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1、脑动脉瘤的诊疗脑血管解剖颈动脉系统脑血管解剖颈动脉系统 右侧颈内动脉DSA正侧位:1大脑中动脉回转段（M2段）；2大脑中动脉水平段（M1段）；3眼动脉；4脉络膜前动脉；5大脑前动脉水平段（A1段）；6大脑前动脉上行段（A2段）；7终段（C1段）；8床突上段（C2段）；9膝段（C3段）；10海绵窦段（C4段）；11岩骨段（C5段）：1大脑前动脉；2眼动脉；3膝段（C3段）；4海绵窦段（C4段）；5大脑中动脉；6脉络膜前动脉；7终段（C1段）；8大脑后动脉；9床突上段（C2段）；10岩骨段（C5段）：颈内动脉分支眼动脉:视网膜和眼球后交通动脉：颈内系统和椎基底动脉系统沟通脉络膜前动脉：颞叶皮层、大
2、脑脚、视束、纹状体、内囊大脑前动脉和前交通动脉：眶动脉、额极动脉、胼周动脉、胼缘动脉等大脑中动脉：运动、感觉、听觉、语言中枢血供；其中央支供应壳核、尾状核、内囊脑血管解剖基底动脉脑血管解剖基底动脉1右侧小脑上动脉；2基底动脉；3右侧小脑前下动脉；4左侧大脑后动脉；5左侧小脑后下动脉；6左侧椎动脉：小脑下后动脉：延髓背外侧、小脑蚓部、小脑半球后下部、第四脑室脉络丛小脑下前动脉：小脑下前面、小脑髓质、齿状核内听动脉：内耳脑桥支：桥脑腹外侧小脑上动脉：小脑半球上部、上蚓部大脑后动脉：颞下前、中、后动脉；顶枕动脉、距状裂动脉；其中央支有后侧中央支、后外侧中央支、脉络膜后动脉脑底动脉环脑底动脉环大脑前动
3、脉大脑前动脉大脑后动脉脑底动脉环又叫WilliS环，由两侧的颈内动脉、大脑后动脉近侧段、大脑前动脉近侧段和一条前交通动脉组成。前交通动脉沟通两侧颈内动脉系统。后交通动脉沟通颈内动脉系统和椎基底动脉系统。大脑前后动脉供血区大脑前后动脉供血区颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性是引起自发性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血的最常见原的最常见原因。因。病因病因-尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。大部分。任何年龄可发病，任何年龄可发病，4060岁常见。岁常见。80%发生于发生于脑底动脉环脑底动脉环前半部
4、。前半部。年龄、性别和部位分布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日本4050岁1：1.6Kassell14国4060岁1.2：1王忠诚中国4060岁1：1.2部位分布前交通动脉瘤 25%28%后交通动脉瘤 25%大脑中动脉瘤 13.4%19.8%椎基底动脉系统动脉瘤 5%8%脑动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支，其中以颈内动脉的虹吸部发生最多，前交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎基动脉依次递减。病因和病理 按病因分类按病因分类先天性动脉瘤先天性动脉瘤感染性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤按形态分类按形态分类囊性动脉瘤囊性动脉瘤梭性动脉瘤梭性动脉瘤
5、夹层动脉瘤夹层动脉瘤不规则型不规则型按大小分类按大小分类小型：小型：25mm（*蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型）蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型）按部位分型按部位分型Willis环前循环动脉瘤环前循环动脉瘤 颈内动脉：颈内动脉：大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤环后循环动脉瘤 椎动脉椎动脉 基底动脉基底动脉 大脑后动脉大脑后动脉 动脉瘤破裂前多无症状，诊断较为困难。持续的限局性头痛应追查原因，其中有些原因可能是动脉瘤。只有发生出血或有某些局灶体征时，例如，一侧动眼神经麻痹才会怀疑到动脉瘤，而进一步作各种检查。颅内动脉瘤的症状可分为三类：出血症状、局灶症状及缺
6、血症状。当动脉瘤破裂出血时，就会出现相应的出血症状、并引发严重的局灶症状及缺血症状。临床表现动脉瘤破裂后的临床表现1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。2、意识障碍。3、神经功能障碍。4、全身症状和并发症。动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）64%中部（瘤体）10%近侧（瘤颈）2%不明 24%动脉瘤破裂的诱因明确 1/3 睡眠 1/3不明 1/3自然史破裂动脉瘤年发病率 美国 10.5/10万 欧洲 10.3/10万 手术治疗 加拿大 3.6/10万 日 本 1.6/10万立即死亡 7%误诊 7%诊断明确 86%受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。再出血发生率 19
7、66年Locksley报告 1周内 10%第2周 12%第3周 6.9%第4周 8.2%4周后 1.8%/周Kassell 和Torner统计24h 1.5%/天 下降 第14天达19%为早期手术提供依据！蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血SAH的病情分级 1968年 Hunt and Hess分级1级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直。2级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。3级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。4级 昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。5级 深昏迷，去脑强直，垂危状态。检查和诊断1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH
8、发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。CT扫描 脑动脉瘤多发于脑底的动脉附近，其直径一般1cm，又易受附近骨结构的干扰，因此，CT诊断脑动脉瘤不敏感，阳性率尚不足30%。螺旋CT增强后薄层快速扫描并进行血管重建，明显提高了动脉瘤的诊断率，特别是对中、小型动脉瘤。CT对于巨型动脉瘤造成的颅底骨质侵蚀征象可清楚显示，如蝶鞍破坏、前床突吸收等。CT很好显示动脉瘤的钙化影，这比X线平
9、片要敏感、准确。CT扫描1.未破裂的脑动脉瘤 依据其内血栓形成的情况CT可表现为：边缘清楚的圆形较高密度灶，有均匀一致的强化，说明其内无血栓形成，多见于中、小型薄壁的动脉瘤 左侧颈内动脉床突上段（C2）小囊状动脉瘤：左侧颈内动脉床突上段（C2）小囊状动脉瘤（）。左侧颈内动脉突上段（C2）也可见小囊状动脉瘤（）。右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（），增强后由对比剂充填呈均匀高密度（）CT扫描2破裂的脑动脉瘤 主要表现为蛛网膜下腔出血、脑出血、脑水肿、脑梗塞、甚至脑疝等异常改变，CT扫描常为首选。CT多数不能显示动脉瘤的瘤体，但能起到以下作用：显示蛛网膜下腔出血和脑出血的位置、范围和程度，从而推测
10、动脉瘤可能的部位。例如，大脑正中裂和额叶底部以及脑室内积血多提示为前交通动脉动脉瘤出血；外侧裂积血提示大脑中动脉动脉瘤破裂出血；颞叶出血可能为颈内动脉及大脑中动脉动脉瘤出血等。右侧后交通动脉瘤破裂出血前交通动脉瘤并发蛛网膜下腔出血右侧大脑中动脉瘤破裂出血MRI检查1未破裂的脑动脉瘤 MRI比CT有更多的优势，其主要特点：动脉瘤内新鲜血栓，在T1和T2加权像上均呈高信号，陈旧性血栓呈中等信号。因此，MRI对完全血栓性动脉瘤诊断有独特优势。这类动脉瘤，因瘤内血栓形成，致使X线脑血管造影不能显示动脉瘤瘤体、或瘤体的显影较差。CT也缺乏显著征象，易漏诊。右侧椎动脉基底动脉囊形动脉瘤：延髓小脑池类圆形高
11、密度影，边缘点状钙化。T1加权像上以载瘤的右椎动脉（）近基底动脉侧为中心，动脉瘤（）内带为低信号，外带为高信号；T2加权像上动脉瘤为高低混杂异常信号（），右侧椎动脉后移（）。增强后T1加权像横断面（d）：近基底动脉（）的载瘤右椎动脉（黑）和进入动脉瘤的少量对比剂（白）。MRI检查2破裂的脑动脉瘤急性期应先做CT扫描，MRI难以查出很早期的急性脑内血肿与蛛网膜下腔出血，MRI在亚急性期有较大的应用价值，表现在：怀疑蛛网膜下腔出血而CT扫描阴性者，MRI亚急性与慢性期FLAIR序列显示高信号。对于动脉瘤破裂造成的陈旧性蛛网膜下腔出血，MRI也能显示，表现为脑表面铁末沉积征，即在T2加权像上呈明显的
12、线样“镶边”影。对于无症状的有少量渗血而未破裂的动脉瘤，MRI可以查出并对预测动脉瘤破裂有重要价值。蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性者，可能为小的血栓性动脉瘤，MRI较大的诊断价值。对于破裂出血的脑动脉瘤，CT常不能显示具体动脉瘤，而MRI则能显示出出血的动脉瘤。右侧大脑中动脉动脉瘤出血后亚急性期再出血：右外侧裂内可见类圆形小囊状病灶（），其内侧可见壁结节样异常信号（）。相邻层面T1加权像横断面（c）:右侧裂内可见点状高信号（），为亚急性期蛛网膜下腔出血表现。住院治疗期间动脉瘤再次出血CT横断面（d）。行手术治疗证实囊虫所致右侧大脑中动脉动脉瘤破裂出血。数字减影血管造影技术（数字减影血管造影技术（
13、Digital Subtraction AngiographyDSA）是一种新的是一种新的X X线成像系统线成像系统，是常规血管造影术和电子计算机图像处理技术相是常规血管造影术和电子计算机图像处理技术相结合的产物。结合的产物。成像基本原理成像基本原理-将受检部位没有注入将受检部位没有注入造影剂造影剂和注和注入造影剂后的血管造影入造影剂后的血管造影X X线荧光图像，分别经影像线荧光图像，分别经影像增强器增益后，形成数字图像并分别存储起来，增强器增益后，形成数字图像并分别存储起来，获得了去除骨骼、肌肉和其它软组织，只留下单获得了去除骨骼、肌肉和其它软组织，只留下单纯血管影像的减影图像，通过显示器显
14、示出来。纯血管影像的减影图像，通过显示器显示出来。X线脑血管造影是确诊动脉瘤最可靠、最有意义的诊断方法，为确诊的“金标准”。通过X线数字减影脑血管造影，加之近年来采用的注射对比剂过程中C臂高速旋转，完成不同角度的快速连续影像采集，数据在工作站行MIP、SSD、仿真内窥镜等后处理显示方法。不仅能显示动脉瘤的存在，还可确定其部位、形态、瘤体大小、瘤颈宽窄、扩展方向及载瘤动脉的全部情况，包括血流动力学改变、动脉硬化程度、供应血管、侧支循环好坏、有无脑血管痉挛等。多发动脉瘤出血时，造影中判断哪一个是出血责任动脉瘤很重要，出血动脉瘤多形状不规则，载瘤动脉痉挛或有颅内血肿压迫表现，以及出现邻近神经结构损伤
15、症状。适应症适应症颅内及颈部血管性疾病，如动脉粥样硬颅内及颈部血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉病、化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动静脉瘘等。动静脉畸形、动静脉瘘等。颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。囊肿、血肿等。颅脑外伤所致各种脑外血肿。颅脑外伤所致各种脑外血肿。手术后观察脑血管循环状态。手术后观察脑血管循环状态。治疗方法的选择治疗方法的选择手术夹闭手术夹闭血管内（介入）治疗血管内（介入）治疗如何选择？如何选择？根据医院的具体条件根据医院的具体条件 设备设备 医生水平医生水平 病人意愿病人意愿治疗时间窗治
16、疗时间窗（1）急性期：）急性期：SAH 3天内天内手术手术 37天天介入介入（2）择期：）择期：SAH 21天后天后手术或介手术或介入入（3）部位：）部位：大脑中动脉大脑中动脉 后交通后交通 前交通前交通手术手术颅内动脉瘤的血管内治疗颅内动脉瘤的血管内治疗机理机理 机械性填塞 改变局部血流动力学因素 继发血栓形成血管内治疗的适应症血管内治疗的适应症绝大部分颅内动脉瘤绝大部分颅内动脉瘤 部位部位 大小大小 性质性质时间窗时间窗 急性期急性期 可延长至可延长至710天天 （如果血管痉挛不明显、一般条件可，时（如果血管痉挛不明显、一般条件可，时间窗还可以扩大）间窗还可以扩大）病人意愿病人意愿禁忌症禁
17、忌症对造影剂过敏者。对造影剂过敏者。严重高血压，收缩压大于严重高血压，收缩压大于200，舒张压大，舒张压大于于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血压者。，未能控制血压者。严重肝、肾功能损害及明显凝血功能障严重肝、肾功能损害及明显凝血功能障碍者。碍者。近期有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力近期有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力衰竭及心律不齐者。衰竭及心律不齐者。甲状腺机能亢进及糖尿病未控制者甲状腺机能亢进及糖尿病未控制者术前准备术前准备1、做好病人的心理护理、做好病人的心理护理2、实验室检查：、实验室检查：HBsAg、出凝血时间、出凝血时间3、术前、术前24h内做静脉碘过敏试验内做静脉碘过敏试
18、验4、术前一日备皮，多采用右侧股动脉插管，为避、术前一日备皮，多采用右侧股动脉插管，为避免一侧穿刺失败，备皮时需备双侧，范围要大，上免一侧穿刺失败，备皮时需备双侧，范围要大，上至下腹部，下至大腿的上至下腹部，下至大腿的上1/3。5、签同意书、签同意书6、术前、术前6小时禁食，术前小时禁食，术前30min给予给予50GS60ml静脉推注、鲁米那静脉推注、鲁米那01g肌肉注射肌肉注射7、携带病历及有关影像学资料，分管医师陪同。、携带病历及有关影像学资料，分管医师陪同。造影成像造影成像介入栓塞介入栓塞开颅手术创伤较大，开颅手术创伤较大，90年代开展了新的可年代开展了新的可脱卸弹簧圈栓塞技术来治疗颅内
19、动脉瘤，脱卸弹簧圈栓塞技术来治疗颅内动脉瘤，弹簧圈是用铂金制成，在微导管的指引下弹簧圈是用铂金制成，在微导管的指引下导入弹簧圈，堵塞动脉瘤，其操作性和安导入弹簧圈，堵塞动脉瘤，其操作性和安全性都很好，现已推广应用在临床之中，全性都很好，现已推广应用在临床之中，弹簧圈非常细，像头发一样。弹簧圈非常细，像头发一样。机械性填塞机械性填塞可脱卸弹簧圈栓塞可脱卸弹簧圈栓塞改变局部血流动力学因素改变局部血流动力学因素改变局部血流动力学因素改变局部血流动力学因素术后护理术后护理1、休息与卧位术后绝对卧床休息，、休息与卧位术后绝对卧床休息，24h术术侧下肢制动至拔鞘管后侧下肢制动至拔鞘管后68h。2、心电、血
20、压监护术后应持续心电血压监、心电、血压监护术后应持续心电血压监护护72h，密切观察心率心律、血压的变化，密切观察心率心律、血压的变化，经常询问患者有无胸闷、胸痛心慌、出冷经常询问患者有无胸闷、胸痛心慌、出冷汗等情况。汗等情况。3、密切观察神志、瞳孔、肢体活动情况、密切观察神志、瞳孔、肢体活动情况4、局部出血的预防及处理。、局部出血的预防及处理。术后常见并发症术后常见并发症1 脑出血脑出血2 脑血管痉挛脑血管痉挛3 血栓栓塞血栓栓塞4 穿刺部位血肿穿刺部位血肿5 神经功能障碍神经功能障碍6 癫痫癫痫7 弹簧圈断裂与移位弹簧圈断裂与移位预防局部出血预防局部出血穿刺侧下肢制动穿刺侧下肢制动24h并保持伸直位并保持伸直位密切观察下肢末梢血运情况密切观察下肢末梢血运情况拔管后应按压拔管后应按压30 min，绷带加压包扎，沙，绷带加压包扎，沙袋压迫袋压迫12 h，严格控制血压，严格控制血压用用1%硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白1 ml+生理盐水生理盐水10 ml缓缓慢静脉推注慢静脉推注局部冷敷，抬高下肢局部冷敷，抬高下肢15后期给予热敷、理疗，血肿逐渐消退。后期给予热敷、理疗，血肿逐渐消退。