzhu)4 4NONO吸入治疗吸入治疗第三十九页，共四十六页。n n没有效果或产生没有效果或产生(chnshng)(chnshng)相反的效果有的患者是相反的效果有的患者是有有NONO后氧合无改善，有的那么出现更严重的低氧血症后氧合无改善，有的那么出现更严重的低氧血症n n高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症n n左室充盈压增加左室充盈压增加n n有一定心血管异常者的并发症如急性主动脉收缩有一定心血管异常者的并发症如急性主动脉收缩n n肺水肿肺水肿n
46、 n右心后负荷急剧降低右心后负荷急剧降低n n反弹性低氧血症，肺动脉高压反弹性低氧血症，肺动脉高压40步骤步骤(bzhu)(bzhu)4 4NONO吸入治疗吸入治疗第四十页，共四十六页。41步骤(bzhu)(bzhu)4NO吸入治疗第四十一页，共四十六页。n n如果数小时(xiosh)内氧合及顺应性改善不明显，那么进入步骤5。42步骤(bzhu)(bzhu)4 4NONO吸入治疗第四十二页，共四十六页。步骤步骤(bzhu)(bzhu)5、步骤、步骤6 6n n步骤5：小剂量糖皮质激素需权衡利弊(qun hng l b)。n n步骤6：考虑实施体外膜氧合ECLS。入选患者高气道压通气时间不应超过
47、7天。43第四十三页，共四十六页。柏林柏林(bi ln)2022-ARDS的治的治疗流程疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度(zhn d)ARDS轻度(qn d)ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外去除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数氧合指数第四十四页，共四十六页。45谢谢谢谢(xi xie)！第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结ARDS最新诊治进展。大量输液或输液相关的急性肺损伤。国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证。主要影响心脑血管系统，影响颅内压。一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放(kifng)，再降低吸气压至平安水平的方式。常规通气中使用高气道压、高PEEP和高FiO2仍无法改善患者氧合。谢谢第四十六页，共四十六页。