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1、门门（急）（急）诊诊 病病 历历 质质 量量 考考 核核 评评 价价 标标 准准患者姓名：患者姓名：科室科室：医师：医师：总分总分:书写书写项目项目项目项目分值分值检检 查查 要要 求求扣扣 分分 标标 准准扣分分值扣分分值扣扣 分分 及及 理理 由由项目得分项目得分一、一般项目一、一般项目 5 5 分分得分得分:一般项目齐全。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。缺项或未按要求书写按 24 小时制记录，急诊就诊时间填一写具体到分钟。般5项则填写“无过敏史”目诊疗过程中发现新过敏药诊疗过程中发现新过敏药物时应增物时，未填写过敏史补，注明时间并签名。未注明时间，未签名。1/项5有过敏史应具体填写，无药物过
2、敏史未填写过敏史，5/项二、首诊记录、复诊记录二、首诊记录、复诊记录 30 30 分分得分得分:首主诊30记录诉2.主要症状、体征及持续时间现简述本次疾病发展诊疗过程，有无现病史15能导出第一诊断；主诉不规范21.简明扼要，不超过 20 个字，无主诉10病重要的鉴别诊断资料，叙述层次史清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。病史不能反映主要疾病发5展及诊疗过程无重要鉴别资料未记录其它医疗机构名称3/项及诊疗经过5既既往健康情况，有无与本次疾病往有关的病史。史书写书写项目项目项目项目检检 查查 要要 求求分值分值1、书写要求在初诊要求上适当复复诊诊记录录疗）前应履行知情同
3、意制度；并及时在门急诊病历中记录。30记2、门（急）诊实施特殊检查（治症状与体征及诊疗反应。录重要检查结果；记录新出现的简化：突出病情变化与疗效；转无既往史5记录不规范1/处扣扣 分分 标标 准准扣分分值扣分分值扣扣 分分 及及 理理 由由项目得分项目得分无记录记录不规范未记录新出现的症状与体205/处10征及诊疗反应未履行知情同意制度20同一医师接诊同一病症三次未能确无上级医师或专科医师会诊者，须请上级医师或专科医师会诊诊，内容记录在病历中。门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。三、体格检查三、体格检查 25 25 分分得分得分:无体征记录体简明
4、记录生命体征、阳性体征、具有格鉴别诊断意义的阴性体征；检查现的体征。复诊时体征变化及新出现5/处的体征未记录四、辅助检查四、辅助检查 5 5 分分得分得分:未记录就诊前在其它或者辅助5检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。重要检查 项目 填写不 规范。1/处记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查本医疗机构已行的检查情况525复诊体检重点检查体征变化及新出体征记录不规范2/处无重要阴性体征5无阳性体征10无生命体征25510书写书写项目项目项目项目检检 查查 要要 求求分值分值扣扣 分分 标标 准准扣分分值扣分分值扣扣 分分 及及 理理 由由项目得
5、分项目得分五、初步诊断五、初步诊断 10 10 分分得分得分:无诊断诊断正确、主次排列有序，诊断用语10诊断规范。主次排列颠倒诊断用语不规范2310初步诊断不确切，依据不充分5六、诊疗意见六、诊疗意见 20 20 分分得分得分:根据初步诊断决定需要进行的检查、处理不合理、不正确治疗；诊疗20意见要记录患者的注意事项对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名；应注明是否需要复诊及复诊要求。七、医师签名七、医师签名 5 5 分分得分得分:医5师医师签名应清晰、可辨。签名无法辨认2医师未签名5处理意见每项一行，药物治疗要求写注意事项记录不全面明剂型、剂量和用法；患者拒绝的检查或治疗未10予记录，无患者签名3书写不规范202/处未注明复诊及复诊要求3签名医师须签全名，要求与药剂科留样保签名不规范持一致。5说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。2.评价总分 100 分，病历等级评价：75 分为合格病历；75 分为不合格病历。