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1、 医疗机构核心制度执行情况考核细则(1)精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 医疗机构核心制度执行情况考核细则 核心制度 考核要点 考核方法 得分 首诊负责制 10分 1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前 完 成 必 要 的 处置；3、危急急诊先抢救再办入院手续；4、*急诊室有主治医师值 班，有 专 科 值班；5、首诊病例转诊有规定和制度保障；1、抽查门急诊首诊病历各式10 份；有一份不合格扣 1分；超过扣2 分 2、发放调查表 30 份，了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3分 3、*急诊室三年以下住院医师单独值班扣2 分 4、
2、无转诊制度和规定，扣 2分 5、其它每项不合格扣2 分 三级查房 10分 1、*各级医师按规定次数查房；2、查 房 内 容 符 合 要求；3、*查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。1、随机抽取手术和非手术室各式各 5 份病历，检查三级查房内容，1 份不合格扣 1 分，超过 2 份扣 2分；2、查房次数不合格扣1 份扣2 分；3、跟查内、外科各一次房，不符合规定扣2 分 4、违反其他规定扣1-2分 疑难病例讨论制度 10 分 1、院、科 有 讨 论 制度；2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；3、*按规定,四类情况必须进行病例讨论。1、检查台帐，科主任手册和讨论登
3、记本，没有制度扣5 分，执行不够扣2 分；2、抽查 疑 难 病 例 病历 10份，1 份不合格扣1 分；3、其它不符合要求每项扣1-2 分。4、会诊制度 10分 1、*专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题 明 确，程 序 准确，到位及时；1、抽查各科有会诊病历 10份，检查会诊申请与记录，到位时间，不合格扣1-3分；精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 2、急会诊及时到位；3、会 诊 记 录 书 写 格式、内 容 符 合 要求；4、院外会诊申请符合要求，5、*医师外出会诊遵守相关规定。2、检查外出医师会诊台帐，不符全要求扣1-3分；3、院外会诊检查医务科台帐和病
4、历，不符合者每份扣1 分；4、抽查 2 名医师，急会诊不到位每位扣2 分。核心制度 考核要点 考核方法 得分 术前讨论制度 10分 1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、乙类和乙类以上手术 按 规 定 进 行 讨论；3、特 殊 手 术 进 行 讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。1、抽查乙类或乙类以上手术病历 10份，1 份术前未讨论扣 5 分；2、内容及记录不合格，1 份扣 1 分；3、查医务科台帐，没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣 5 分，记录不全扣1-2分。手术分级管理制度 10 1、各级医生按照手术分级管理进行手术申 请、审
5、 批、操作；2、超范围手术的申报和审批。1、抽取 10 份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣 5分；2、其它不符合规定每项扣 2分。死亡病例讨论制度 10 分 1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；3、讨论程序、记录格式符合规范要求。1、检查职能科室和科室登记本，不符合规定扣1 分；2、检查病历史 5 份，不符合规定扣除 1 分。危重病例抢救制度 10 分 1、有院内抢救组织，并能及时启动 2、有危重病例管理和报告制度；3、*急诊室和 ICU 抢救1、查阅医院急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5 分 2、抽查 危 重 病 例 病历 10份，抢救记录和医嘱及时 精品好
6、资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符合规定扣2 分；3、其它不合格，每项扣 1分。分级护理制度 10分 参照相关考核制度 护理等级符合规范要求 抽查各科室病历 5 份，1份不合格扣 2 分；查对制度 10 分 1、主要科室和工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查；3、有持续改进和整改措施。1、选择药房、护理、检验、病例等条线和科室，检查制度执行情况，执行不规范扣 2 分；2、其它缺项每项扣2 分。核心制度
7、 考核要点 考核方法 得分 交接班制度 10 分 1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；4、规定时间内完成交接班记录。1、检查 5 个科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2 分；2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分；3、其它不符合规定扣每项扣1 分。新技术准入制度 10 分 1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分；2、其它每项缺陷扣2 分。3、台帐资料不全扣2 分 临床用血审核1、输血申请、审批符合规范
8、 2、受血者血样采集与1、输血申请、审批不符合规定扣2 分；2、查输血病历 10 份，1 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 制度 10 分 送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严 格 执 行 查 对 制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。份缺输血同意书扣 2分；3、查血库和检验科，查对 制 度 不 合 格 扣 2分；4、各种资料登记不全扣2 分。病历书写基本规范与管理制度 10分 1、医院建立病历质量院科二级管理组织；有院、科年度计划；2、按计划病历质量检查、考核活动；3、有各级医生病历质量培训计划并实施；4、病历质量有合理的奖罚制度挂钩。5、病历的归档管理。注：表中带*号项目对乡镇卫生院不作必考内容