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1、胸部创伤胸部创伤概论v胸部损伤占创伤约25%v创伤死亡病人中约25%与胸部损伤有关vv病情较复杂vv病情变化快vv救治要求高胸部解剖v胸壁v胸膜v气管与肺v纵隔v膈肌v心脏胸部损伤分类v根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤2.穿透伤v根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤2.开放性损伤闭合性损伤Closedinjury v病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等。v程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤导致血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等开放性损伤Openinjury v病因（Etiologicalfactor）：利器伤,火器伤,严重撞伤等。v程度Leve
2、l（均较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功能。v贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道v盲管伤Blindtractwound:仅有入口而无出口的伤道v切线伤Tangentialwound：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道贯通伤贯通伤 盲管伤盲管伤胸外伤共同临床表现v胸痛v呼吸困难v咯血v反常呼吸运动v胸廓畸形v皮下气肿v休克状态其他器官其他器官心内结构破裂心内结构破裂:室隔穿孔室隔穿孔,瓣瓣-腱腱-乳头肌断裂乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏破裂（血心包）心脏损伤心脏损伤支气管断裂或破裂支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺
3、挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤肺脏损伤胸胸器器官官伤伤血胸血胸气胸气胸胸胸腔腔损损伤伤胸骨折胸骨折肋骨折肋骨折骨性胸廓伤骨性胸廓伤裂伤裂伤挫伤挫伤软组织损伤软组织损伤胸胸壁壁损损伤伤部部位位分分类类小量中量大量；单纯性小量中量大量；单纯性 /进行性进行性闭合性、开放性、闭合性、开放性、张力性张力性按损伤部位对诊断内容条理化按损伤部位对诊断内容条理化主动脉损伤、食管穿孔主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等膈肌损伤等1、院前急救处理：现场急救v保持呼吸道通畅v生命体征支持(补充血容量)v控制可控出血v抗休克v开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理十大症状v休克v呼吸功能不全v张力性气胸v心
4、包填塞v多发肋骨骨折及反常呼吸v血胸v气胸v膈肌破裂v主动脉破裂v心脏破裂、挫伤2、院内急诊处理：紧急剖胸手术指征v进行性胸内出血v心脏大血管损伤v严重的肺或支气管损伤v食道破裂v胸腹联合伤v胸壁大块缺损v较大的异物存留v膈肌破裂1.病史History:外伤史,临床表现及体征2.诊断性穿刺:疑有气胸，血胸，血心包者3.X线检查：判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及有无血气胸.体征体征 Physical sign:1).胸壁挫裂伤2).胸廓畸形thoracicdeformity3).反常呼吸paradoxicalbreathing4).皮下气肿pneumohypoderma5).局部压痛，骨擦音,
5、气管移位6).叩诊鼓音(气胸),浊音(血胸)7).呼吸音减弱或消失 休克Shock:v失血性休克:大量失血导致血容量急剧下降。v胸膜肺休克:纵隔扑动，回心血量减少导致循环衰竭。v心源性休克:心包填塞所致。治疗原则Treatment:轻度:镇痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清创缝合伤口。重度重度:1.保持呼吸道通畅2.抗休克3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定胸廓）4.胸膜腔穿刺或闭式引流解除肺的压迫保持呼吸道通畅1).头部偏向一侧，清理口腔及咽部血块、异物2).鼓励病人咳嗽，咳痰3).使用祛痰药,雾化吸入4).鼻导管吸痰,环甲膜注射5).纤支镜吸痰6).意识不清或连枷胸：气管内插管或气管切开休克的
6、防治:迅速纠正呼吸、循环障碍：气胸排气减压,解除肺的压迫血胸排血减压，补充血容量(输血)连枷胸加压包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。胸壁浮动与反常呼吸的防治1).局部加压包扎，减轻反常浮动范围2).用布巾钳固定软化区肋骨,重力牵引3).清除呼吸道分泌物4).气管切开，呼吸机正压辅助呼吸5).抗感染胸部创伤的主要内容vv肋骨骨折vv气胸vv血胸vv创伤性窒息vv肺爆震伤vv心脏大血管损伤vv胸腹联合伤胸部创伤的内容胸部创伤的内容擦伤、锐器伤、撕裂、血肿v清创缝合术v破伤风 胸胸部部的的骨骨性性胸胸廓廓支支撑撑保保护护胸胸内内脏脏器器参参与与呼呼吸吸功功能能.胸胸廓廓的的完完整整性性和和胸胸膜膜腔
7、腔的的密密闭闭性性是是维维持持胸胸腔腔负负压压的的必必要要条条件件，保保持持胸胸腔腔负负压压对对维维持持呼呼吸吸、循循环环功功能能具有重要意义。具有重要意义。一、解剖一、解剖 Dissectionv胸壁的组成:骨骼和软组织组成胸膜腔Pleuralcavity胸廓上口胸廓下口肋骨肋骨 Ribs（12对）2.软组织软组织 Soft tissues 前方:胸大肌，胸小肌,前锯肌.肋间内外肌。肋间动静脉，神经。后方:斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱肌。肋间内外肌。肋间动静脉，神经。肋间肋间动脉动脉 Arteria：前方:来自双侧胸廓内动脉,肋间隙上下各一支。后方:1-2肋,来自锁骨下动脉3-12肋,来自
8、降主动脉，走行于肋骨下缘的肋间沟内。肋骨骨折v老的比少的多，中间比二头多v二头比中间重，前面比后面痛v闭合性单处骨折可对症，多根多处骨折可致命处理原则v保持呼吸道通畅，镇痛，固定，预防并发症v闭合性单处肋骨骨折v多发多段肋骨骨折v开放性肋骨骨折气胸：闭合性气胸v空气经裂口进入v压力低于大气压，肺部分萎陷，纵隔少许或不移位v病理生理改变取决于积气的多少v掌握肺压缩30%的临界值气胸：开放性气胸定义的三要素：1）胸壁有伤口2）胸膜腔与外界沟通3）且空气自由出入病理生理改变主要有三条v伤侧负压消失肺萎陷，对侧肺亦受压v纵隔扑动v摆动气（呼吸时的气体改变）急救处理v开放闭合（不管何措施，迅速地）张力性
9、气胸v机理（单向阀门裂口，不管来自肺内或胸壁）v三高特点（高于大气压的压力，高度呼吸困难，高度皮下与纵隔气肿）v急救（只出不进的针套，胸腔引流）v正规处理v后续处理：1）停止漏气24小时，肺复张可拔管，2）漏气不止，呼吸困难不改善手术损伤性血胸v来源常见有三种v出血多少分三类（少、中、大）v进行性血胸临床征象有三条）持续下降，补充血容量后亦不稳定）血色素，红细胞持续下降且与周围血浆相近3）闭式引流后，大于200ml/小时,连续3小时凝固性血胸v无法解释的胸内阴影v肺复张不满意v胸穿、引流不畅处理v少量血胸可观察v中等量血胸、感染性血胸要引流v进行性血胸急开胸v凝固性血胸可缓几日v电视胸腔镜可大展拳脚