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1、门 ( 急） 诊 病 历 质 量 考 核 评 价 标 准患者姓名：科室 ：医师 : 总分: 书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分一、一般项目 5 分得分：一般项目5 一般项目齐全. 使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。缺项或未按要求书写0.5 /项按 24 小时制记录，急诊就诊时间填写具体到分钟。有过敏史应具体填写, 无药物过敏史则填写“无过敏史 未填写过敏史，5 诊疗过程中发现新过敏药物时应增补, 注明时间并签名。诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史5 未注明时间，未签名。1 / 项二、首诊记录、复诊记录 30分得分 : 首诊记录30 主诉1. 简明扼要
2、，不超过20 个字，能导出第一诊断；2. 主要症状、体征及持续时间无主诉10 主诉不规范2 现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚 . 诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。无现病史15 病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程5 无重要鉴别资料5 未记录其它医疗机构名称及诊疗经过3/ 项既往史既往健康情况， 有无与本次疾病有关的病史。无既往史5 记录不规范1/ 处名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - -
3、 - - - - - - 书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分复诊记录30 复诊记录1、书写要求在初诊要求上适当简化 : 突出病情变化与疗效；转录重要检查结果； 记录新出现的症状与体征及诊疗反应. 2、门（急 ) 诊实施特殊检查( 治疗 ) 前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录. 无记录20 记录不规范5/ 处未记录新出现的症状与体征及诊疗反应10 未履行知情同意制度20 同一医师接诊同一病症三次未能确诊者 , 须请上级医师或专科医师会诊, 内容记录在病历中。无上级医师或专科医师会诊10 门（急 ) 诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求
4、执行，按住院病历考核标准进行考核. 三、体格检查 25分得分 : 体格检查25 简明记录生命体征、阳性体征、 具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现的体征。无体征记录25 无生命体征5 无阳性体征10 无重要阴性体征5 体征记录不规范2/ 处复诊时体征变化及新出现的体征未记录5/ 处四、辅助检查 5分得分：辅助检查5 记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT 、病理检查) 结果，有无报告单等。未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况5 重 要 检查 项目 填 写不 规范。1/ 处名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载
5、 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分五、初步诊断 10分得分：初步诊断10 诊断正确、 主次排列有序， 诊断用语规范。无诊断10 诊断不确切，依据不充分5 主次排列颠倒2 诊断用语不规范3 六、诊疗意见 20分得分 : 诊疗意见20 根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；要记录患者的注意事项对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要
6、时要求患者签名；应注明是否需要复诊及复诊要求. 处理不合理、不正确20 书写不规范2/ 处注意事项记录不全面3 患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名10 未注明复诊及复诊要求3 七、医师签名 5分得分 : 医师签名5 医师签名应清晰、可辨。医师未签名5 签名无法辨认2 医师须签全名， 要求与药剂科留样保持一致。签名不规范5 说明： 1。本标准适用于门（急）诊病历质量评价。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -