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1、K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分医院核心制度执行情况考核细则医院核心制度执行情况考核细则科室：科室：检查日期：检查日期：检查人：检查人：总分：总分：得分率：得分率：序号序号考核项目考核项目分值分值10分考核要点考核要点随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；考核方法考核方法抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1 分。得得分分核心核心1
2、 1制度知晓制度知晓情况情况2 2首诊首诊负责制度负责制度10分三级三级3 3医师查房医师查房制度制度10分1、门诊日志登记不全扣1 分，每超过 3 人次扣 2 分。1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、2、抽查门急诊首诊病历10 份；不合格每份扣1 分；无登记危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等扣 2 分。工作负责到底；3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分。2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊4、无转诊制度和规定，扣2 分。前完成必要的处置；5、其它每项不合格扣2 分。3、危急病人先抢救再办有关手续；6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2 分4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；7
3、、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1 分。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2 份运行病历(外1、各级医师按规定查房；科抽查术后病历、内科抽查住院10 天左右病历)，查看查房制度2、查房内容符合要求；落实情况：入院48 小时内无主治医师查房记录，每份扣1 分；主3、查房规范，人员齐全，站位正确，准治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣备充分；1 分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份4、保护患者隐私和知情同意权。扣 1 分；主治医师每周查房少于2 次、主任医师每周查房少于1次的，发现 1 次扣 1 分。1 1页脚内容页脚内容K1+478K
4、1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分术前术前4 4病例讨论病例讨论制度制度10分危重危重5 5患者抢救患者抢救制度制度10分疑难疑难6 6病例讨论病例讨论制度制度10分1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记记录每例扣 5 分；录和审批制度；2、抽查类及以上手术病历5 份，1 份术前未讨论扣 5 分；2、类及以上手术按规定进行讨论；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼3、特殊手术进行讨论；统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外4、讨论人员、
5、程序、内容，记录齐全。或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1 分。4、科室没有术前讨论登记，扣5 分，记录不全扣 1-2 分。1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组1、查阅科室急救组织，如无扣5 分织，并能开展工作；2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的2、有危重病例管理和报告制度；内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符3、抢救设备齐全，流程合理；合规定扣 2 分；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依3、其它不合格，每项扣2 分；据；5、各种记录及时，详细。1、各科有疑难病例讨论制度；抽查手术科室、非手术科
6、室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3 分；参加疑难病2、疑难危重病例必须进行病例讨论。例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1 分；讨论记3、讨论人员、准备、程序、记录符合要录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草求；不易辨认、无记录医师签名），每例扣1 分1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1 分；1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5 分；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分3、讨论程序、记录内容符合规范要
7、求。析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1 分。1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取 10 份病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣 5 分；2、其它不符合规定每项扣2 分。死亡死亡7 7病例讨论病例讨论制度制度手术手术8 8分级管理分级管理制度制度10分10分2 2页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分查对查对9 9制度制度10分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；
8、3、有持续改进和整改措施。1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行病历书写质控考核评分标准实施细则要求，病历书写规范；3、病历的归档管理符合要求1、现场检查执行情况，执行不规范扣2 分；2、其它缺项每项扣2 分。3、无持续改进和整改措施扣5 分；1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2 分，无资料扣 5 分；2、每名管床医生抽查2 份病历，书写不规范每份扣1 分；3、科室病历甲级率小于90%扣 3 分；4、发现一份乙级病历扣10 分。病历病历书写基本书写基本1010规范与管规范与管理制度理制度10分值班值班1111与交接班与交接班制度制度10分临床临床1212用血管理用血
9、管理制度制度10分1313会诊会诊制度制度10分1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；1、科室有交接班登记本，并规范执行交2、危重病例交接班不符合规定扣2 分；接班制度；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1 分；2、危重病例重点交接班，有记载可查。4、无交接班本的，每病房扣3 分；5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1 分。1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、1、输血申请、审批不符合规定扣2 分；取血、输血各程序符合规范；2、查输血病历 2-3 份，1 份缺输血知情同意书扣10 分；3、严格执行查对制度；3、查对制度不合格扣
10、2 分；4、履行告知义务，签署输血同意书。4、各种资料登记不全扣2 分。5、各种登记、记录齐全。1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-31、申请会诊单填写清晰、主题明确，程分；序准确，到位及时；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣1-3 分；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2 分。到位；4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、3、会诊记录书写格式、内容符合要求；会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；名等）每次扣 1 分。3 3页脚内容页脚内容K1+
11、478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分新技新技1414术准入管术准入管理制度理制度10分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣2 分；2、开展新技术无审批扣10 分。3、无安全保障措施扣5 分。4、论证资料不全扣3 分；1515知情知情同意制度同意制度10分1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.入院时沟通、入院 3 天内沟通、住院期间沟通、2.一份病历知情告知未做到扣1 分，程序和内容不完善扣1-2出院时沟通。分。2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。你脸上云淡风轻，谁也不知道你牙咬得多紧。你笑得没心没肺，没人知道你哭起来只能无声落泪。4 4页脚内容页脚内容