《住院、门(急)诊病历、门急诊处方质量考核评分标准(鄂卫.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院、门(急)诊病历、门急诊处方质量考核评分标准(鄂卫.pdf（19页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 湖北省卫生厅办公室文件 鄂卫办发2009118 号 省卫生厅关于成立湖北省 病历质量控制中心的通知 各市、州、直管市、林区卫生局，部、省属医疗机构：为了加强医院病历管理，提高病历书写质量，保证医疗质量和医疗安全，省卫生厅决定成立湖北省病历质量控制中心。该中心挂靠华中科技大学同济医学院附属同济医院，由彭兆丽同志任中心主任，何艺同志任办公室主任。中心设立专家组，聘请部、省属医院及三级医院从事医疗质量和病历质量管理专家组成。中心主要职责是在省卫生厅的领导下，承担全省医疗机构病历质量的监督管理、质量控制、人员培训和业务指导等工作。附件：1、湖北省病历质量控制中心管理办法（试行）2、湖北省住院病历质量
2、考核评分标准（2009）3、湖北省门（急）诊病历质量考核评分标准（2009）4、湖北省门（急）诊病历质量管理考核评分标准（2009）5、湖北省门（急）诊处方质量考核评分标准（2009）6、湖北省病历质量控制中心专家组成员名单 二九年八月四日 主题词：病历 质量控制 通知 抄 送：卫生部 湖北省卫生厅办公室 2009 年 8 月 6 日印发 共印 10 份 附件 1：湖北省病历质量控制中心管理办法 （试行）（试行）第一章 总 则 第一条 为了提高湖北省医疗机构病历书写质量，促进全省医疗机构病历科学化、法制化、规范化、标准化管理，根据卫生部处方管理办法、病历书写基本规范（试行）的规定，制定本办法。
3、第二条 成立湖北省病历质量控制中心（以下简称病历质控中心），在省卫生厅的领导下，承担全省医疗机构病历质量的监督管理、质量控制、人员培训和业务指导等工作。第三条 本办法所称病历是指患者在门诊、急诊就诊和住院期间的全部诊疗、护理资料，包括文字、符号、图表、影像，切片等资料的总和，是病人本人或他人对其病情主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律效力的文件。第四条 本办法适用于二级及以上医疗机构。第二章 机构组成和管理 第五条 病历质控中心在湖北省卫生厅领导下，依托湖北省医院协会病案质控专业委员会和华中科技大学同济医学院附属同济医院开展工作。
4、中心下设专家组和办公室，设组长（由中心主任兼任）1 名，副组长 6 名，成员 29 名，专家组成员每 4 年换届1 次。病历质控中心办公室作为常设机构，设办公室主任 1 名，秘书 1 名，负责质控中心的日常工作。第六条 病历质控中心实行主任负责制，每年底向湖北省卫生厅报告工作情况及全省医疗机构病历质量监测和评估情况。第三章 工作任务与职责 第七条 病历质控中心是开展医疗机构病历质量管理与监督工作的业务技术机构，其工作职责包括：（一）负责修订湖北省医疗机构病历书写规范，规范病历文书书写及统一相关医疗文书格式与要求；制定湖北省住院病历质量考核评分标准、湖北省门（急）诊病历质量考核评分标准、湖北省门
5、（急）诊病历质量管理考核评分标准、湖北省门（急）诊处方质量考核标准，以及省卫生厅交给的其他标准的制定。（二）在全省范围内组织病历书写规范培训及病历质量考核 标准培训。（三）开展病历质量单项评审工作。（四）定期开展医院内病历质量控制评估和医院间的病历质量考核，拟定全省二级以上医疗机构病历质量状况评估报告书和病历质量控制意见书，为省卫生厅决策提供可靠依据。（五）收集国内、外病历质量管理新信息、新动态、新方法，组织病历质量学术研讨会开展国际学术活动，扩大对外交流。（六）定期召开病历质控中心工作会议，研究解决病历质量问题。（七）承担省卫生厅交办的其他各项工作。第四章 考核方法 第八条 根据湖北省医疗机
6、构病历书写规范（2008 版）、湖北省住院病历质量考核评分标准（2009）、湖北省门（急）诊病历质量考核评分标准（2009）、湖北省门（急）诊病历质量管理考核标准（2009）湖北省门（急）诊处方质量考核评分标准（2009）对医疗机构病历质量进行考核。第九条 考核方法 （一）院内考核 各级各类医疗机构要定期开展院内病历书写质量考核工作，考核结果要作为医务人员年度考评的重要指标。（二）院间考核 对全省医疗机构病历书写质量进行分级分类考核，考核采取专项评审与综合评审相结合的形式。考核结束后，省病历质控中心将对检查结果进行分析和通报，并组织专家进行病历质量分析点评会，对病历质量存在问题的医疗机构要责令
7、限期整改，并再次组织复查。第五章 内部管理 第十条 加强病历质控中心的内部管理工作。质控中心每年对全省病历质量管理、培训、督导数据和情况进行整理，分析全省病历质量的现状及发展趋势，提出建设性的意见和改进措施，写出质量评价报告于当年年底上报省卫生厅。第十一条 病历质控中心的财务管理按照省财政厅、省卫生厅的有关财务规定执行。（一）病历质控中心在前一年的 11 月底前提出下一年的经费预算情况，并报送省卫生厅主管部门备案；（二）病历质控中心的专项经费主要用于中心日常办公开支，开展质量管理培训、督查、评审所发生的直接费用开支。（三）中心的财务报销：由包括中心主任在内的两人及以上成员签字、财务审核报销。（
8、四）每年年终要将财务支出情况由中心办公室主任书面报 告卫生厅主管领导并接受审核。第六章 附 则 第十二条 病历质量考核标准如与卫生部标准不一致时，应按卫生部要求执行。第十三条 本办法由省卫生厅负责解释。第十三条 本办法从颁发之日起执行。附件 2：湖北省住院病历质量考核评分标准(2009)医疗机构名称：抽查时间：年 月 日 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 1.病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病等可以使用外文 不符要求一处扣 0.5 分 2.严禁涂改、伪造病历 涂改
9、(涂、刮、粘、贴、擦)一处扣 10 分；有伪造行为，扣 26 分 3.修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 修改不规范，一处扣 2 分 4.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等)病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5 分 5.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处扣 0.5 分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣 5 分 6.医疗记录与护理记录内容相一致 医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣 10 分 7.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 诊疗医嘱与病
10、程记录不一致，一处扣 5 分 8.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣 5 分 书写 基本 原则 9.病历内容应客观准确不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾，一处扣 10 分 归档 顺序 1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志；5.病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、死亡病例讨论记录；6.术前小结或者术前讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.麻醉同意书；11.麻醉记录单；12.麻醉记
11、录；13.手术记录；14.手术护理记录；15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18.医学影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期医嘱单；22.护理记录单；23.体温单。(多次手术其归档顺序按每次手术的术前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理)出院病历未按顺序整理一处扣 0.5 分 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 病案 首页 应填项不空项、准确填写；传染病及时上报；诊断填写准确；各级医师签名及时 填写不完整或信息记录有误，一处扣 0.5 分；住院病
12、案首页空白扣 10 分 1.出院记录内容包括：入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出 院情况、出院医嘱 缺出院记录或死亡记录扣 10 分 2.死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢 救经过、死亡原因、死亡诊断 内容缺一项扣 1 分 3.出院记录要求出院后 24 小时内完成；死亡记录要求病人死亡后 24 小 时内完成 记录未能按时完成扣 10 分 出院 记录 或 死亡 记录 4.出院或死亡记录由本院经治医师签名 缺本院医师签名或冠签扣 5 分 1.一般项目应填写完整 一般项目填写不全一处扣 0.5 分 2.主诉：体现症状部位时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词 (肿瘤
13、病人再次入院化疗、放疗除外)缺主诉扣 10 分；主诉不精炼扣 1 分；未能导出第一诊断扣 1 分 3.现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗 过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内 容包括：起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因)；主要症状(发生 的部位、性质、程度及发展演变情况)；伴随症状(发生的时间、特点 与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状)；诊治经过(患病后 曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效)；一般情况(如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等)缺现病史扣 10 分；主诉与现病史不符扣 2 分；缺项一处扣 0.5 分；描述不准确
14、一处扣 0.5 分 4.既往史：包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺 缺既往史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 5.个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等 缺个人史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 6.婚育史：已婚者应有生育史 缺婚育史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 7.月经史：女病人应有月经史 缺月经史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 缺家族史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣
15、0.5 分 9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间 无陈述者签字扣 10 分；无签字时间扣 5 分 入 院 记 录 (住院志)10.体检：包括 T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部 (包括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生 殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面 进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室要求有专科情况(特殊专科按专科要求检查记录)缺体检扣 10 分；体检缺项一处扣 1 分；遗漏主要体征一处扣 2 分；描述不准确一处扣 0.5
16、 分；缺应有专科情况扣 5 分 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日 期及结果 重要检查结果项目不全一处扣 0.5 分 12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果 缺病史小结扣 10 分；一处不规范扣 2 分 13.初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并 发症 缺初步诊断扣 5 分；诊断不规范扣 1 分 14.签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认，不允许代签 15
17、.完成时间：在病人入院 24 小时内完成 1.首次病程记录：内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊断 依据及鉴别诊断、诊疗计划。首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 8 小时内完成 首次病程录缺内容一项扣 1 分；无诊断依据扣 3 分；无诊疗计划扣 3 分；不规范一处扣 1 分；无资质医师书写，扣 10 分 2.日常病程记录要求：对病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少 记录一次；抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后 6 小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次；病情稳定后可 3 天 一次病程记录；病情稳
18、定的慢性病患者至少 5 天记录一次，上级医师 应及时冠签。内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症 状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和 诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验 室化验检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的 意义，并进行前后对比。出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤 口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待 有关内容等。未按时间要求书写，缺一次扣 2 分；上级医师无冠签一处扣 0.5 分；重要
19、的病情变化和治疗措施未记录一处扣 2 分；重要医嘱更改及理由未记录一处扣 2 分；缺出院前一天记录扣 5 分；记录内容缺一项扣 0.5 分 病程 记录 3.上级医师查房记录：上级医师首次查房记录要求于患者入院 48 小时内 完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊 疗计划等；主治医师日常查房记录要求每周两次，内容同上级医师首次查房记录；科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周 12 次，内容 包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计 划或意见及教学查房有关内容。缺上级医师首次查房记录一次扣 10 分；记录不规范一处扣 0.5 分；内容记录不全一处
20、扣 0.5 分；上级医师查房记录无冠签一处扣 1 分 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 4.手术前一天要求有术者或第一助手病程记录：主要记录术前准备情况 及病人病情有无变化 手术前一天缺病程记录扣 2 分 5.术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结(另页书写)，主要记录 简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟实 施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名 6.术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者 的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指 征、手术方案
21、、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术 前小结，有经治医师签名；择期中等以上手术应有手术者参加的术前 讨论记录 术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1 分 7.在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完 成后及时补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后注明“急诊抢救 手术记录”，不必另页书写术前讨论记录 缺急诊抢救手术病程记录扣 10 分；补记术前、术中的抢救情况不清，一处扣 3 分；未注明“急诊抢救手术记录”，一处扣 2 分 8.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，扣 5 分 9.术后首次病程记录：术后
22、当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内有手术者或主治医师的查房记录术后未及时书写扣 5 分；三天内缺一次记录扣 2 分；三天内缺手术者或主治医师的查房记录加扣 1 分 10.手术记录：手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要求 在术后 24 小时内完成，第一助手书写的要求手术者签名 手术记录内容缺陷一处扣 1 分；无手术者签名一例扣 5 分 11.术前麻醉访视记录：术前麻醉医师查看病人访视记录。(表格或病程 记录)缺麻醉前随访记录扣 5 分 12.麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在 术前查看病人，术后有麻醉随访(有并发症者随时随
23、访，一般病人术 后 48 小时内随访)并记录签名 填写不全一项扣 0.5 分；术后无麻醉随访记录扣 2 分 13.疑难病例讨论记录:入院七到十天未能确诊、病情危重治疗困难、治 疗两周以上效果不明显者要组织讨论,讨论内容包括：病情分析、诊 断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论 记录要求集中主题，记录归纳讨论综合意见 未按要求记录一处扣 1 分 14.死亡病例讨论记录:在患者死亡一周内要有讨论记录,内容包括讨论 日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、记录讨论综合意见未按要求记录一处扣 0.5 分 15.会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程记 录中要
24、摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况；会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的；普通会诊意见应在申请发出后 48 小时内完成 未在病程录中记录一次扣 3 分；会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，扣 5 分；无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成，扣 10分；缺会诊记录单，扣 10 分 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 16.阶段小结：对住院满 30 天的病人，应对其住院期间的诊治情况进行 总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、诊疗计划。(交接班记录和转科记录可代
25、替阶段小结)缺阶段小结扣 5 分；未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣 0.5 分；17.转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记 录由接诊者在 24 小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项 缺转科记录扣 5 分；未按要求书写、或漏项一处扣 0.5 分 18.交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的 简要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记 录在接班后 24 小时内完成 缺交接班记录扣 5 分；描述不准确或漏项一处扣 0.5 分 19.有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后 2
26、4 小时内完成 无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成，扣 10 分；描述不准确或漏项一处扣 0.5 分 1、内容包括：1.手术同意书；2.特殊检查、治疗知情同意书；3.治疗 方案知情同意书；4.输血同意书；5.麻醉知情同意书。要求：各种知情同意书均要求在医疗活动前完成，严格按病历书 写规范格式要求书写。(同一患者在住院期间反复手术时必须等同 第一次手术完成各项记录与知情同意书、一次住院期间多次输血仅 需一次谈话同意书)未按要求填写，不规范一处扣 0.5 分 知情 同意 2、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗
27、文书，扣 10 分 辅助 检查 1.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果；2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV；如果 患者拒绝检查，由患者签名。3.对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项；4.各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失。5.病理报告单回报及时。缺血尿常规化验结果扣 5 分；输血前相关检查结果缺一项扣 5 分；拒绝检查者无签名扣 5 分；缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查，一项扣 2分 医嘱 1.医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟；2.医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格内签名与时间；3.重整医嘱应换
28、页书写!在第一行用蓝(墨)水笔写“重整医嘱”在其下 加划单红线 4.实习医师或试用期医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。缺长期医嘱或临时医嘱单扣 10 分；医嘱内容不规范、不相符一处扣 2 分；医嘱和签名不能辨认一处扣 0.5 分；未冠签一处扣 5 分 手 术 护 理 记录单 1.对手术患者术前、术中和术后所用器械、敷料等医用器材的详细记录 情况；2.当在手术结束后即时完成，巡回护士和手术器械护士分别签字。记录不全一处扣 0.5 分；项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 诊治过程合理、诊治措施及时有效，符
29、合医疗原则和规范；诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，为丙级病历，扣 26 分；诊疗措施、诊疗过程不合理，有明显缺陷；或措施不及时扣 5 分 诊 疗 合理性 用抗生素前须有样必采，送培养；用或更改抗生素须有理由。术前应用预防性抗生素规范；使用、更改抗生素有记录。用抗生素前未做到有样必采，送培养，扣 5 分；用或更改抗生素无理由，扣 3 分；术前应用预防性抗生素不规范，扣 3 分；使用、更改抗生素无记录，扣 2 分 缺重要项目：1.入院记录(住院志)、2.首次病程记录、3.疑难病历讨论记录、4.抢救记录、5.死亡病例讨论记录、6.术前小结或者术前讨论记录、7.授权委托书、
30、8.输血同意书、9.手术同意书、10.麻醉同意书、11.麻醉记录单、12.麻醉记录、13.手术记录、14.手术护理记录、15.特殊检查、治疗知情同意书、16.病检报告单。缺一项即为丙级病历，扣 26 分 丙 级 一 票 否决项 运行病历考核中，上述记录未能在规定时间内完成，视为缺项。缺一项即为丙级病历，扣 26 分 说明：1、本标准适用于二级及以上医疗机构的终末病历和运行病历质量评价；2、评分表上丙级病历一票否决项共有 16 个内容，缺一即为丙级病历；3、住院病历设总分为 100 分，为倒扣分制计算，即：100 分项目扣分实得分(如项目扣分累加超过 100 分，则按 100 分计算，即实得分为
31、 0 分)；4、运行病历：检查已实施项目及以前的病历部分，未完成的部分不扣分，即：100 分项目扣分实得分 5、病历等级评价：90 分为甲级病案；7589.5 分为乙级病案；74.5 分为丙级病案；6、医疗机构住院病历考核指标：甲级病案率(丙级病历数)住院病历平均分。附件 3：湖北省门(急)诊病历质量考核评分标准(2009)医疗机构名称：抽查时间：年 月 日 项目项目分数分数 要 求 扣 分 标 准 扣 分 原 因 实扣分 要 求 扣 分 标 准 扣 分 原 因 实扣分 一般项目 一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写。急诊就诊时间填写具体到分；有过敏史写清致敏源(含药
32、物)，无药物过敏史则填写“无过敏史”；诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名 一项不符合要求扣 1 分；未填写过敏史扣 5 分；诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史扣 5 分 首诊记录 首诊记录 主诉：症状、部位、时间完整、简明，不超过 20 个字。不用诊断或检查结果代替主诉；现病史：简述疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚，诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过；既往史：既往健康情况，有无传染病、手术、外伤等。与本科相关疾病家族史；复诊记录 复诊记录：书写要求在初诊要求上适当简化；突出病情变化与疗效；转录每种检查结果；记录新出现的症状与体征
33、及诊疗反应；疑难病例：同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊；疑难病例 急诊留观(抢救)记录在门(急)诊病历质量管理考核表中考核 首诊记录中项目不完整，一项扣 5 分；主诉超过 20 个字扣 2 分；病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程扣 5 分；无重要鉴别资料，扣 5 分；书写不足之处酌情扣分；书写错误未按规范修改，一处扣 5 分；疑难病例未请上级医师或专科医师会诊扣 10 分 体格检查 简明记录阳性体征、重要阴性体征及检查；复诊体检重点检查体征变化及新出现体征；缺一项扣 2 分；缺重要诊断体征，扣 10 分 辅助检查 记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查，包括：医
34、院名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)结果，有无报告单等重要检查项目填写不规范，一处扣 2分 项目项目分数分数 要 求 扣 分 标 准 扣 分 原 因 实扣分 要 求 扣 分 标 准 扣 分 原 因 实扣分 初步诊断 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范 诊断不确切，依据不充分扣 5 分；主次排列颠倒扣 2 分；诊断用语不规范扣 3 分 诊疗意见 根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；处理意见、所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行；对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名；应注明是否需要复诊及复诊要求 处理不合理、不正确，扣 10 分；患者拒绝的检
35、查或治疗未予记录，无患者签名，扣 10 分；未注明复诊及复诊要求，扣 3 分 签 名 正楷、签全名，试用期医务人员书写后须有上级医师签名 签名无法辨认扣 2 分；无上级医师签字扣 3 分；无签名扣 5 分 说明：1、本标准适用于医疗机构门(急)诊病历质量评价；2、门(急)诊病历设总分为 100 分，为倒扣分制计算，即：100 分项目扣分实得分(如项目扣分累加超过 100 分，则按 100 分 计算，即实得分为 0 分)；3、病历等级评价：75 分为合格；74 分不合格病历；4、医疗机构门(急)诊病历考核指标：门(急)诊病历合格率；门(急)诊病历平均分。附件 4：湖北省门(急)诊病历质量管理考核
36、评分标准(2009)医疗机构名称：抽查时间：年 月 日 项 目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 项 目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 门(急)诊 特殊检查(治疗)、手术告知 登 记 本(50 分)1.门、急诊医师在实施特殊检查(诊疗)手术前须履行知情同 意谈话，签署知情同意书，并在门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本上登记；2.患者信息准确，检查(治疗)、手术名称规范 3.告知情况栏及门诊资料签收栏应由患者(或代理人)签字；4.由医院保管的特殊检查(治疗)、手术知情同意书，应妥善 保管，方便查找 无登记本扣 50 分；患者信息不准确，一处扣
37、3 分；检查(治疗)、手术名称不规范，一处扣 2 分；告知情况栏及门诊资料签收栏内患者(或代理人)未签字，一处扣 5 分；签字不规范，一处扣 1 分；发现未执行特殊检查(治疗)、手术前知情同意谈话及签字者，一例扣 50 分；发现由医院保管的特殊检查(治疗)、手术知情同意书遗失，一例扣 20 分。急诊留观(抢 救)记 录(30 分)1.患者急诊留观期间，应在门(急)诊病历续页中书写留观记 录，危重患者至少应每班记录一处，病情变化随时记录，病情稳定至少每天一次记录。2.留观记录包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁 观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写并签名。3.急诊抢救记录同住院病历要求
38、，因抢救未能及时书写，抢 救后 6 小时内应据实补记，并注明抢救及记录时间。4.危重病人应记录与家属谈话情况。5.记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。1.留观期间无记录，一例扣 10 分；2.记录不完整，一项扣 5 分；3.无签名、签名不全一处扣 5 分，上级医师抢救无冠签一处扣 5 分；4.抢救记录未及时记录扣 10 分；5.危重病人病情告知未签字，或未履行告知谈话的，扣 10 分。急诊留观 病人登记本(20 分)1.每位留观患者均需登记；2.栏目填写认真、规范；3.病人去向明确。无急诊留观病人登记本，扣 20 分；发现留观患者未登记，一例扣 5 分；栏目填写不规范，一处扣 1 分
39、；说明：1、本标准适用于二级及以上医疗机构门急诊病历质量管理评价；2、医疗机构在门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本，急诊室必须设 立急诊留观病人登记本并做好登记；3、门(急)诊病历质量管理考核，为倒扣分制计算，即：100 分项目扣分实得分，未检项目不扣分；4、门(急)诊病历质量管理考核等级评价：75 分为合格；74 分为不合格。附件 5：湖北省门(急)诊处方质量考核评分表(2009)医疗机构名称：抽查时间：年 月 日 项 目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣 分 原 因 实扣分 项 目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣 分 原
40、因 实扣分 基本 要求 1.处方书写要求由处方权的医师书写，麻醉处方书写由麻醉处方权医师书写。2.字迹清晰，药品易辨认。3.处方中修改、增加、减少之处均需医师签全名；4.根据病情合理用药；5.处方颜色及种类选择适当。无处方权医师书写扣 10 分；字迹不清、药品名不易辨认一处扣 3 分；修改、增减之处无签名或签名不全一处扣2分。有配伍禁忌扣 1 分，不利相互作用者扣 1 分；处方选择错误，一张扣 1 分。处方 前记 2 分 1.门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、诊断 缺一项或填写不规范，扣 0.5 分；处方未注明诊断扣 1 分 处方 中记 及 用法 6 分 处方中记包括：药物名称(不得用两
41、种文字，分子式，自编缩写，错别字)剂型、数量、更改后签名。用法包括：标记、时间、次数、每次用量、应用方法、皮试及签全名。麻醉、第一类精神药品处方须注明诊断、剂型、总量及用法；要求注明身份证号、代办人身份证号 缺一项扣 1 分，一处不合格扣 1 分。未使用通用名，一处扣 1 分 麻醉、第一类精神药品处方未注明诊断扣2分，无剂型、总量、用法各扣 2 分。无身份证号、代办人身份证号，扣 3 分 其它 2 分 调剂者、核对者签全名。少一项扣 1 分，签名不清、不全扣 0.5 分。说明：1、本标准适用于医疗机构门急诊的处方质量评价；2、处方等级评价：7.5 为合格处方；7.0 分不合格处方；3、医疗机构
42、处方考核指标：合格处方率；处方平得分。附件 6：湖北省病历质量控制中心 专家组成员名单 组 长：彭兆丽 华中科技大学同济医学院附属同济医院 副组长：孟 浦 华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚济华 华中科技大学同济医学院附属同济医院 成于珈 武汉大学人民医院 林 军 武汉大学中南医院 张力华 华中科技大学同济医学院附属梨园医院 周国俊 武汉市中心医院 成 员：刘 健 华中科技大学同济医学院附属同济医院 梅 斌 华中科技大学同济医学院附属同济医院 何 艺 华中科技大学同济医学院附属同济医院 孙 晖 华中科技大学同济医学院附属协和医院 王 萍 华中科技大学同济医学院附属协和医院 周 芬 华中科技
43、大学同济医学院附属协和医院 吴 凡 武汉大学人民医院 张 蔚 武汉大学人民医院 杨嗣星 武汉大学人民医院 林宇辉 武汉大学中南医院 孙 洁 武汉大学中南医院 胡明柏 武汉大学中南医院 李卫华 华中科技大学同济医学院附属梨园医院 杨学文 武汉大学口腔医院 刘玉林 湖北省肿瘤医院 沈 帜 湖北省妇幼保健院 龚仁杰 湖北省新华医院 曾晓敬 湖北省中山医院 周有利 武汉科技大学附属天佑医院 王琼书 广州军区武汉总医院 张雪梅 广州军区武汉总医院 李明杰 武汉市中心医院 张新华 武汉市中心医院 张青汉 黄石市中心医院 毛 春 襄樊市中心医院 孙亚凌 荆州市第一人民医院 潘希峰 宜昌市中心医院 郑月红 东风汽车公司总医院 吴 波 恩施州中心医院 办公室主任：何 艺（兼）秘 书：王 萍 华中科技大学同济医学院附属同济 医院