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1、第三章第三章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理学习目标学习目标1 1掌握：外科休克病人的临床表现和护理措掌握：外科休克病人的临床表现和护理措施。施。2 2熟悉：外科休克的病因分类和常见护理诊熟悉：外科休克的病因分类和常见护理诊断。断。3 3了解：外科休克的病理生理。了解：外科休克的病理生理。第一节第一节 概述概述 休克（休克（shockshock）是机体受到有害因素的）是机体受到有害因素的强烈侵袭后，导致有效循环血量锐减、组强烈侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足，从而引起的以微循环障织血液灌流不足，从而引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的综合症碍、代谢障碍和细胞受损为
2、特征的综合症候群，是严重的全身性应激反应。候群，是严重的全身性应激反应。【病因及分类病因及分类】1 1低血容量性休克（低血容量性休克（oliguric hypovolemic oliguric hypovolemic shockshock）2 2感染性休克（感染性休克（septic shockseptic shock）3 3过敏性休克（过敏性休克（anaphylactic shockanaphylactic shock）4 4心源性休克（心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock）5 5神经源性休克（神经源性休克（neurogenic shockneuro
3、genic shock）【病理生理病理生理】1 1微循环的变化微循环的变化 （1 1）微循环收缩期）微循环收缩期（2 2）微循环扩张期（休克中期）微循环扩张期（休克中期）（3 3）微循环衰竭期（休克晚期）微循环衰竭期（休克晚期）2 2代谢变化代谢变化3 3内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害 【临床表现临床表现】1 1休克前期休克前期2 2休克期休克期3 3休克晚期休克晚期【辅助检查辅助检查】1 1实验室检查实验室检查2 2影像学检查影像学检查 3 3B B超检查超检查 4 4血流动力学监测血流动力学监测 5 5其他其他 【处理原则处理原则】关键是尽早去除病因，迅速恢复有效关键是尽早去除病
4、因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复机体正常代谢和注，增强心肌功能，恢复机体正常代谢和防止出现多器官功能障碍综合征。防止出现多器官功能障碍综合征。1 1急救急救（1 1）积极处理导致休克的原发病及创伤。）积极处理导致休克的原发病及创伤。（2 2）保持呼吸道通畅。）保持呼吸道通畅。（3 3）采取休克体位。）采取休克体位。（4 4）其他。）其他。2 2扩容。扩容。3 3积极处理原发病。积极处理原发病。4 4纠正酸碱平衡失调。纠正酸碱平衡失调。5 5应用血管活性药物。应用血管活性药物。6 6改善微循环。改善微循环。7 7控制感
5、染。控制感染。8 8皮质激素和其他药物的应用。皮质激素和其他药物的应用。第二节第二节 低血容量休克病人的护理低血容量休克病人的护理 低血容量休克主要是指由于各种原因低血容量休克主要是指由于各种原因引起在短时间内大量出血或体液丢失，引起在短时间内大量出血或体液丢失，或液体存积于第三间隙，导致有效循环或液体存积于第三间隙，导致有效循环血量降低所致。血量降低所致。一、病因及分类一、病因及分类1.1.失血性休克失血性休克 由大血管或脏器出血引起的急性大出由大血管或脏器出血引起的急性大出血所致的休克称失血性休克。血所致的休克称失血性休克。2.2.损伤性休克损伤性休克 由于严重刨伤致使血液或血浆丢失而由于
6、严重刨伤致使血液或血浆丢失而引起的休克称为损伤性休克引起的休克称为损伤性休克。二、临床表现二、临床表现 面色苍白、四肢厥冷、心率加快、呼面色苍白、四肢厥冷、心率加快、呼吸急促、脉搏细弱、血压下降、尿量减吸急促、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、精神少、精神萎靡萎靡或烦躁不安等；低血容量或烦躁不安等；低血容量休克时血红蛋白及血球压积下降。休克时血红蛋白及血球压积下降。三、辅助检查三、辅助检查 1.1.血细胞比容低，血红蛋白水平、红细胞和血小板计数血细胞比容低，血红蛋白水平、红细胞和血小板计数下降。下降。2.2.血清钾、钠、乳酸脱氢酶、肌酐、尿素氮水平升高。血清钾、钠、乳酸脱氢酶、肌酐、尿素氮水平升高
7、。3.3.尿比重增加尿比重增加(1.020)(1.020)，尿渗透压升高，尿肌酐水平下，尿渗透压升高，尿肌酐水平下降。降。4.4.动脉血气显示动脉血气显示pHpH和氧分压下降，二氧化碳分压升高。和氧分压下降，二氧化碳分压升高。5.X5.X线片或线片或CTCT检查出血部位。检查出血部位。6.6.胃内容物颜色、性质或大便隐血试验以及腹穿等胃内容物颜色、性质或大便隐血试验以及腹穿等7.7.凝血功能检查以发现凝血功能检查以发现DICDIC引起的凝血。引起的凝血。四、处理原则四、处理原则1.1.置中凹卧位，保持呼吸道通畅。置中凹卧位，保持呼吸道通畅。2.2.补充血容量补充血容量3.3.止血止血4.4.处
8、理原发病灶处理原发病灶5.5.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调6.6.药物治疗药物治疗【护理护理】一、护理评估一、护理评估1 1健康史与发病原因健康史与发病原因 2 2身体状况身体状况 （1 1）局部情况）局部情况（2 2）全身情况）全身情况（3 3）辅助检查结果）辅助检查结果 3 3心理社会支持情况心理社会支持情况 二、护理诊断与护理目标二、护理诊断与护理目标 1 1体液不足体液不足 与失血、失液有关与失血、失液有关 2 2组织灌注量改变组织灌注量改变 与微循环障碍、心与微循环障碍、心肌缺氧和损害有关肌缺氧和损害有关 3.3.气体交换障碍气体交换障碍 与肺微循环障碍、肺与肺微循环障碍、肺泡与
9、微血管之间的气体交换减少有关。泡与微血管之间的气体交换减少有关。4 4潜在并发症：感染、受伤。潜在并发症：感染、受伤。三、护理措施三、护理措施1.1.恢复有效循环血量恢复有效循环血量建立静脉通路迅速建立建立静脉通路迅速建立12条静脉输液通道，条静脉输液通道，大量快速补液。大量快速补液。合理补液先快速输入晶体液，后输胶体液。合理补液先快速输入晶体液，后输胶体液。记录出入量详细记录记录出入量详细记录24小时出入量小时出入量。2.2.改善组织灌流改善组织灌流3 3保持呼吸通畅保持呼吸通畅6 6预防感染、受伤预防感染、受伤 四、健康教育四、健康教育 向病人家属宣传休克急救和运送的基本知识，向病人家属宣
10、传休克急救和运送的基本知识，对严重损伤病人急救时要注意止痛、止血、保暖、对严重损伤病人急救时要注意止痛、止血、保暖、固定骨折部位、防止继续受伤。运送病人时应平固定骨折部位、防止继续受伤。运送病人时应平卧，足前位、头后位，运送途中车速平稳，停车卧，足前位、头后位，运送途中车速平稳，停车时逐渐减速，切忌急刹车，以避免加重病人脑部时逐渐减速，切忌急刹车，以避免加重病人脑部缺血。缺血。第三节第三节 感染性休克病人的护理感染性休克病人的护理 感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock)亦称内亦称内毒素性休克，常继发于革兰阴性杆菌为毒素性休克，常继发于革兰阴性杆菌为主的感染
11、主的感染。一、发病机制一、发病机制 内毒素内毒素的的作用：作用：拟交感神经作用拟交感神经作用激活补体等系统，加重微循环障碍，引起组织细激活补体等系统，加重微循环障碍，引起组织细胞继发性损伤而引发胞继发性损伤而引发DICDIC；直接作用于组织细胞，造成原发性损伤直接作用于组织细胞，造成原发性损伤。二、分类二、分类1.1.低排高阻型低排高阻型：是周围血管阻力增加，而心排出量是周围血管阻力增加，而心排出量降低，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量降低，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量减少，表现为冷休克减少，表现为冷休克。2.2.高排低阻型高排低阻型：是周围血管阻力降低，心排出量增是周围血管阻力降
12、低，心排出量增加，表现为暖休克。加，表现为暖休克。三、临床表现三、临床表现1.1.早期早期2.2.中期中期3.3.晚期晚期 四、辅助检查四、辅助检查1.1.血象血象2.2.病原学检查病原学检查3.3.尿常规和肾功能检查尿常规和肾功能检查4.4.酸碱平衡的血液生化检查酸碱平衡的血液生化检查5.5.血清电解质测定血清电解质测定6.6.血清酶的测定血清酶的测定7.7.血液流变学和有关血液流变学和有关DICDIC的检查的检查五、处理原则五、处理原则 1.1.控制感染控制感染 2.2.补充血容量补充血容量 3.3.纠正酸中毒纠正酸中毒 4.4.心血管药物的应用心血管药物的应用 5.5.其他治疗其他治疗【
13、护理护理】一、护理评估一、护理评估1 1健康史与发病原因健康史与发病原因 2 2身体状况身体状况 （1 1）局部情况）局部情况（2 2）全身情况）全身情况（3 3）辅助检查结果）辅助检查结果 3 3心理社会支持情况心理社会支持情况 二、护理诊断与护理目标二、护理诊断与护理目标 1 1体温过高体温过高 与感染有关与感染有关 2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液黏稠，不能有效咳与痰液黏稠，不能有效咳嗽有关嗽有关 3 3营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）与吸收障碍，与吸收障碍，机体需要量增加有关。机体需要量增加有关。4 4潜在并发症：内脏器官继发性损害潜在并发症：内脏器官继发
14、性损害三、护理措施三、护理措施1.1.维持正常体温维持正常体温监测体温监测体温降温降温控制感染控制感染严格按照无菌技术原则执行各项护理操严格按照无菌技术原则执行各项护理操作作2.2.维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅3 3改善病人营养状况改善病人营养状况 营养支持提供含有丰富能量、蛋白质和维生素的营养支持提供含有丰富能量、蛋白质和维生素的饮食，必要时提供肠内和肠外营养支持。饮食，必要时提供肠内和肠外营养支持。4 4脏器功能监测脏器功能监测 严密观察病人心率（律）及尿量。警惕发生心力严密观察病人心率（律）及尿量。警惕发生心力衰竭和急性肾功能衰竭（衰竭和急性肾功能衰竭（ARFARF）的可能。成人）的可能。成人2424小小时尿量少于时尿量少于400ml400ml称少尿，不足称少尿，不足100ml100ml为无尿。为无尿。四、健康教育四、健康教育 向病人宣传平时应增强机体免疫力，预向病人宣传平时应增强机体免疫力，预防各种感染，发生感染后应及时治疗和控防各种感染，发生感染后应及时治疗和控制。制。