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1、肟类复能剂肟类复能剂在重度在重度AOPPAOPP救治中的再认识救治中的再认识中国式自杀：服农药中国式自杀：服农药u有资料显示，自杀为我国人群的第有资料显示，自杀为我国人群的第5 5大死因，平均大死因，平均每每2 2分钟，我国就有分钟，我国就有1 1人死于自杀，人死于自杀，8 8人自杀未遂，人自杀未遂，且农村居民自杀死亡率是城市居民的且农村居民自杀死亡率是城市居民的3 3倍。倍。u在中国每年在中国每年28.728.7万自杀死亡者中，万自杀死亡者中，15-3515-35岁的人群岁的人群和和6565岁的老年人为两个高峰人群。而岁的老年人为两个高峰人群。而15-3515-35岁农岁农村女性的自杀死亡率
2、不仅远高于同龄城市人群，村女性的自杀死亡率不仅远高于同龄城市人群，也远高于农村同龄男性人群，而农药正是她们的也远高于农村同龄男性人群，而农药正是她们的主要自杀工具。主要自杀工具。中国式自杀：服农药中国式自杀：服农药u始于始于19951995年的中国心理学解剖研究对年的中国心理学解剖研究对454454例男例男性和性和441441例女性自杀死亡者的自杀方式进行了例女性自杀死亡者的自杀方式进行了分析，结果显示，以服农药方式自杀的男性和分析，结果显示，以服农药方式自杀的男性和女性分别占两性自杀人群的女性分别占两性自杀人群的44%44%和和52%52%，以服灭，以服灭鼠药方式自杀的男性和女性分别占两性自
3、杀人鼠药方式自杀的男性和女性分别占两性自杀人群的群的9%9%和和11%11%。对比中国城市和农村自杀死亡。对比中国城市和农村自杀死亡和自杀未遂者所用的自杀方式，采用高致死性和自杀未遂者所用的自杀方式，采用高致死性方式自杀者在农村和城市分别占全部自杀者的方式自杀者在农村和城市分别占全部自杀者的96%96%和和88%88%，其中采用农药或灭鼠药者分别占，其中采用农药或灭鼠药者分别占65%65%和和25%25%中国式自杀：服农药中国式自杀：服农药u近期的一项调查显示，国内所有自杀者中有近期的一项调查显示，国内所有自杀者中有58%58%为为服农药自杀，全国每年服农药自杀者达服农药自杀，全国每年服农药自
4、杀者达16.616.6万人，万人，其中其中75%75%的人所服农药存放在家中，的人所服农药存放在家中，59%59%的人所的人所服农药为一类有机磷农药，服农药为一类有机磷农药，62%62%的自杀者死前曾的自杀者死前曾接受了医务人员抢救。全国每年被医疗救治的自接受了医务人员抢救。全国每年被医疗救治的自杀未遂者中，有杀未遂者中，有5454万人采取服农药的方式，占所万人采取服农药的方式，占所有接受救治者的有接受救治者的27%27%。全国绝大多数的自杀身亡。全国绝大多数的自杀身亡和伤害案例出现在农村地区，以年轻的农村女性和伤害案例出现在农村地区，以年轻的农村女性居多。居多。uWHOWHO估计全世界大约每
5、年有估计全世界大约每年有300300万人发生万人发生急性农药中毒，其中大多数为急性农药中毒，其中大多数为AOPPAOPP，多，多以口服中毒为主。以口服中毒为主。u有机磷农药种类繁多，在广大农村应用有机磷农药种类繁多，在广大农村应用仍非常普遍。农药购买方便且存放不规仍非常普遍。农药购买方便且存放不规范、使用时防范不当、常致中毒发生，范、使用时防范不当、常致中毒发生，是基层医院常见的中毒。是基层医院常见的中毒。u不同国家和地区报道的不同国家和地区报道的AOPPAOPP死亡率死亡率4%-4%-30%30%不等。不等。WHOWHO估计全世界每年死于农药估计全世界每年死于农药中毒约中毒约2020万人，其
6、中大多为万人，其中大多为AOPPAOPP，死亡，死亡率率3%-25%3%-25%。我国。我国2020世纪九十年代每年报世纪九十年代每年报告告5 5万万-7-7万万AOPPAOPP，死亡率约，死亡率约10%10%u应开展高水平研究确定如何区别并处理应开展高水平研究确定如何区别并处理不同类型的农药中毒，并对基层医务人不同类型的农药中毒，并对基层医务人员进行农药中毒急救技能的相关训练。员进行农药中毒急救技能的相关训练。u目前多数医院仍以抗胆碱药阿托品为主抢救目前多数医院仍以抗胆碱药阿托品为主抢救AOPPAOPP而且仍应用肟类复能剂的解磷定作为重而且仍应用肟类复能剂的解磷定作为重活化剂活化剂u阿托品无
7、阿托品无N N样受体拮抗作用和中枢拮抗作用；样受体拮抗作用和中枢拮抗作用；阿托品的用法阿托品的用法/用量不易正确把握；据报道因用量不易正确把握；据报道因阿托品应用不当导致死亡高达阿托品应用不当导致死亡高达67.8%67.8%u传统治疗效果差、副作用大、病程长、护理传统治疗效果差、副作用大、病程长、护理繁重、繁重、费用大；治愈率低费用大；治愈率低/病死率高病死率高u新一代抗胆碱药盐酸戊乙奎醚（长托宁）新一代抗胆碱药盐酸戊乙奎醚（长托宁）+氯磷定抢救氯磷定抢救AOPPAOPP的技术已成熟的技术已成熟u长托宁具有能同时作用于外周和中枢神经系长托宁具有能同时作用于外周和中枢神经系统的优点：能同时作用于
8、统的优点：能同时作用于M M、N N样受体；对样受体；对M M受体亚型有选择性（受体亚型有选择性（M1M1、M3M3）。）。u长托宁半衰期长，临床用药简便；治疗安全长托宁半衰期长，临床用药简便；治疗安全性高，易于病情观察及护理。性高，易于病情观察及护理。u长托宁取代阿托品有了必然性长托宁取代阿托品有了必然性胆碱能神经胆碱能神经全部副交感神经节后纤维（全部副交感神经节后纤维（M M）极少数交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌极少数交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌的神经和骨骼肌的血管舒张的神经（的神经和骨骼肌的血管舒张的神经（M M）全部副交感和交感神经的节前纤维（全部副交感和交感神经的节前纤维（N1
9、N1）运动神经（运动神经（N2N2）乙酰胆碱酯酶催化水解乙酰胆碱乙酰胆碱酯酶催化水解乙酰胆碱体内不同部位的体内不同部位的ChEChE性能与来源性能与来源胆碱能受体各亚型在体内的分布及生理效应胆碱能受体各亚型在体内的分布及生理效应R:R:一般为烷基一般为烷基或烷氧基。或烷氧基。R1R1与与R2R2同为乙基同为乙基毒性大于同为毒性大于同为甲基。为异丙甲基。为异丙基时毒性更大。基时毒性更大。O(S):O(S):含氧原子含氧原子磷酸酯较硫代磷酸酯较硫代磷酸酯毒性大。磷酸酯毒性大。X:X:为酸根时，强为酸根时，强酸根较弱酸根毒酸根较弱酸根毒性大。凡性大。凡HXHX为剧为剧毒物质则体内代毒物质则体内代谢物
10、亦为剧毒。谢物亦为剧毒。为苯基时，毒性为苯基时，毒性大小与苯环上的大小与苯环上的取代基有关。取代基有关。有机磷化合物结构通式有机磷化合物结构通式有机磷化合物的毒理（一）有机磷化合物的毒理（一）u胆碱酯酶抑制作用：胆碱酯酶抑制作用：u CNS CNSu N-M N-M接头接头u 呼吸系统呼吸系统u 循环系统循环系统有机磷毒物与乙酰胆碱酯酶结合有机磷毒物与乙酰胆碱酯酶结合有机磷化合物的毒理（二）有机磷化合物的毒理（二）u非胆碱酯酶抑制作用：麻醉作用，对非胆碱酯酶抑制作用：麻醉作用，对CNSCNS的的直接作用，迟发性神经毒作用，对其他酶直接作用，迟发性神经毒作用，对其他酶系影响，对重要脏器直接毒性、
11、血糖升高系影响，对重要脏器直接毒性、血糖升高等等u杂质及溶媒毒性：本身的毒性及增毒效应杂质及溶媒毒性：本身的毒性及增毒效应u代谢产物的毒性作用代谢产物的毒性作用AOPPAOPPChE ChE ACh ACh 中枢神经症状中枢神经症状外周神经症状外周神经症状头痛头晕头痛头晕烦躁不安烦躁不安语言不清语言不清神志障碍神志障碍呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭MM样症状样症状:多数腺体分泌亢进多数腺体分泌亢进 多数平滑肌收缩增强多数平滑肌收缩增强NN样症状样症状:肌无力，肌颤肌无力，肌颤 呼吸困难呼吸困难AOPPAOPP的诊断依据的诊断依据明确的中毒病史明确的中毒病史MM样、样、NN样和样和CNSCNS症状症状
12、实验室检查：实验室检查：AchEAchE活力测定活力测定AOPPAOPP的主要急救措施的主要急救措施治疗原则治疗原则u切断毒源，治本为主切断毒源，治本为主u标本兼治，以标保本标本兼治，以标保本盐酸戊乙奎醚救治急性有机磷农药中毒步骤盐酸戊乙奎醚救治急性有机磷农药中毒步骤 救治前全面检查患者救治前全面检查患者,取血测取血测ChE ChE 活力活力 按轻、中、重中毒相应剂量给药后及时洗胃或清除患者身体被污染的农药按轻、中、重中毒相应剂量给药后及时洗胃或清除患者身体被污染的农药首次给药后首次给药后30min,30min,检查症状与体征改变和检查症状与体征改变和ChEChE活力活力如主要中毒症状基本消失
13、和全血如主要中毒症状基本消失和全血ChEChE活力活力恢复至恢复至50%-60%50%-60%以上时可停药观察以上时可停药观察首次给药后首次给药后1.5-2h,1.5-2h,如主要中如主要中毒症状仍基本消失和全血毒症状仍基本消失和全血ChEChE活力仍在活力仍在50%-60%50%-60%以上以上时时,继续停药观察继续停药观察如中毒症状尚未完全消失和全血如中毒症状尚未完全消失和全血ChEChE活活力低于力低于50%50%时时,再给予首次用药半量再给予首次用药半量首次给药后首次给药后1.5-2h,1.5-2h,检查症状与体征和检查症状与体征和ChEChE活力活力首次给药后首次给药后1.5-2h,
14、1.5-2h,如中毒如中毒 症状又症状又重新出现和全血重新出现和全血ChEChE活力下降至活力下降至50%50%以下时以下时,可再给首次用药半量可再给首次用药半量,应同时消除被污染的农药应同时消除被污染的农药如第如第2 2次给药次给药1h1h后后,中毒症状仍未中毒症状仍未消失和全血消失和全血ChEChE活力低于活力低于50%50%时时,可再给首次用药半量可再给首次用药半量,应同时消应同时消除被污染的农药除被污染的农药 首首 次次 给给 药药 后后 1.5-2 h 1.5-2 h，检，检 查查 症症 状状 与与 体体 征征 改改 变变 和和 ChE ChE 活活 力力中毒患者病情基本好转后中毒患
15、者病情基本好转后,尚有轻度症状时给予尚有轻度症状时给予不同处理不同处理:有有MM样症状给长托宁样症状给长托宁1-2mg,1-2mg,有肌颤或有肌颤或ChEChE活力活力 50%50%时时,给氯磷定给氯磷定1000-1500mg1000-1500mg肌注肌注中毒患者中毒患者ChEChE已老化或经治疗已老化或经治疗2d2d后后ChEChE活力仍低活力仍低于于50%50%时时,应酌情给长托宁应酌情给长托宁1-2mg,q6-12h,1-2mg,q6-12h,维持长托维持长托宁化直至宁化直至ChEChE活力恢复至活力恢复至60%60%中毒症状基本消失和全血中毒症状基本消失和全血ChEChE活力恢复至活力
16、恢复至60%60%时时,停药观察停药观察;停药停药12-24h12-24h后后,中毒症状基本消失和全血中毒症状基本消失和全血ChEChE活力不活力不低于低于60%60%时时,可出院。但治疗观察时间不少于可出院。但治疗观察时间不少于48h48h。AOPPAOPP抗毒治疗的主要措施抗毒治疗的主要措施抗毒剂的应用原则抗毒剂的应用原则u确诊后尽早用药确诊后尽早用药u多种抗毒剂伍用多种抗毒剂伍用u首次足量给药首次足量给药u给药途径合理给药途径合理u酌情重复用药酌情重复用药u根据酶活力停药根据酶活力停药 抗胆碱药的药动学抗胆碱药的药动学抗胆碱药的药效学抗胆碱药的药效学长托宁的作用机理长托宁的作用机理抗胆碱
17、药的首次用药抗胆碱药的首次用药(mg)(mg)阿托品化与长托宁化阿托品化与长托宁化u阿托品化指征阿托品化指征u 皮肤干燥（无汗），口干，心率皮肤干燥（无汗），口干，心率90-10090-100次次/分分u长托宁化指征长托宁化指征u 皮肤干燥，口干，心率不低于正常值。皮肤干燥，口干，心率不低于正常值。关于阿托品化（一）关于阿托品化（一）u瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指标瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指标u呼吸道中毒或眼局部染毒时瞳孔可明显缩呼吸道中毒或眼局部染毒时瞳孔可明显缩小，即使全身给予超大剂量的阿托品或出小，即使全身给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒也不易出现瞳孔扩大现严重阿托品中毒也不易
18、出现瞳孔扩大u大约大约30%30%中毒患者由于各种原因应用阿托品中毒患者由于各种原因应用阿托品后也不出现瞳孔扩大后也不出现瞳孔扩大关于阿托品化（二）关于阿托品化（二）u颜面潮红不是阿托品化的可靠指标：给予颜面潮红不是阿托品化的可靠指标：给予一定剂量的抗胆碱药的中毒患者一般可出一定剂量的抗胆碱药的中毒患者一般可出现颜面潮红，但如继续给予大剂量阿托品现颜面潮红，但如继续给予大剂量阿托品时颜面潮红可转为苍白和出现四肢发冷，时颜面潮红可转为苍白和出现四肢发冷，而常误为阿托品用量不足。而常误为阿托品用量不足。u关于神志由昏迷转为清醒的指标：关于神志由昏迷转为清醒的指标：5%-10%5%-10%患者即使阿
19、托品中毒也不会清醒患者即使阿托品中毒也不会清醒关于阿托品化（三）关于阿托品化（三）u必须除外假性阿托品化必须除外假性阿托品化u早期毒物吸收不多，短期内静注大剂量早期毒物吸收不多，短期内静注大剂量的阿托品即出现阿托品作用为主的阿托品即出现阿托品作用为主u瞳孔扩大，心率增快及烦躁不安，可能瞳孔扩大，心率增快及烦躁不安，可能是脑水肿的表现是脑水肿的表现u中毒后机体在应激状态下，交感中毒后机体在应激状态下，交感-肾上腺肾上腺系统紧张性增高，可出现心率增快及烦系统紧张性增高，可出现心率增快及烦躁不安躁不安关于阿托品化（四关于阿托品化（四)u阿托品化翻转现象：严重的阿托品中毒患阿托品化翻转现象：严重的阿托
20、品中毒患者并不出现典型的阿托品过量或早期中毒者并不出现典型的阿托品过量或早期中毒表现，而直接引起中枢抑制表现，而直接引起中枢抑制u严重中毒者，应用阿托品有发生产室颤的严重中毒者，应用阿托品有发生产室颤的危险：原有心动过速及高热的患者，阿托危险：原有心动过速及高热的患者，阿托品应慎用品应慎用肟类重活化剂的作用机制肟类重活化剂的作用机制u复能磷酰化胆碱酯酶复能磷酰化胆碱酯酶u保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物的损伤保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物的损伤uAOPPAOPP时直接与积聚的乙酰胆碱竟争膈肌时直接与积聚的乙酰胆碱竟争膈肌N-N-AchRAchRu拟胆碱酯酶活性：拟胆碱酯酶活性：AlkondonAlk
21、ondon发现肟类药有发现肟类药有拟胆碱酯酶作用，可水解拟胆碱酯酶作用，可水解AChACh影响肟类重活化剂的主要因素影响肟类重活化剂的主要因素(一一)u有机磷农药的种类有机磷农药的种类u对内吸磷、对硫磷、对内吸磷、对硫磷、丙氟磷、敌敌畏和甲丙氟磷、敌敌畏和甲胺磷等中毒酶的活力有较好的重活化作用胺磷等中毒酶的活力有较好的重活化作用u对乐果、敌百虫和马拉硫磷等中毒酶的重对乐果、敌百虫和马拉硫磷等中毒酶的重活作用较差；梭曼中毒酶的重活作用更差活作用较差；梭曼中毒酶的重活作用更差影响肟类重活化剂的主要因素影响肟类重活化剂的主要因素(二二)u重活化剂的应用时间重活化剂的应用时间u一般中毒酶随时间延长而老
22、化后其活力不一般中毒酶随时间延长而老化后其活力不能再重活化能再重活化 u很大程度上重活化剂的给药时间越早其重很大程度上重活化剂的给药时间越早其重活化作用越好活化作用越好u一般中毒一般中毒48h48h后再给重活化剂，其疗效较差后再给重活化剂，其疗效较差或无明显重活化作用或无明显重活化作用影响肟类重活化剂的主要因素影响肟类重活化剂的主要因素(三三)u首次足量的重活化剂首次足量的重活化剂u尽快达到重活化剂的有效血药浓度，对中尽快达到重活化剂的有效血药浓度，对中毒酶的重活化作用较好毒酶的重活化作用较好u肟类重活化剂为季铵化合物，不易透过血肟类重活化剂为季铵化合物，不易透过血脑屏障，当首次足量时部分药物
23、可进入中脑屏障，当首次足量时部分药物可进入中枢神经系统而产生一定作用枢神经系统而产生一定作用影响肟类重活化剂的主要因素影响肟类重活化剂的主要因素(四四)u有效血药浓度的持续时间有效血药浓度的持续时间u重活化剂通过肾排较快，首次给药后应根重活化剂通过肾排较快，首次给药后应根据病情和半衰期重复给药。据病情和半衰期重复给药。u维生素维生素B1B1能抑制解磷定和氯磷定从肾小管能抑制解磷定和氯磷定从肾小管排出，延长半衰期而增加血药浓度。在给排出，延长半衰期而增加血药浓度。在给解磷定和氯磷定时，在前半小时内肌注维解磷定和氯磷定时，在前半小时内肌注维生素生素B1 200mgB1 200mg，是对需要重复给药
24、的病人，是对需要重复给药的病人的一个有效措施。的一个有效措施。影响肟类重活化剂的主要因素影响肟类重活化剂的主要因素(五五)u重活化剂的给药途径重活化剂的给药途径u重活化剂口服吸收差重活化剂口服吸收差u静脉注射虽起效快，但排出也快，维持血静脉注射虽起效快，但排出也快，维持血药浓度不利药浓度不利 u肌注一般肌注一般3-53-5分钟可产生明显作用，排出分钟可产生明显作用，排出较慢。故一般情况以肌注为宜。较慢。故一般情况以肌注为宜。u有呼吸循环衰竭时应静注给药。静滴时短有呼吸循环衰竭时应静注给药。静滴时短时间进入体内药物少；且重活化剂半衰期时间进入体内药物少；且重活化剂半衰期短，排出快；不能达到有效血
25、药浓度。短，排出快；不能达到有效血药浓度。常用肟类重活化剂的比较常用肟类重活化剂的比较肟类重活化剂的选择肟类重活化剂的选择u氯磷定和双复磷含肟量高，重活化作氯磷定和双复磷含肟量高，重活化作用较强，且毒副作用较小用较强，且毒副作用较小u双解磷的毒副作用较大双解磷的毒副作用较大u碘解磷定不但含肟量低，重活化作用碘解磷定不但含肟量低，重活化作用较弱，且使用不便（只能静脉注射、较弱，且使用不便（只能静脉注射、容积较大），用量较大时副作用较大容积较大），用量较大时副作用较大氯磷定的药理机制（一）氯磷定的药理机制（一）u肟类重活化剂的作用肟类重活化剂的作用u直接解毒作用：氯磷定可以与体内游离直接解毒作用：
26、氯磷定可以与体内游离的有机磷酸酯类结合，成为无毒的磷酰的有机磷酸酯类结合，成为无毒的磷酰化氯磷定从尿中排出。化氯磷定从尿中排出。u非胆碱酯酶重活化效应，与中枢和周围非胆碱酯酶重活化效应，与中枢和周围神经突触的神经突触的M M受体结合产生变构效应，降受体结合产生变构效应，降低低M M受体对乙酰胆碱的敏感性而明显减轻受体对乙酰胆碱的敏感性而明显减轻中毒症状。中毒症状。氯磷定的药理机制（二）氯磷定的药理机制（二）u对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用。作用机制至今尚不清楚。用。作用机制至今尚不清楚。u高剂量氯磷定可抑制高剂量氯磷定可抑制AChE AChE，造成呼
27、吸肌，造成呼吸肌神经肌肉接头传递阻断，而产生呼吸肌抑神经肌肉接头传递阻断，而产生呼吸肌抑制。体外实验氯磷定浓度在制。体外实验氯磷定浓度在110-3mol/L110-3mol/L以上才抑制以上才抑制AChE AChE 而体内很难达此浓度。而体内很难达此浓度。氯磷定的药理作用氯磷定的药理作用u氯磷定对氯磷定对N N样作用的症状减轻明显样作用的症状减轻明显u对中枢昏迷也有一定疗效对中枢昏迷也有一定疗效u但是对但是对M M样作用影响较小，故应与抗胆碱药样作用影响较小，故应与抗胆碱药合用，以控制症状。合用，以控制症状。常用肟类重活化剂的首次用量（常用肟类重活化剂的首次用量（g g）注：解磷定的剂量按下法
28、折算：注：解磷定的剂量按下法折算：1 1克氯磷定相当于克氯磷定相当于1.51.5克克解磷定；重复给药时采用轻度或中度中毒的剂量。解磷定；重复给药时采用轻度或中度中毒的剂量。长托宁及氯磷定的应用长托宁及氯磷定的应用(mg)(mg)注：小儿按体表面积折算法折算用量，重复用药剂量为首注：小儿按体表面积折算法折算用量，重复用药剂量为首次用药的半量。次用药的半量。重复给药的重要性重复给药的重要性u氯磷定半衰期短，经肾排泄快氯磷定半衰期短，经肾排泄快我国推荐的氯磷定使用方案我国推荐的氯磷定使用方案氯磷定治疗氯磷定治疗AOPPAOPP用量用量WHO推荐的方案推荐的方案uWHOWHO对肟类复能剂治疗对肟类复能
29、剂治疗AOPPAOPP推荐的方案：推荐的方案：首先给予氯磷定首先给予氯磷定30mg/kg30mg/kg的负荷量，然后的负荷量，然后8mg.kg-1.h-18mg.kg-1.h-1连续静脉滴注连续静脉滴注突突击剂击剂量量氯氯磷定磷定疗疗法法u接诊或初诊接诊或初诊AOPPAOPP患者氯磷定患者氯磷定0.50.51.01.0克稀克稀释后静注（释后静注（50-80mg/min50-80mg/min）；半小时后）；半小时后1.01.0肌注；每隔肌注；每隔1 1小时小时1.01.0肌注连续肌注连续3 3次；再给次；再给1.01.0肌注肌注2 2小时小时1 1次，连续次，连续3 3次；然后次；然后1.01.
30、0肌注肌注4 4小时小时1 1次直至次直至2424小时。但小时。但2424小时总量不超小时总量不超过过1212克。克。u改为改为1.01.0肌注每肌注每6-86-8小时小时1 1次，用药次，用药2-32-3天，天，以后视病情而定。以后视病情而定。王汉斌王汉斌.急性有机磷农药中毒救治中突击剂量氯磷定疗法急性有机磷农药中毒救治中突击剂量氯磷定疗法J,J,中国医刊，中国医刊，20042004，3939（1212）：）：12-1312-13氯磷定的剂量究竟要多大？氯磷定的剂量究竟要多大？u目前国内外都主张目前国内外都主张2424小时内氯磷定不超过小时内氯磷定不超过1212克。克。u几乎所有关于大剂量氯
31、磷定救治有机磷中几乎所有关于大剂量氯磷定救治有机磷中毒的文献毒的文献2424小时内氯磷定的用量都没有超小时内氯磷定的用量都没有超过过1212克。克。早期早期8 8小小时时内突内突击击量量氯氯磷定磷定疗疗法法救治重度救治重度AOPP46AOPP46例例临临床分析床分析一般资料一般资料u20062006年年6 6月至月至20092009年年3 3月共月共4646例重度例重度AOPPAOPP患者，患者，其中男性其中男性2626例，女性例，女性2020例。年龄最小例。年龄最小2222岁，最岁，最大大7878岁，平均年龄：岁，平均年龄：45.3245.32岁。放弃治疗岁。放弃治疗4 4例，例，死亡死亡1
32、 1例。例。u有机磷种类：三唑磷有机磷种类：三唑磷1212例，甲胺磷例，甲胺磷1111例，例，乙酰乙酰甲胺磷甲胺磷9 9例，辛硫磷例，辛硫磷4 4例，氧化乐果例，氧化乐果3 3例，乐果例，乐果3 3例，敌敌畏例，敌敌畏2 2例，对硫磷例，对硫磷(1605)2(1605)2例。服毒量为例。服毒量为5050500ml(184.21125.40ml)500ml(184.21125.40ml)u剔除放弃治疗剔除放弃治疗4 4例，纳入分析的例，纳入分析的4242例。例。临床资料：入选和排除临床资料：入选和排除u全部为重度全部为重度AOPPu均均为为经经口口服服中中毒毒，除除外外经经皮皮肤肤及及呼呼吸吸道
33、道中中毒毒u均为单纯有机磷，除外混配农药中毒均为单纯有机磷，除外混配农药中毒u入院前心跳及呼吸停止者除外入院前心跳及呼吸停止者除外u既既往往无无器器质质性性疾疾病病(心心肾肾衰衰、恶恶性性肿肿瘤瘤)但但包包括既往有精神病史者括既往有精神病史者治疗治疗u充分彻底反复洗胃，洗胃后经胃管注入充分彻底反复洗胃，洗胃后经胃管注入活性炭活性炭5050克克100100克，并给予克，并给予25%25%甘露醇甘露醇250ml250ml和和/或灌入生大黄通便导泻。或灌入生大黄通便导泻。u早期足量给予氯磷定：首剂氯磷定早期足量给予氯磷定：首剂氯磷定2.02.0肌肌注（危重者同时注（危重者同时2.02.0静注），然后
34、静注），然后2.02.0肌肌注注Q1h2Q1h24 4次次1.01.0肌注肌注Q2h 2Q2h 23 3次次1.01.0肌注肌注Q4h3Q4h3次（重复量为首量后次（重复量为首量后1h1h开始，开始，2424小时总量小时总量12.012.016.016.0）；以后）；以后视病情氯磷定视病情氯磷定1.01.0肌注肌注Q4-6h2-3Q4-6h2-3天天治疗治疗u联合应用长托宁（危重患者心率极慢时首联合应用长托宁（危重患者心率极慢时首剂阿托品剂阿托品10mg20mg静注，同时用长托宁静注，同时用长托宁2mg4mg肌注），维持肌注），维持“阿托品阿托品”化或化或“长托长托宁宁”化。化。治疗治疗u全部
35、经口气管插管、呼吸机控制或辅助呼全部经口气管插管、呼吸机控制或辅助呼吸。有心跳呼吸骤停给予心肺复苏术吸。有心跳呼吸骤停给予心肺复苏术u保护重要脏器功能，维持水、电解质及酸保护重要脏器功能，维持水、电解质及酸碱平衡。早期加强营养支持，输注白蛋白碱平衡。早期加强营养支持，输注白蛋白及新鲜血浆。应用抗生素、乌司他汀、氨及新鲜血浆。应用抗生素、乌司他汀、氨溴索、纳洛酮、甘露醇、还原型谷胱苷肽、溴索、纳洛酮、甘露醇、还原型谷胱苷肽、安定等。安定等。u均未行血液灌流均未行血液灌流监测指标监测指标u入院后均心电、血压及脉搏氧饱和度监测入院后均心电、血压及脉搏氧饱和度监测u动态监测全血胆碱酯酶、血常规、血气分
36、动态监测全血胆碱酯酶、血常规、血气分析、肝功常规、肾功能、心肌酶、凝血功析、肝功常规、肾功能、心肌酶、凝血功能，定期复查胸片。能，定期复查胸片。结果结果氯磷定和长托宁的用量氯磷定和长托宁的用量阿托品用量阿托品用量u院前应用阿托品有院前应用阿托品有1818例、院内应用阿托品例、院内应用阿托品有有2 2例，占例，占47.62%47.62%u阿托品最小用量阿托品最小用量1.5mg1.5mg，最大剂量，最大剂量700mg700mg。并发症并发症u反跳死亡反跳死亡1 1例。呼吸机相关肺炎例。呼吸机相关肺炎2828例，上例，上消化道出血消化道出血1010例。例。u心肌酶异常心肌酶异常2626例例(其中其中
37、CK26CK26例、例、CK-MB CK-MB 1212例例)，肝功能异常，肝功能异常1818例，低钾例，低钾1717例，酸例，酸中毒中毒3838例，低温例，低温4 4例，凝血功能异常例，凝血功能异常7 7例例u全部病例均无肾功能异常、中间综合征、全部病例均无肾功能异常、中间综合征、全身多器官功能衰竭发生全身多器官功能衰竭发生uAOPPAOPP救治早期应该在接诊后给予足够且适救治早期应该在接诊后给予足够且适量抗胆碱药可使病情迅速稳定并为后续治量抗胆碱药可使病情迅速稳定并为后续治疗赢得时间（治标保本）。疗赢得时间（治标保本）。u注意药物的时效性：危重患者心率极慢时注意药物的时效性：危重患者心率极
38、慢时应首剂阿托品应首剂阿托品10mg10mg20mg20mg静注静注u特别强调抗胆碱药应用原则：长托宁用量特别强调抗胆碱药应用原则：长托宁用量的个体化；重视在治疗中观察，在观察中的个体化；重视在治疗中观察，在观察中治疗的原则。治疗的原则。我们的一点体会我们的一点体会我们的一点体会我们的一点体会uAOPPAOPP救治早期氯磷定用量不足给后期复能治疗带救治早期氯磷定用量不足给后期复能治疗带来困难。如能在较短时间内恢复来困难。如能在较短时间内恢复AChEAChE活性易使病活性易使病情稳定，病程缩短而且并发症少。应该在给予抗情稳定，病程缩短而且并发症少。应该在给予抗胆碱药同时给予足够量的氯磷定。目的是
39、迅速复胆碱药同时给予足够量的氯磷定。目的是迅速复能磷酰化胆碱酯酶。能磷酰化胆碱酯酶。u氯磷定具有非胆碱酯酶重活化效应，与中枢和周氯磷定具有非胆碱酯酶重活化效应，与中枢和周围神经突触的围神经突触的M M受体结合产生变构效应，降低受体结合产生变构效应，降低M M受受体对乙酰胆碱的敏感性而明显减轻中毒症状，由体对乙酰胆碱的敏感性而明显减轻中毒症状，由此明显减少了抗胆碱药的用量此明显减少了抗胆碱药的用量吴金海等提出的方案吴金海等提出的方案 u首剂氯磷定首剂氯磷定2.5g2.5g肌注；肌注；1 1小时后小时后2.0g2.0g肌注；以后每肌注；以后每隔隔2 2小时小时2.0g2.0g肌注至肌注至2424小
40、时（共小时（共26.5g26.5g）。）。24-7224-72小时小时2.0g2.0g肌注肌注4 4小时小时1 1次（每日共计次（每日共计12g12g）。）。7272小小时时2.0g2.0g肌注肌注6 6小时小时1 1次（每日共计次（每日共计8g8g）。至呼吸机）。至呼吸机撤离后撤离后1.0g1.0g肌注肌注6 6小时小时1 1次（每日共计次（每日共计4g4g），维持），维持1-21-2天。维持天。维持AchEAchE活力不低于活力不低于6060逐渐停药。逐渐停药。吴金海，郭清吴金海，郭清晓晓，赵赵璟等璟等.大量持大量持续应续应用用氯氯解磷定治解磷定治疗疗口服口服剧剧毒毒类类有机磷有机磷杀杀虫
41、虫药药中毒的中毒的临临床床观观察察 J.J.临临床床荟荟萃，萃，2008,23(2):135-136.2008,23(2):135-136.吴金海等提出的方案吴金海等提出的方案 吴金海，郭清吴金海，郭清晓晓，赵赵璟等璟等.大量持大量持续应续应用用氯氯解磷定治解磷定治疗疗口服口服剧剧毒毒类类有机磷有机磷杀杀虫虫药药中毒的中毒的临临床床观观察察 J.J.临临床床荟荟萃，萃，2008,23(2):135-136.2008,23(2):135-136.我们的一点体会我们的一点体会u我们发现：在急性中毒的早期氯磷定的血药我们发现：在急性中毒的早期氯磷定的血药浓度足够大才能发挥其解毒作用。中毒后浓度足够大
42、才能发挥其解毒作用。中毒后8 8小小时内的突击量氯磷定对恢复时内的突击量氯磷定对恢复AChEAChE活力、迅速活力、迅速纠正呼吸衰竭使呼吸机应用时间缩短并减少纠正呼吸衰竭使呼吸机应用时间缩短并减少呼吸机相关性肺炎的发生、缩短住院时间并呼吸机相关性肺炎的发生、缩短住院时间并减少医疗费用显示了良好的疗效减少医疗费用显示了良好的疗效u我们认为第一个我们认为第一个2424小时的开始小时的开始8-108-10小时有可小时有可能是能是AOPPAOPP的的“治疗时间窗治疗时间窗”，在此其间内给，在此其间内给予足够量的氯磷定显得尤为重要。予足够量的氯磷定显得尤为重要。我们的一点体会我们的一点体会u但急性中毒后
43、但急性中毒后8 8小时内给予的既能充分发挥小时内给予的既能充分发挥解毒、复能效果又安全的氯磷定的最佳剂解毒、复能效果又安全的氯磷定的最佳剂量仍有待进一步的临床观察。量仍有待进一步的临床观察。u必须在后续治疗中重复给予肌注氯磷定以必须在后续治疗中重复给予肌注氯磷定以维持较高水平的氯磷定血药浓度。目的是维持较高水平的氯磷定血药浓度。目的是在胃肠残留的有机磷持续吸收、组织贮存在胃肠残留的有机磷持续吸收、组织贮存的有机磷重新分布入血后导致的有机磷对的有机磷重新分布入血后导致的有机磷对AChEAChE重抑制和肟类复能剂对磷酰化胆碱酯重抑制和肟类复能剂对磷酰化胆碱酯酶重活化这一动态中后者占绝对优势。酶重活
44、化这一动态中后者占绝对优势。我们的一点体会我们的一点体会u充分洗消的重要性：充分洗消的重要性：u洗胃时机和方式洗胃时机和方式u洗胃原则：先吸后注、快进快出、进出一致洗胃原则：先吸后注、快进快出、进出一致u头低脚高左侧卧位洗胃以防止洗胃液误吸头低脚高左侧卧位洗胃以防止洗胃液误吸u早排大便的重要性，洗胃结束后可经洗胃管早排大便的重要性，洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，再灌入灌入医用炭，再灌入2020甘露醇甘露醇250ml250ml和生和生大黄导泻大黄导泻u反复洗胃（反复洗胃（Q2hQ2hQ4hQ4h）我们的一点体会我们的一点体会u重视综合治疗重视综合治疗u重要脏器功能的保护和支持（纳洛酮、氨重要脏
45、器功能的保护和支持（纳洛酮、氨溴索、乌司他汀）溴索、乌司他汀）u胃肠功能的保护和营养支持胃肠功能的保护和营养支持u改善缺氧和二氧化碳潴留改善缺氧和二氧化碳潴留u抗生素的合理应用抗生素的合理应用有待澄清的问题？有待澄清的问题？u氯磷定在健康人和中毒患者中血药浓度是氯磷定在健康人和中毒患者中血药浓度是不一样的。究竟在中毒患者中氯磷定的血不一样的。究竟在中毒患者中氯磷定的血药浓度达到什么水平才抑制药浓度达到什么水平才抑制AChEAChE？u不同种类的有机磷中毒氯磷定抑制不同种类的有机磷中毒氯磷定抑制AChEAChE的的血药浓度是否有差异？血药浓度是否有差异？u不同程度的不同程度的AOPPAOPP患者氯磷定抑制患者氯磷定抑制AChEAChE的血的血药浓度是否有差异？药浓度是否有差异？应注意停药问题应注意停药问题u停药指标：当患者中毒症状消失和全血停药指标：当患者中毒症状消失和全血AchEAchE活力恢复至活力恢复至6060时停药观察；时停药观察；u停药后全程严密监护：停药停药后全程严密监护：停药12-24h12-24h后，中后，中毒症状消失和全血毒症状消失和全血AchEAchE活力不低于活力不低于6060可可出院。出院。