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1、*煤业化工集团 xxx 公司（厂）受限空间安全作业证受限空间安全作业证N NO O作业基本信息危害辨识装置区域：作业人数：作业地点：设备/位号：作业单位：作业使用的工具：计划作业时间：年月日时分至年月日时分申请人签名：时间：年月日时分易燃易爆气体有毒液体噪声高处坠落有毒气体爆炸性粉尘高温低温窒息性气体危害健康粉尘触电外露转动部位腐蚀性液体高空落物振动放射性安全防范措施检修设备应隔离，切断电源检修设备应泄压、排放，吹扫置换合格使用安全电压的手持电动工具使用电动工具配备有漏电保护器设备内照明电压应36V,潮湿、狭小容器内 受限空间暂停作业时，应封闭进入受限空间的12V，照明应充足通道/人孔自然通风
2、机械通风受限空间进出口应畅通设备内搭设脚手架、平台系安全带或安全绳作业区域设置隔离或警戒线消防通道畅通戴安全帽戴长管式防毒面具戴空气呼吸器戴防护手套戴氧气呼吸器戴耳塞戴过滤式呼吸器戴防尘口罩戴防护眼镜穿防护鞋穿防酸服工艺监护需要编制安全方案其它：作业地点装置工程师签名：时间：年月日时分 设备已断电设备已泄压、排放设备已置换工艺系统已与检修设备隔离 设备内介质：分析项目：其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。交出单位当班班长签名：时间：年月日时分分析项目取样时间取样地点分析结论分析人O2%有毒气体其它安全交出分析注：分析频次按照 AQ3028-2008 中 5.5 条款执行我确认危害辨识清楚，安全防护措施已落实到位，向作业人员交待了相应的安全要求、规定。作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业负责人签名：时间：年月日时分责任转移我明白监护人职责，熟悉应急方法。作业和工艺监护人签名：时间：年月日时分我已明白作业过程中可能发生的危险，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员签名：时间：年月日时分我确认安全措施适当，相关人员明白应急方法。安全管理部门主管或领导签名：时间：年月日时分第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存