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进入受限空间安全作业证作业证编号：第 联受限空间名称及作业内容：原有介质主要危险因素作业执行人：作业监护人：采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。3设备经过置换、吹扫、蒸煮。4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。5相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）11其他补充措施危害识别：确认人签字：施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见二级单位领导审批意见年 月 年 月 日 年 月 日 年 月 日动火完工验收 年 月 日 时 分签名：