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1、基岩掘进分项工程报验申请表基岩掘进分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程编号：致：中煤陕西中安项目管理有限公司黄玉川煤矿项目部 (监理单位）我单位已完成了米处基岩掘进 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格,现报上该申请表，请予以检查和验收。附件：基岩掘进分项工程质量验收记录表承包单位:(章)项目经理：日期:年月日审查意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：岗位证号：日期：年月日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。基岩掘进分项工程质量验收记录表基岩掘进分项工程质量验收记录表主检验项目设 计合格标准检查点检查记录单位工
2、程名称：单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程部位：工程量：20 m控项目值基岩采用爆破法掘进应采用光面爆破，爆破1图表应齐全，爆破参数的选择应合理.光面爆破施工应符合作业规程的规定。基岩掘进的临时支护应符合作业规程的规定2测点部位12345合格率1235-30+1504立井井筒掘进半径中心至任一帮距离无中线测全宽腰线至顶、底板距离无腰线测全高5500350063斜 巷平 硐硐 室巷道高度宽度左30+200右30+25030+200左30+250右设计值14软岩（含破碎带)掘进规格5井巷掘进坡度检验项目壁座(或支撑1圈）高度宽度长度宽度深度中心位置3水沟（含管线宽度沟槽
3、）深度设计合格标准测 点值部位500400010050检查点检查记录合格率一般项2设备基础目+20025+15025+1500+15050+150-30+150-30+150施工单位专业技术负责人：验收监理工程师（或建设单位代表)：检查年月日结论年月日结论注：表中的“检查点检查（抽检)记录栏内应填测点检测的原始数据。预应力锚索支护分项工程报验申请表预应力锚索支护分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程编号:致：中煤陕西中安项目管理有限公司黄玉川煤矿项目部（监理单位）我单位已完成了米处预应力锚索支护 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量
4、合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。附件：预应力锚索支护分项工程质量验收记录表承包单位:（章)项目经理:日期：年月日审查意见：项目监理机构：总/专业监理工程师:岗位证号：日期：年月日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。预应力锚索支护分项工程质量验收记录表预应力锚索支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程部位：工程量：10m主控项检验项目设计值合格标准检查点检查记录测点部位12345合格率目预应力锚索的材质、规格、1承载力必须符合设计要求预应力锚索的锚固材料、2锚固方式须符合设计要求预应力锚索的钻孔方向的3偏斜角不应大于设计值的0
5、3预应力锚索安装的有效深4度不应小于设计值 95 9000-300705066985预应力锚索锁定后的预应力不应小于设计值的 90%130KN117KN检验项目设计值12502000合格标准100 100 检查点检查记录测点部位12345合格率一1般2项目预应力锚索的间距预应力锚索的排距施工单位检查结论专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师（或建设单位代表)：年月日注：表中的“检查点检查（抽检)记录”栏内应填测点检测的原始数据。锚网支护分项工程报验申请表锚网支护分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程编号:致：中煤陕西中安项目管理有限公司黄玉川煤矿项目
6、部（监理单位）我单位已完成了米处锚网支护 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。附件:锚网支护分项工程质量验收记录表承包单位：(章）项目经理:日期：年月日审查意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：岗位证号:日期：年月日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。锚网支护分项工程质量验收记录表锚网支护分项工程质量验收记录表单位工程名称:中税煤矿 16 煤回风立井刷扩部位:工程量:20m主设计检验项目控值项目1锚杆杆体及配件的材质、品种、规格、检查点检查记录合格标准测点部位12345合格率强度、结构必须符合设计要求水泥卷、树脂卷和砂
7、浆锚固的材质、2规格、配比、性能必须符合设计要求34锚杆安装应牢固，托板紧贴壁面、不松动。锚杆的拧紧扭矩不得小于 100N。M锚杆的抗拨力不得小于设计值的9006合格标准34008008000+15010060金属网和塑料网的材质、规格、品种符合设计要求。钢筋网格应焊接牢固，钢丝网5的网格应压接或绑扎牢固，网与网之间的搭接长度应符合设计要求.中心至任一帮距离无中线全宽1一般项目净高腰线至顶底板距离主要巷道检查点检查记录测点部位12345合格率净宽一般巷道主要巷道一般巷道主要巷道一般巷道50+150-50+2005300-50+2000+15050+15050+200无腰线全高一般巷道顶部锚杆间
8、距排距间距排距100 100 23帮部锚杆的孔深锚杆孔的方向与井巷轮廓线的角度4或层理、节理面、裂缝面的夹角5锚杆支护井巷工程锚杆外露长度施工单位检查结论800100 1000100 2350050 905007550 0专业技术负责人:年月日验收监理工程师（或建设单位代表)：结论年月日注:表中的“检查点检查（抽检）记录”栏内应填测点检测的原始数据.金属网喷射砼支护分项工程报验申请表金属网喷射砼支护分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程编号:致：中煤陕西中安项目管理有限公司黄玉川煤矿项目部（监理单位）我单位已完成了米处金属网喷射砼支护 分项工程，并按有
9、关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。附件：金属网喷射砼支护分项工程质量验收记录表承包单位：(章)项目经理：日期：年月日审查意见：项目监理机构:总/专业监理工程师:岗位证号:日期：年月日本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。金属网喷射砼支护分项工程质量验收记录表金属网喷射砼支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程部位：工程量：50 m主检验项目控项金属网的材质、规格、品种符合设计要目1设计值检查点检查记录合格标准测点部位12345合格率求。钢筋网格应焊接牢固,钢丝网的网格应压接或绑扎牢固,网与
10、网之间的搭接长喷射砼所用水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合施工组织设计的要求；配合比和外加剂掺量必须符合现行国家标2准的有关规定；喷射混凝土强度应符合设计强度，其强度检验应符合规范规定。0+150 合格率中心至任净一帮距离3斜宽金井无中线全宽属网平喷硐腰线至顶射砼巷净底板距离支道高护井无腰线全高巷工程净中心至任净断硐度一帮距离主要巷道一般巷道主要巷道一般巷道主要巷道一般巷道一般巷道机电硐室测点部位50+150-50+200 50+200 0+150 50+15050+2000100 20+15030+100-30+150 90面非机电硐室机电硐室室净 腰线至顶、高底板距离非机电硐室4金属网喷
11、射砼的支护厚度检验项目一般金属网、塑料网表 面 平 整项1喷射砼的支护厚度度基础深度目2金属网、塑料网喷射砼的保护厚度设 计合格标准值50 1020 检查点检查记录12345施工单位专业技术负责人:检查年月日结论验收监理工程师(或建设单位代表）：结论年月日注：表中的“检查点检查（抽检)记录”栏内应填测点检测的原始数据.砼底板分项工程报验申请表砼底板分项工程报验申请表单位工程名称:黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程编号：致:中煤陕西中安项目管理有限公司黄玉川煤矿项目部（监理单位）我单位已完成了米处砼底板 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，
12、请予以检查和验收.附件：砼底板分项工程质量验收记录承包单位:(章）项目经理:日期:年月日审查意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：岗位证号：日期：年月日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。砼底板分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程部位:工程量:50m主控项检查点检查记录检验项目设计值合格标准测点部位12345合格率目1砼底板所用水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合设计要求;2配合比、原材料计量、搅拌和砼养护应符合设计要求；3砼强度应符合设计要求，其强度检验应符合规范规定.检查点检查记录检验项目设计值合格标准测点部位12345合格率一
13、1般项目2标高-30+50表面平整度10 3厚度不小于设计值施工单位专业技术负责人：检查年月日结论验收结论监理工程师（或建设单位代表）:年月日注：表中的“检查点检查（抽检)记录”栏内应填测点检测的原始数据.水沟模板分项工程报验申请表水沟模板分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程编号:致:中煤陕西中安项目管理有限公司黄玉川煤矿项目部 (监理单位）我单位已完成了米处水沟模板 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格,现报上该申请表，请予以检查和验收。附件：水沟模板分项工程质量验收记录承包单位：（章）项目经理：日期：年月日审查意见：项目监
14、理机构：总/专业监理工程师：岗位证号：日期：年月日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。水沟模板分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程部位:工程量：50m主控项检查点检查记录检验项目设计值合格标准测点部位12345合格率目模板的材质、规格及模板结构承载力、刚度1应符合设计、作业规程及国家现行有关的规定2支模时应保证砼厚度，起允许偏差应符合：斜井、平硐、巷道、硐室为30mm。300检查点检查记录检验项目设计值合格标准测点部位12345合格率一1般项2目34中心位移上表面标高截面尺寸深度30mm20mm30mm30mm施工单位专业技术负责人
15、：检查年月日结论验收监理工程师（或建设单位代表）：结论年月日注：表中的“检查点检查(抽检)记录”栏内应填测点检测的原始数据.水沟砼分项工程报验申请表水沟砼分项工程报验申请表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程编号：致：中煤陕西中安项目管理有限公司黄玉川煤矿项目部（监理单位)我单位已完成了米处水沟砼 分项工程,并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检,质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。附件：水沟砼分项工程质量验收记录表承包单位：（章)项目经理：日期:年月日审查意见：项目监理机构:总/专业监理工程师：岗位证号：日期：年月日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单
16、位各一份.水沟砼分项工程质量验收记录表单位工程名称：黄玉川煤矿 216 上 01 工作面回风顺槽工程部位：工程量：50m主控项检查点检查记录检验项目设计值合格标准测点部位12345合格率目水泥进场时应对其品种、级别、出厂日期等1进行检查，并应对起强度、安定性及其他必要的性能指标进行复检,质量应符合现行国家标准通用硅酸盐水泥 GB175的规定.2砂、石子的质量应符合现在国家标准和有关规定3搅拌砼用水水质应符合现行行业标准的规定4配合比符合设计要求检查点检查记录检验项目设计值合格标准测点部位12345合格率一1般项2目345位置上沿标高深度宽度壁厚50mm20mm30mm30mm10mm施工单位专业技术负责人：检查年月日结论验收监理工程师（或建设单位代表）：结论年月日注:表中的“检查点检查(抽检）记录”栏内应填测点检测的原始数据。