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1、麻醉药品和精神药麻醉药品和精神药本讲稿第一页，共三十六页相关法规相关法规n n麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第（国务院令第442442号，号，20052005年年7 7月月2626日通过，日通过，20052005年年1111月月1 1日施行）。日施行）。n n医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医发（卫医发20054382005438号，号，20052005年年1111月月1414日施行）。日施行）。n n处方管理办法（卫生部令第（卫生部令第5353号，号，20072007年年5 5月月1 1日日施行）施行）n n麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定（卫医发（卫医发2005
2、4212005421号，号，20052005年年1111月月2 2日施行）日施行）本讲稿第二页，共三十六页相关法规相关法规n n麻黄素管理办法n n咖啡因管理办法n n罂粟壳管理办法n n戒毒药品管理办法n n易制毒化学药品管理条例n n麻醉药品临床应用指导原则（卫医发（卫医发200738200738号）号）n n精神药品临床应用指导原则（卫医发（卫医发200739200739号）号）本讲稿第三页，共三十六页制定法规的意义制定法规的意义n n1、加强麻醉药品和精神药品的管理；n n2、保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用；n n3、防止流入非法渠道；本讲稿第四页，共三十六页相关法规涉及
3、医院的主要内容相关法规涉及医院的主要内容n n一、印鉴卡申请条件：（一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；（二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；（三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业（三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；医师；（四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度；本讲稿第五页，共三十六页相关法规涉及医院的主要内容相关法规涉及医院的主要内容n n二、建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构；专人日常管理工作。n n三、建立并
4、严格执行麻醉、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员专著。日常工作由药剂科承担。本讲稿第六页，共三十六页相关法规涉及医院的主要内容相关法规涉及医院的主要内容n n四、医疗机构应当定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护士人员进行有关法规、专业知识、职业道德的教育和培训。n n五、具有麻醉、精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉、精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。本讲稿第七页，共三十六页相关法规涉及医院的主要内容相关法规涉及医院的主要内容n n六、处方的调配人、核对人应当仔细
5、核对处方，签署姓名，并予以登记；对不符合规定的，应当拒绝发药。要求患者将剩余的麻醉、一精药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。n n七、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2 2年。医院要实行“五专管理”。n n八、储存应有防盗装置，配备保险柜，实行双人双锁，有监控设施和报警装置。交接班应当有记录。本讲稿第八页，共三十六页法律责任法律责任n n有下列情形的，责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，有下列情形的，责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处处5000-100005000-10000元罚款；情节严重的，吊销元罚款；情节严重的，吊销印鉴卡印鉴卡；对直接负；对直接负责的主管人员
6、和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除处责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除处分：分：n n（一）未依照规定购买、储存麻醉药品和第一类精神药品的；（一）未依照规定购买、储存麻醉药品和第一类精神药品的；（二）未按照规定保存专用处方，或未按照规定进行处方专册（二）未按照规定保存专用处方，或未按照规定进行处方专册登记的；登记的；（三）未按照规定报告进货、库存、使用数量的；（三）未按照规定报告进货、库存、使用数量的；（四）紧急借用后未备案的；（四）紧急借用后未备案的；（五）未按照规定销毁麻醉药品和精神药品的；（五）未按照规定销毁麻醉药品和精神药品的；本讲稿第九页，共三十六页法
7、律责任法律责任n n医师、药师违反规定或未按照指导原则使用，要取消资格；造成严重后果的，吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。n n监督部门：药品、食品监督管理局，卫生行政执法监督部门，公安机关。本讲稿第十页，共三十六页麻醉药品概念麻醉药品概念n n麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。本讲稿第十一页，共三十六页麻醉药品的使用麻醉药品的使用n n临床主要用于镇痛，包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌临床主要用于镇痛，包括治疗
8、急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛。性疼痛。我院现有品种：麻醉药品麻醉药品 吗啡注射液、缓释片，杜冷丁注射液、片，吗啡注射液、缓释片，杜冷丁注射液、片，芬太尼注射液、帖，瑞芬太尼，舒芬太尼，可待因片，芬太尼注射液、帖，瑞芬太尼，舒芬太尼，可待因片，布桂嗪注射液、片；布桂嗪注射液、片；一类精神药品 麻黄素注射液，氯胺酮注射液 ；精神药品 曲马多注射液、缓释片。本讲稿第十二页，共三十六页一、疼痛治疗的基本原则一、疼痛治疗的基本原则n n规范的疼痛处理是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范规范的疼痛处理是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可化才能有效提高疼痛的
9、诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。能出现的并发症。（一）明确治疗目的：不可盲目使用镇痛药物，以免掩盖病情；疼痛治疗是为了缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。（二）正确诊断与评估疼痛：疼痛是第五生命体征，临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。疼痛是一种主观感受，应相信病人的主诉，不能主观臆断。本讲稿第十三页，共三十六页疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则 （三）制定治疗计划和目标：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量是规范化疼痛治疗原则；对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了才处理，应合理配
10、伍药物，重视对心理、精神问题的识别和处理。本讲稿第十四页，共三十六页疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则 （四）采取有效的综合治疗：在镇痛治疗时可根据具体情况选用镇痛药物还可应用辅助药物，如抗抑郁药、抗惊厥药、中枢兴奋药；在慢性疼痛治疗中药物与非药物疗法宜结合使用。（五）药物治疗的基本原则：1、选择适当的药物和剂量 按三阶梯原则使用镇痛药。本讲稿第十五页，共三十六页疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则 2 2、选择适宜的给药途径 以无创给药为首选。3 3、制定适当的给药时间：定时给药不仅可提高镇痛效果，、制定适当的给药时间：定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。还可减少不良反应。4 4
11、、调整药物剂量：应根据具体情况调整药物剂量，以达、调整药物剂量：应根据具体情况调整药物剂量，以达到最佳治疗效果和减少不良反应发生。到最佳治疗效果和减少不良反应发生。5、镇痛药物的不良反应及处理：长期使用阿片类药物、镇痛药物的不良反应及处理：长期使用阿片类药物可出现便秘，可用麻仁丸或番泻叶软化和促进排便；常可出现便秘，可用麻仁丸或番泻叶软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；呼吸抑制可用纳络酮治疗。呼吸抑制可用纳络酮治疗。本讲稿第十六页，共三十六页疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则 6 6、辅助用药：、辅助用药：辅助
12、治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、关节筋膜炎及手术良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、关节筋膜炎及手术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀疼、颅内压增高等有较好的缓解作用；三环类抗内脏膨胀疼、颅内压增高等有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想药物；对抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想药物；对骨转移的疼痛，除放疗和镇痛治疗外，降钙素是近年来使骨转移的疼痛，除放疗和镇痛治疗外，降钙素是近年来使
13、用较有效的药物。用较有效的药物。总之，疼痛治疗时，多种药物联用、多途径给药交替使用、按时用药、个体化给药、可提高镇痛效果。本讲稿第十七页，共三十六页二、二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗原则癌症疼痛三阶梯治疗原则n n（一）首选无创途径给药：可依患者不同病情和不同需求予以选择。n n（二）按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依据疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药，以轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药，以阿司匹林为代表；中度疼痛：选弱阿片类药物，以可待因为阿司匹林为代表；中度疼痛：选弱阿片类药物，以可待因为代表，可合用非甾体类药物；重度疼痛：选强阿片类药物，代表
14、，可合用非甾体类药物；重度疼痛：选强阿片类药物，以吗啡为代表，同时可合用非甾体类药物。可增加阿片药物以吗啡为代表，同时可合用非甾体类药物。可增加阿片药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量。还可依据病情选用抗的止痛效果，减少阿片类药物的用量。还可依据病情选用抗抑郁药或抗惊厥类药物辅助用药。抑郁药或抗惊厥类药物辅助用药。本讲稿第十八页，共三十六页WHO癌症疼痛三阶梯治疗原则癌症疼痛三阶梯治疗原则n n（三）按时用药：是指镇痛药物应有规律地按规定时间（三）按时用药：是指镇痛药物应有规律地按规定时间给予，不是等患者要求时给予。给予，不是等患者要求时给予。n n（四）个体化给药：因个体差异，能使疼痛得到缓
15、解的剂（四）个体化给药：因个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。从小剂量开始逐渐增加到缓解疼痛又量就是正确的剂量。从小剂量开始逐渐增加到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。n n（五）注意具体细节：应注意监护患者，密切观察疼痛缓解程度和身体反应，及时采取必要措施。本讲稿第十九页，共三十六页三、镇痛治疗中医师的权利和责任三、镇痛治疗中医师的权利和责任n n（一）选用对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂（一）选用对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。量和治疗方案的调整。n n（二）充分了解病情，与患者建立长期
16、的医疗关系。（二）充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。n n（三）开始阿片类药物治疗后，患者应每周就诊一次，以（三）开始阿片类药物治疗后，患者应每周就诊一次，以便调整处方，治疗情况稳定后，应定期随访。便调整处方，治疗情况稳定后，应定期随访。n n（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛以缓解，应尽早转入二阶梯用药。强阿片类药物连续使用不超过8周。周。本讲稿第二十页，共三十六页镇痛治疗中医师的权利和责任镇痛治疗中医师的权利和责任n n（五）对癌痛患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上放宽。但使用管理应严格。n n（六）使用控缓释制剂可同时使用即释制剂，以缓解病人的剧痛。癌症慢性疼痛病人
17、不提倡使用杜冷丁，盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院住院病人使用。本讲稿第二十一页，共三十六页吗啡吗啡n n1、镇痛：对一切疼痛均有效。n n2、镇静：可改善病人的紧张情绪。n n3、呼吸抑制：过大剂量可导致呼吸衰竭。n n4、镇咳：因成瘾不用。n n5、可兴奋平滑肌：导致便秘，胆绞痛等。n n6、外周血管扩张：导致血压下降，颅内压增高。n n7、有镇吐、缩瞳等作用。本讲稿第二十二页，共三十六页吗啡吗啡n n 口服经胃肠道吸收，普通片剂半衰期为1.7-3小时，作用时间可持续4-6小时。注射吸收迅速。n n适应证：n n1、镇痛：手术、创伤、烧伤、癌痛。n n2、心肌梗死：血压正常的心肌梗死患者。
18、n n3、心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。n n4、麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。本讲稿第二十三页，共三十六页吗啡吗啡应用原则：n n1 1、严格按麻醉药品管理规定使用。、严格按麻醉药品管理规定使用。n n2 2、疼痛病因未明确不使用本药。、疼痛病因未明确不使用本药。n n3、本药连续使用、本药连续使用3-5日即产生耐受性，日即产生耐受性，1 1周以上可致依赖周以上可致依赖性。性。n n4 4、缓释和控释片只用于晚期癌痛病人的镇痛。n n5 5、本药过量可致急性中毒，成人中毒量为、本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg60mg，致死，致死量为量为250mg250mg。长期用药
19、可致耐受。长期用药可致耐受。本讲稿第二十四页，共三十六页吗啡吗啡使用方法：口服、注射。剂量：5-20mg/5-20mg/次；15-60mg/15-60mg/日；极量：日；极量：30mg/次；次；100mg/日。控、缓释片10-20mg，每，每1212小时1次，必次，必须整片吞服。须整片吞服。禁忌证（1 1）阿片类过敏者；（）阿片类过敏者；（2 2）孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿；（3）原因不明疼痛；（4）休克未控制；（5）中毒性腹泻；（）中毒性腹泻；（6）炎性肠梗阻；（7 7）通）通气不足；（气不足；（8）支哮；（）支哮；（9 9）慢阻肺；（）慢阻肺；（1010）肺源性心脏病失代偿；（11）颅
20、内高压或颅脑损伤；（1212）甲减；（13）肾上腺皮质功能不全；（）肾上腺皮质功能不全；（14）前列腺肥大；（）前列腺肥大；（15）严重肝、肾功能不全。）严重肝、肾功能不全。本讲稿第二十五页，共三十六页吗啡吗啡n n不良反应：血压下降、呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐、排尿困难、嗜睡、瞳孔缩小、皮肤瘙痒水肿、成瘾等。n n注意事项：用于内脏如胆、肾绞痛应合用阿托品。停用单胺氧化酶抑制剂2-3周后，才可应用本药。本讲稿第二十六页，共三十六页杜冷丁杜冷丁 为人工合成镇痛药，药理作用与吗啡相似，镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8，维持时间约2-4小时。呼吸小时。呼吸抑制、镇静、镇咳、增加平滑肌张力作用较
21、吗啡弱，能抑制、镇静、镇咳、增加平滑肌张力作用较吗啡弱，能增强巴比妥类药物的催眠作用。有轻微的阿托品样作用，增强巴比妥类药物的催眠作用。有轻微的阿托品样作用，可使心率加快。可使心率加快。适应症：1 1、各种剧痛，如创、烧、烫、手术及分娩痛等；2、心源性哮喘；、心源性哮喘；3 3、麻醉前给药；、麻醉前给药；4、内脏剧烈绞、内脏剧烈绞痛，如胆、肾绞痛需与阿托品合用。痛，如胆、肾绞痛需与阿托品合用。5、与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠。本讲稿第二十七页，共三十六页杜冷丁杜冷丁应用原则：1、国家特殊管理的麻醉药品，必须按国际有关规定，严格按适应症使用。2、疼痛原因未明，不宜使用本药。3、耐受性和依赖性较
22、吗啡低。4、慢性重度疼痛的晚期癌痛病人不宜长期使用。用法：口服、注射。用量：50-100mg/次，200-400mg/日；极量：150mg/次，600mg/日。禁忌：与吗啡相似。本讲稿第二十八页，共三十六页曲马多曲马多n n为非阿片类中枢性镇痛药，与阿片受体有很弱的亲合力。强度为吗啡的1/8-1/10。不影响组胺释放，无致平滑肌痉挛，无呼吸抑制作用，依赖性小，有镇咳、抗寒战作用。n n用于多种中、重度急慢性疼痛，如癌痛、术前术痛、关节痛、神经痛、分娩痛、骨折和肌肉骨骼疼痛、创伤和劳损性疼痛、牙痛等，也可用作碎石辅助越。本讲稿第二十九页，共三十六页曲马多曲马多n n出汗、嗜睡、头晕、恶心、呕吐、
23、排尿困难、口干、困乏、欣快等是主要不良反应。n n与镇静药同用可增加中枢抑制；与地高辛合用可增加其不良反应；与抗精神病、抗抑郁药合用，可增加癫痫发作的危险；严禁与单胺氧化酶抑制剂合用；用药期间不宜驾驶和机械操作。正常人每天服用200mg，半年后产生药物依赖，大剂量短期上瘾，WHO将其列入第五大滥用药品，将其列入第五大滥用药品，“癫痫发作癫痫发作”是其成是其成瘾后的一个非常重要症状。瘾后的一个非常重要症状。本讲稿第三十页，共三十六页精神药品精神药品n n是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。n n两面性：镇静 依赖 毒品n n镇静催眠药：是一类对中枢神经系统具有
24、抑制作用的药物。能减轻焦虑症状，安定情绪。n n中枢兴奋药：是指能选择性兴奋中枢神经系统，提高其机能活动的药物。在中枢神经处于抑制状态、功能低下或紊乱时使用。本讲稿第三十一页，共三十六页一、镇静催眠药一、镇静催眠药n n（一）分类：n n1 1、苯二氮卓类：（1 1）抗焦虑；（）抗焦虑；（2）镇静、催眠；（3）抗癫痫；（）抗癫痫；（4 4）肌肉松弛：n n2 2、巴比妥类：主要用于镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫等。n n3、其它：一般用于入睡困难的患者。、其它：一般用于入睡困难的患者。n n（二）药物的选择：（二）药物的选择：应根据临床需要，全面分析病情，与躯体疾病有关的应针对躯体疾病进行治疗；以
25、疼痛为主的可加镇痛药。BZD比巴比妥安全。本讲稿第三十二页，共三十六页镇静催眠药镇静催眠药n n（三）注意事项：对肝功能障碍患者和老年人应减量；长期应用可增加微粒体酶代谢活性；还应注意避免使用其它中枢抑制药。（四）不良反应：主要表现在对呼吸和心血管功能的影响。因此，对急性主要表现在对呼吸和心血管功能的影响。因此，对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。驾驶酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。驾驶人员及机械操作者应特别注意。禁止用于对本药过敏、人员及机械操作者应特别注意。禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇。青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇。本讲稿第三十三页，共三十六页镇静催眠药镇静催眠药n n（五）应用原则：应详细询问原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用。首先应治疗原发病；有精神因素者以心理治疗为主，以短程为宜，用药期间避免饮酒和使用其它中枢抑制药物。长期服用BZD类药物（超过3-4）个月，突然或逐渐停药都可能出现戒断症状，长期用药者须依病情徐缓停药。并作相应处理。本讲稿第三十四页，共三十六页中枢兴奋药中枢兴奋药n n在精神科使用适应症有限。本讲稿第三十五页，共三十六页 谢谢本讲稿第三十六页，共三十六页