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1、ARDS诊治诊治(zhnzh)新进展新进展第一页，共五十一页。定义定义(dngy)l急性呼吸窘迫综合征Acute respiratory distress syndrome，ARDS是指由各种(zhn)非心源性原因所导致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增高的临床综合征，主要表现为急性进行性呼吸困难窘迫和难治性低氧血症。是急性呼吸衰竭的一种类型。第二页，共五十一页。历史历史(lsh)l1945年，二战时军医(jny)首次记载ARDS临床与X线表现及病理改变；曾命名“创伤性肺衰竭“湿肺综合征等。l1967年，Ashbaugh观察12例患者临床表现、X线胸片及病理改变均类似新生儿呼吸窘迫综
2、合征IRDS；提出“成人呼吸窘迫综合征“adultARDS)。l1994年，ARDS欧美联席会议提出以“acute代替“adult，并将急性肺损伤ALI引入ARDS前期，而ARDS为重度ALI概念。第三页，共五十一页。1994年欧美年欧美(u mi)联席会议诊断标准联席会议诊断标准 标准 急性肺损伤 (ALI)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)起病急性急性氧合指数（无论是否使用PEEP)Pa O2/FiO2 300mmHgPa O2/Fi O2 200mmHg胸部X线双侧浸润影双侧浸润影肺动脉嵌顿压18或无左房压升高的临床证据 18或无左房压升高的临床证据第四页，共五十一页。对诊断标准对诊断标准(
3、biozhn)的疑问一：的疑问一：第五页，共五十一页。对诊断标准对诊断标准(biozhn)的疑问二：的疑问二：第六页，共五十一页。对诊断标准对诊断标准(biozhn)的疑问三：的疑问三：lCT比普通(ptng)X线提供的信息量更多、更准确lCT在普及，具有可行性l通过CT可以计算出患者潮气量与CT测量的可通气的肺组织成正比，而不是患者体重第七页，共五十一页。对影像学改变对影像学改变(gibin)的判读的判读l看看所谓的“专家读片l 影像学专家读片符合率最好(zu ho)l 80%左右；l假设由麻醉学专家或者ICU专家读片l 符合率仅40-50%。第八页，共五十一页。对诊断对诊断(zhndun)
4、标准的疑问四：标准的疑问四：lFerguson等的一项临床研究显示在71例置入Swan-Ganz导管的ARDS与ARDS高危患者中，PAWP最高为22.5mmHg,中位数为16.6mmHg,可以看出(kn ch)在ARDS与ARDS高危患者中PAWP18mmHg是较常见的一种情况，但1994年的标准把它们给排除在外了。第九页，共五十一页。lJAMA,published online May 21,2022第十页，共五十一页。第十一页，共五十一页。The Berlin Definition of ARDS发病时间 已有的临床损伤或新发或原有的呼吸系统症状加重出现在1周内 胸部影像学 双侧模糊影
5、肺水肿 不能完全用心力衰竭或容量过负荷解释的呼衰氧合指数 轻度 200mmHgPo2/Fio2 300mmHg with PEEP or CPAP5cmH2O 中度 100mmHgPo2/Fio2 200mmHg with PEEP5cmH2O 重度 Po2/Fio2100mmHg with PEEP5cmH2O 第十二页，共五十一页。柏林定义柏林定义(dngy)改变了什么？改变了什么？l时间：1w，并强调(qing dio)了去除危险因素的重要性l胸部影像学：12个胸片数据库，35-80%l强调了ARDS可以和心源性肺水肿并存：有危险因素诊断没有问题；如果没有危险因素，需用心脏超声等评价心功
6、能注意血管外肺水尚不能作为诊断标准l引入了PEEP or CPAP5cmH2O第十三页，共五十一页。柏林定义还存在什么尚待解决柏林定义还存在什么尚待解决(jiju)的问题？的问题？l影像学的一致性的问题(wnt)l引入了PEEP or CPAP5cmH2O带来的新问题第十四页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)治疗原那么：尽早控制原发病，祛除病因是最关键最主要的环节，亦是最棘手(jshu)最困难的问题。采取以机械通气为主的综合措施，纠正低氧，使肺泡充分扩张，增加FRC，维持有效的肺泡通气。改善与维持组织灌注，保证充分氧合。防止危及生命的并发症，尤其是MODS，维护重要脏器的功能。第十五页，共五
7、十一页。呼吸呼吸(hx)支持治疗技术支持治疗技术第十六页，共五十一页。呼吸呼吸(hx)支持的目的支持的目的l纠正(jizhng)难治性缺氧、防止肺泡萎陷，拮抗肺水肿，改善气体交换，减少自主呼吸作功，防止呼吸肌疲劳，为患者的综合治疗赢得时间。第十七页，共五十一页。ARDS病理学改变病理学改变(gibin)l病理变化特征是弥漫性肺泡损伤diffuse alveolar damage,DAD)，呈进行性。具体有肺泡水肿、肺间质水肿，间质纤维化，局灶出血，肺血管充血，肺泡细胞增生，透明膜形成等。病变与发病时间(shjin)有关。早期主要表现为剧烈的炎症反响。l 第十八页，共五十一页。形态学改变大致形态
8、学改变大致(dzh)分为三阶段：分为三阶段：l渗出期(early exudative phase)l增生(zngshng)期(proliferative phase)l纤维化期(fibrotic phase)第十九页，共五十一页。病理学特征病理学特征(tzhng)呈弥漫性肺损伤但具以下特征：l 病变部位不均一性l病理(bngl)过程的不均一性l病因相关的病理改变多样性第二十页，共五十一页。1992年年Lachman提出提出(t ch)：open the lung and keep the lung open第二十一页，共五十一页。说说机械通气说说机械通气(tng q)的二三事的二三事l肺保护性
9、通气策略(cl)l肺复张l最正确PEEP第二十二页，共五十一页。肺保护性通气肺保护性通气(tng q)策略策略大潮气量小潮气量允许(ynx)性高碳酸血症最正确呼气末正压均一性非均一性机械通气(tng q)相关性肺损伤：气压伤、容积伤、萎陷伤第二十三页，共五十一页。肺保护性通气肺保护性通气(tng q)策略策略2000年5月，New England Journal of Medicine发表ARDSnet 的研究成果：ARDS患者(hunzh)死亡率：31%vs.40%小潮气量组(6ml/kg)vs.常规潮气量组(12 ml/kg)第二十四页，共五十一页。是小潮气量？还是是小潮气量？还是(hi
10、shi)限制气道压限制气道压？第二十五页，共五十一页。其实质是：限制其实质是：限制(xinzh)气道压、而不是小潮气道压、而不是小潮气量气量第二十六页，共五十一页。肺复张肺复张第二十七页，共五十一页。1.控制性肺膨胀控制性肺膨胀(png zhng)(png zhng)(SI)法法2.PEEP递增法递增法3.压力控制压力控制(PCV)法法Methods for Recruitment第二十八页，共五十一页。影响影响(yngxing)肺复张效果的因素肺复张效果的因素lARDS的病因l肺损伤的严重程度l患者的病程l实施肺复张的压力、时间和频率l不同的肺复张方法(fngf)l患者的体位影响肺复张的效果
11、l肺的可复张性第二十九页，共五十一页。第三十页，共五十一页。肺复张效果的评价肺复张效果的评价(pngji)方法方法l动脉血气法l呼吸(hx)力学参数测定法lCT法lEIT法第三十一页，共五十一页。最正确最正确(zu ji)PEEP(optimum PEEP)?lWhats optimum PEEP?l最正确PEEP有什么意义(yy)？l目前临床上用什么方法滴定最正确PEEP?l 那个方法确定的PEEP好？第三十二页，共五十一页。最正确最正确(zu ji)PEEP概念及意义概念及意义l20世纪60年代末已经提出PEEP的概念(ginin)l半个世纪来最正确PEEP的概念已经形成，但以什么方法能够
12、获得最正确PEEP是一直探讨的热点问题l以既能到达最大限度的肺复张，最大的氧合状态，又不影响心排血量及诱发肺损伤为根本原那么第三十三页，共五十一页。第三十四页，共五十一页。临床常用临床常用(chn yn)的滴定最的滴定最正确正确PEEP的方法的方法l最大氧输送法lP-V曲线(qxin)l最大顺应性法l肺牵张指数法lCT法l经食道测压法lEIT(electrical impedance tomography)法第三十五页，共五十一页。PEEP=LIP+2cm H2o 是是“最正确最正确(zu ji)PEEP？第三十六页，共五十一页。第三十七页，共五十一页。允许允许(ynx)性高碳酸血症性高碳酸血
13、症(PHC)Permissive hypercapmia第三十八页，共五十一页。新的通气新的通气(tng q)方式方式l液体通气l反比通气IRV)l高频通气high frequency ventilation)：l 高频振荡通气high frequency oscillatory ventilation;高频喷射(pnsh)通气high frequency jet ventilation等。l神经电活动辅助通气(neural adjusted ventilatory assist,NAVA)：以膈肌电信号监测技术(Edi)为根底。第三十九页，共五十一页。新的支持新的支持(zhch)技术技术体外
14、膜肺氧合-ECMO第四十页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)措施措施l呼吸支持(zhch)治疗l药物治疗l免疫治疗l细胞治疗和基因治疗第四十一页，共五十一页。药物药物(yow)治疗治疗l糖皮质激素GC)l肺泡(fipo)外表活性物质PSl前列腺素E1(PGE1)l一氧化氮NO)l乙酰半胱氨酸NAC)l沙丁胺醇第四十二页，共五十一页。重症重症ARDS治疗治疗(zhlio)的的“六步六步法法l2022年珍妮特Janet和马特海Matthay等从现有资料、指南推荐和临床(ln chun)实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤简称“六步法。第四十三页，共五十一页。第
15、四十四页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)措施措施l呼吸支持治疗l药物(yow)治疗l免疫治疗l细胞治疗和基因治疗第四十五页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)措施措施l呼吸(hx)支持治疗l药物治疗l免疫治疗l细胞治疗和基因治疗第四十六页，共五十一页。第四十七页，共五十一页。综合治疗之：综合治疗之：液体液体(yt)管理管理第四十八页，共五十一页。小结小结(xioji)l诊断(zhndun)l治疗：重点讨论了呼吸支持治疗第四十九页，共五十一页。Thank you for your attention!第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结ARDS诊治新进展。曾命名“创伤性肺衰竭“湿肺综合征等。提出“成人呼吸窘迫综合征“adultARDS)。假设由麻醉学专家(zhunji)或者ICU专家(zhunji)读片。引入了PEEP or CPAP5cmH2O带来的新问题。病理变化特征是弥漫性肺泡损伤diffuse alveolar damage,DAD)，呈进行性。机械通气相关性肺损伤：气压伤、容积伤、萎陷伤。最正确PEEP(optimum PEEP)。诊断第五十一页，共五十一页。