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1、PICC导管的日常维护与并发症的护理普外科中心静脉导管 定义：导管的尖端位于腔静脉内（上下腔静脉）vv化疗药化疗药vvTPNvv抗生素（抗生素（PH4.5或或PH9）vv血液制品血液制品vv血管活性药物血管活性药物当当病病人人需需要要用用为什么穿刺为什么穿刺PICCn n临床研究对比临床研究对比n n PICC操作简单，感染率低操作简单，感染率低2%n n PICC由护士操作，可床旁进行由护士操作，可床旁进行n nPICC留置时间长（留置时间长（7天天-1年）年）n n穿刺并发症少（无气胸血胸）穿刺并发症少（无气胸血胸）n n维护简单维护简单,节约时间节约时间,医疗费用更节省医疗费用更节省n
2、n病人更舒适病人更舒适n n提高护士工作效率提高护士工作效率,降低护士劳动强度降低护士劳动强度为什么穿刺为什么穿刺PICC以人为本的理念使护士认识到保护以人为本的理念使护士认识到保护病人血管的责任感。病人血管的责任感。减少患者反复外周穿刺的痛苦。减少患者反复外周穿刺的痛苦。PICC适应症n n1、外周静脉不好，难以维持治疗的患者。n n2、输液超过一周以上者。n n3、输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗药、血管活性药、TPN等)PICC禁忌症n n严重出血性疾病严重出血性疾病n n有静脉血栓形成史有静脉血栓形成史n n有血管外科史或外伤有血管外科史或外伤n n外周静脉不能确认
3、外周静脉不能确认n n穿刺部位或附近组织有感染、蜂窝穿刺部位或附近组织有感染、蜂窝 组织炎、组织炎、烧伤等情况烧伤等情况 n n准备放置导管的上肢情况不理想，如肌肉准备放置导管的上肢情况不理想，如肌肉挛缩挛缩如何做好PICC导管的日常维护 需要遵循A C L的流程A-C-L导管维护程序系列课程的创始者及提倡者导管维护程序系列课程的创始者及提倡者Lynn Hadaway A-C-L导管维护程序系列课程的创始者导管维护程序系列课程的创始者及提倡者及提倡者-林恩林恩.哈达维哈达维在静疗护理和成人继续教育领域有着在静疗护理和成人继续教育领域有着在静疗护理和成人继续教育领域有着在静疗护理和成人继续教育领
4、域有着3030多多多多年的丰富经验年的丰富经验年的丰富经验年的丰富经验具有静疗护士证书协会颁发的静疗护士具有静疗护士证书协会颁发的静疗护士具有静疗护士证书协会颁发的静疗护士具有静疗护士证书协会颁发的静疗护士证书证书证书证书美国护理协会颁发的专业护理指导教育美国护理协会颁发的专业护理指导教育美国护理协会颁发的专业护理指导教育美国护理协会颁发的专业护理指导教育证书。证书。证书。证书。她曾就职于美国血管通路协会她曾就职于美国血管通路协会她曾就职于美国血管通路协会她曾就职于美国血管通路协会两次就任美国静疗护士协会东南部的主席两次就任美国静疗护士协会东南部的主席两次就任美国静疗护士协会东南部的主席两次就
5、任美国静疗护士协会东南部的主席目前为美国目前为美国目前为美国目前为美国INSINS学会高级顾问学会高级顾问学会高级顾问学会高级顾问美国美国美国美国INSINS输液治疗护理实践标准等教输液治疗护理实践标准等教输液治疗护理实践标准等教输液治疗护理实践标准等教材的编委。材的编委。材的编委。材的编委。中国版本的诞生2009年年5月由月由中华护理学会中华护理学会静脉治疗护理静脉治疗护理专业委员会编专业委员会编写出版了输写出版了输液治疗护理实液治疗护理实践指南与实施践指南与实施细则，以循细则，以循证医学为方法，证医学为方法，对输液治疗提对输液治疗提出推荐性意见。出推荐性意见。定定 义义A-导管功能评估置管
6、期间留置期间C-Clear 冲管L-Lock 封管需要A C L的流程的输液工具 除头皮钢针以外的所有的输液工具，都需要A C L的流程A-导管功能评估通过回血判断导管通畅是必须的。给药和输液前，护士应抽回血，以确认导管是否通畅。提示：切忌强行冲洗导管。C-冲管 清除管腔内残留的药物和血液冲管的目的美国INS指南维持通畅避免药物间反应避免药物配伍禁忌防止药物沉淀在导管内形成堵塞C-冲管n n冲管是导管维护的关键。n n使用生理盐水滴一段时间，是不能代替冲管的。冲管方法示意图冲管方法示意图脉冲式的冲洗方法脉冲式的冲洗方法不间断的冲洗方法不间断的冲洗方法正确冲管方法正确冲管方法 采用推一下、停一下
7、冲洗的方法，使等采用推一下、停一下冲洗的方法，使等渗的生理盐水在导管内形成小漩涡，有利渗的生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。干净。INSINS标准第标准第5 5条条冲管用肝素钠盐水的总量冲管用肝素钠盐水的总量24h24h不超不超30ml30ml。新生儿不应使用肝素盐水。新生儿不应使用肝素盐水。儿科患者应使用儿科患者应使用1-10u/ml1-10u/ml肝素盐水。肝素盐水。成人患者使用成人患者使用50-100u/ml50-100u/ml肝素盐水。肝素盐水。导管冲管标准和指南导管冲管标准和指南常用封管液常用封管液稀释肝素溶
8、液 每毫升生理盐水含肝素10-100单位，用量5-10ml。抗凝作用持续12小时以上。PICC选择10ML或20ML注射器进行冲管或封管。（避免使用高压注射器）冲封管的方法SASH S=Saline盐水(A/C)A=Administer medication给药S=Saline盐水(L)H=Heparin肝素(L)SASS=Saline盐水(A/C)A=Administer medication给药S=Saline盐水(L)封管液量n n为达到适当的肝素化，美国静脉输液学会推荐封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。导管何时应冲管导管何时应冲管?输注脂肪乳前、中、后要进行正规操作（脉冲式）冲管。
9、液体的输入不正常经导管抽血后（需20毫升生理盐水）导管何时应封管导管何时应封管?输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。穿刺点的敷料穿刺点的敷料 n n穿刺点应覆盖无菌纱布或透明、透气的贴穿刺点应覆盖无菌纱布或透明、透气的贴膜膜 n n如患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等如患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等情况，应该使用小无菌纱布覆盖后，使用情况，应该使用小无菌纱布覆盖后，使用贴膜贴膜n n敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换。PICC换药换药n n物品准备：100毫升生理盐水2瓶、肝素钠1支、10厘米9厘米以上的透气贴膜、10毫升或
10、20毫升注射器2个、碘伏、消毒棉签。PICC换药换药n n换药步骤：换药步骤：n n（1 1）彻底清洗双手，戴口罩，严格遵循无菌原）彻底清洗双手，戴口罩，严格遵循无菌原则。则。n n（2 2）自下而上去除旧敷料，一手按压穿刺点，）自下而上去除旧敷料，一手按压穿刺点，防止牵动导管，若导管不小心带出体外一小部防止牵动导管，若导管不小心带出体外一小部分，严禁回送，以免感染。分，严禁回送，以免感染。n n注意：换药后记录穿刺侧臂围。注意：换药后记录穿刺侧臂围。n n（3 3）观察穿刺部位皮肤，勿用手触碰贴膜覆观察穿刺部位皮肤，勿用手触碰贴膜覆盖区内的部位，穿刺点有无红、肿胀、渗血、盖区内的部位，穿刺点
11、有无红、肿胀、渗血、渗液、脓性分泌物及导管有无移位，发现异常渗液、脓性分泌物及导管有无移位，发现异常及时处理。及时处理。PICC换药换药n n（4）拿棉签蘸碘伏，从针眼处环形向外消毒，范围10 厘米10厘米，顺时针一遍、逆时针一遍，穿刺点外的导管一遍，待消毒剂自然风干。将体外导管折成”S”形，透气贴膜先中间后两边贴紧皮肤。如透气贴膜受潮、脱落、污染时，应及时更换。如穿刺点仍有渗液，在穿刺点覆盖一小块纱布再贴贴膜。如何更换无针接头如何更换无针接头n n无针接头更换时：先用20毫升针管吸生理盐水10毫升，去针头后连接无针接头，排气，拧下旧无针接头，消毒picc导管后与picc导管连接，拧紧即可。如
12、何冲管、封管n n碘酒、酒精消毒无针接头（一定要用力摩擦和待干），针管吸10毫升生理盐水去针头后接无针接头，推一下、停一下脉冲式冲洗导管。n n针管吸每毫升含100单位的肝素钠盐水5-10毫升，去针头后接无针接头推一下、停一下脉冲式封管，当注射器推至2毫升，边推药边分离注射器与无针接头。n n推注时要使用鱼际肌的力量如何检查肢体是否肿胀n n每次换药后测量臂围，与置管前测量的数值作对照。n n避免在置管的上肢测量血压。PICC 的常见并发症及处理机械性静脉炎（常见）机械性静脉炎（常见）导管阻塞导管阻塞血栓形成血栓形成导管内自发返血导管内自发返血穿刺处渗液穿刺处渗液穿刺处渗血穿刺处渗血单纯的穿刺
13、侧肢体肿胀单纯的穿刺侧肢体肿胀*导管相关性感染导管相关性感染静 脉 炎n n研究发现：n n1.静脉炎的发生以表面葡萄球菌和真菌感染最为常见。癌症患者长期输入高浓度刺激性药物，刺激或损伤血管内膜，引起血小板凝聚形成血栓并释放前列腺素E，所以当发生机械性静脉炎时，患者感觉疼痛。n n2.损伤的血管内膜，增加了静脉通透性，出现白细胞浸润的炎性改变，同时释放组织胺使静脉发红，管腔变窄，出现血流缓慢，影响液体输注。静脉炎的相关因素1 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜 静脉瓣的机械性摩擦刺激以及外界刺激引发。静脉瓣的机械性摩擦刺激以及外界刺激引发。2 picc
14、作为异物置于静脉内，容易导致静脉炎作为异物置于静脉内，容易导致静脉炎。3 置管后置管肢体的大幅度活动。置管后置管肢体的大幅度活动。普外科多发在插管后2-10天-沿静脉走行的疼痛、发红、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变。机械性静脉炎的临床表现机械性静脉炎的临床表现-有时可以表现成局限症状：局部的硬结返回普外科穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理。穿刺中保持与病人的良好交流接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉将导管充分地浸泡在肝素盐水中送管中动作轻柔，尽量匀速运动较细型号的导管经贵要静脉插入。合并使用抗生素在肿胀部位给以湿热敷每次30分钟。抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状肿
15、胀部位使用喜辽妥，消肿效果好。置管后患者避免置管肢体的大幅度活动。机械性静脉炎返回导管堵塞 非血凝堵塞：导管失去功能中超过40%由此引发 血凝堵塞：导管堵塞中非常常见的原因普外科维护不当维护不当药物沉淀药物沉淀脂类堵塞脂类堵塞配伍禁忌配伍禁忌非血凝型导管堵塞的原因非血凝型导管堵塞的原因返回普 外 科非血凝型导管堵塞的发现非血凝型导管堵塞的发现导管阻塞导管阻塞后，溶栓后，溶栓治疗无效治疗无效可以看到可以看到导管内有导管内有沉淀物沉淀物在输入不在输入不相溶的药相溶的药物后突然物后突然发生的堵发生的堵塞或阻力塞或阻力增加增加缓慢加重缓慢加重的堵塞通的堵塞通常提示脂常提示脂类物质沉类物质沉积积返回普外
16、科预防预防严禁输注有配伍 禁忌的药物。输注血、血制品 或脂肪乳等粘滞性 药物后必须立即冲管。给以充分、正确的导管冲洗。先用20ML生理盐水“脉冲式”冲管，使冲洗液在管腔内形成“湍流”，以冲洗和漂净管壁，之后，再用肝素盐水封管。置管后行胸片检 查，确认导管有 无打折、盘绕。非血凝型导管堵塞的预防和应对非血凝型导管堵塞的预防和应对普 外 科导管末端位置移位导管末端位置移位导管维护不当高凝状态胸腔内压力增加血凝性堵塞的原因血凝性堵塞的原因返回普外科部分或全部的部分或全部的回抽或注入困回抽或注入困难。难。血凝性堵塞的发现血凝性堵塞的发现可以是突然发生可以是突然发生的，也可能是持的，也可能是持续加重的。
17、续加重的。返回血凝性堵塞的预防1.1.导管尖端位置应保持正确导管尖端位置应保持正确2.2.脉冲式正压冲管、封管脉冲式正压冲管、封管3.3.严格遵守正确的冲管液、冲管量以及冲管严格遵守正确的冲管液、冲管量以及冲管频率的规定频率的规定4.4.尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动5.5.预防性应用抗凝药物或溶栓药物预防性应用抗凝药物或溶栓药物普 外 科血栓生成的发生率和影响血栓生成的发生率和影响导管相关性的血栓形成的发生率从导管相关性的血栓形成的发生率从 3%7%.其中其中70%的病人伴有导管移位脱出的病人伴有导管移位脱出血栓形成对病人的影响很大，有的甚血栓形成对
18、病人的影响很大，有的甚 至威胁病人生命至威胁病人生命返回普 外 科血栓生成的原因血栓生成的原因血栓形成的三个病理因素血栓形成的三个病理因素血管壁受损或炎症；血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血流速度减慢；血液高凝状态血液高凝状态导管固定不良，导管末端位置不理想导管固定不良，导管末端位置不理想年龄大，血流速度减慢年龄大，血流速度减慢返回普 外 科血栓生成的预防血栓生成的预防根据血管粗细，选择合适规格的导管根据血管粗细，选择合适规格的导管（成人（成人F4、儿童、儿童F3）穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤保持导管末端在适当位置保持导管末端在适当位置对易于生成血栓的病
19、人考虑预防性的应对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗用抗凝剂和溶栓治疗返回普 外 科血栓生成的治疗血栓生成的治疗抗凝治疗抗凝治疗溶栓治疗溶栓治疗拔除导管拔除导管返回原因：原因：1.瓣膜受损瓣膜受损导管受损导管受损2.导管易位，导管末端导管易位，导管末端 弯曲，使瓣膜偶然打弯曲，使瓣膜偶然打 开开3.突然的胸腔内压力升突然的胸腔内压力升 高，例如咳嗽高，例如咳嗽导管内自发返血导管内自发返血处理方法：处理方法：1.在发现返血的第一时间用在发现返血的第一时间用 20ML的生理盐水脉冲方式的生理盐水脉冲方式 冲洗导管冲洗导管2.解决导管受损解决导管受损导管易导管易 位位更换导管更换导管
20、拔出导拔出导 管管3.一些妥协性的用法，比如一些妥协性的用法，比如 安装可来福接头。安装可来福接头。返回普外科原因原因1.纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘生成生成2.病人低蛋白病人低蛋白血症期血症期3.导管于穿刺导管于穿刺点下、血管外发点下、血管外发生破裂生破裂4.液路不通液路不通处理处理1.针眼处放针眼处放小纱布后小纱布后再贴贴膜再贴贴膜2.使用抗生使用抗生素素穿刺点渗液穿刺点渗液返回普 外 科原因：原因：1.凝血机制异常的病人凝血机制异常的病人2.导管自由进出穿刺点导管自由进出穿刺点频繁频繁3.穿刺位置不好，穿刺位置不好，在活动在活动最多处。皮肤穿刺点于血最多处。皮肤穿刺点于血管穿刺点过近管穿刺点过近
21、穿刺点渗血穿刺点渗血处理：处理：1.上肢限动一天，弹力上肢限动一天，弹力绷带加压包扎绷带加压包扎24小时。小时。2.解决导管自由进出解决导管自由进出3.选择肘关节下两横指选择肘关节下两横指位置进针，导管在皮下位置进针，导管在皮下走一小段再进血管最佳走一小段再进血管最佳4.穿刺后第一个穿刺后第一个24h更换更换贴膜，如果还有渗血注贴膜，如果还有渗血注意患者凝血功能变化，意患者凝血功能变化，化验凝血常规。化验凝血常规。返回单纯的穿刺侧肢体肿胀原因原因单纯的静脉回流障碍（好发生昏迷患者，由于弹力绷带缠绕过紧所致）处理处理1.抬高患肢2.患肢湿热敷3.手掌活动4.放松后1-2天肿胀自行解除，要求护士巡视时注意观察患者肢体情况返回导管相关性感染n n临床表现n n 患者突发寒战、高热，针眼处有血性分泌物，排除其他因素后，诊断导管相关血性感染。n n处理n n紧急拔管，应用抗生素治疗。导管尖端给予细菌培养。n n 导管相关性感染n n预防n n加强换药，严格无菌操作（置管期间、使用期间）如：肝素钠盐水使用4小时以内的。总结n nPICC具有留置时间长、并发症少、由护理人员进行操作等优势，它的应用极大的方便了患者的治疗，减轻护理人员的心理压力和工作量，在肿瘤患者中具有良好的应用前景。n n正确维护和及时发现、处理并发症，能延长导管的使用寿命，使治疗任务得以顺利的完成。