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1、 PICC并发症的观察及护理了解PICC并发症有哪些？掌握PICC常见并发症的症状？掌握PICC常见并发症的预防与护理？PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter)定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处。为患者提供中长期的静脉输液治疗：7天1年常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉临床常见并发症 置管中并发症 置管后并发症PICC置管中并发症渗血、血肿心律失常导管异位刺激神经送管困难拔导丝困难误穿动脉穿刺失败PICC置管后并发症l静脉炎l导管相关的感染血栓形成堵管导管断裂或破损导管移位或脱出局部皮疹
2、肉芽组织增生静 脉 炎判断标准：INS制定 0 级：无症状 1 级：红，有或无疼痛 2 级：疼痛伴红和/或水肿 3 级：疼痛伴红和/或水肿，可触摸到条索状静脉 4 级:疼痛伴红和/或水肿，可触摸到条索状静脉 1 英寸静静 脉脉 炎炎 穿刺插管时机械性损伤 化学性因素刺激 其他原因 导管选择是否合适 血管条件（弹性、管径）患者自身血管状况（疾病）微粒的刺激静脉炎预防 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 机械性静脉炎严格无菌操作导管脱出勿再送入患者教育 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 机械性静脉炎（常发生于穿刺后3-7天）消毒剂种类 晾干后再穿刺防止导管移位使用滤器选择细口径硅胶导管选择细口径硅胶导管尽量选择
3、贵要静脉尽量选择贵要静脉送管动作轻柔，冲洗手套导管送管动作轻柔，冲洗手套导管提高穿刺技术提高穿刺技术避免大幅度活动（肘部），增避免大幅度活动（肘部），增加手指灵巧、精细活动加手指灵巧、精细活动高危因素提前处理（理疗、敷高危因素提前处理（理疗、敷贴的选择）贴的选择）静脉炎处理 抬高患肢适当活动有效的湿热敷（理疗）3-4次/天20分钟/次阿司匹林（血栓性）抗炎消肿药物外搽按以上方法 处理2-3天，若无效或加重应立即拔管导管相关性感染 提示发生导管相关性感染的症状如下：1.没有其它明确的感染灶。2.正在使用血管内留置器材。3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓。4.细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色 葡萄
4、球菌，肠球菌，假丝酵母等。5.冲洗导管后立即发生发热或寒战。6.常规抗菌素较难控制感染。7.一旦拔除导管，症状显著改善。导管相关感染分类局部感染隧道感染 导管相关的血流 感染（CR-BSI）指导管入口处红肿硬结流脓，范围在2cm内；指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm；有全身感染症状，无其他明显感染来源，病人外周血培养及对导管培养分离出相同的病原体导管相关性感染原因分析：穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染局部出血未及时清理或清理不当留置期间维护导管时消毒不彻底非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时更换敷贴知识宣教不到位，患者缺乏有关导
5、管维护的相关知识，患者免疫力低下导管相关感染 预防 严格无菌操作，最大无菌屏障 选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法 采用合适的敷料覆盖 高危因素可应用抗生素封管 输液管路每天更换 彻底冲管（TPN液的残留）使用滤器，可以祛除细菌及颗粒 选择合适的导管材料（微生物的黏附性与导 管感染密切相关）导管相关感染处理预防为主，严格执行无菌操作 1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦或抗生素，酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。CR-BSI的检验与诊断血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽
6、取血液进行培养，抽取血液至少10ML。血栓形成原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；病人状况肿瘤、长期卧床等，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成涡流而至血栓形成观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查处理：溶栓治疗 低分子肝素钠、尿激酶 溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血 拔管视情况而定，拔管时的急救静脉血栓形成静脉血栓形成发生部位：浅静脉和/或深静脉。头静脉置管，可达57%。表现：可无任何症状，或同侧手臂胀痛手臂围周径大于2cm是发生血栓的早期表现。原因：与带管时间关系密切原因原因：与导管直径关系密切与导管直径关系密切 原因 穿刺时对血管内皮的损伤 局部的加
7、压和制动 疾病本身处于高凝状态静脉血栓形成 预防 准确测量长度 尽量选择细口径的导管 避免反复穿刺 尽量不选择头静脉穿刺 进行准确适当的患肢活动 每次静点完成用肝素盐水封管 血液粘度增加时应追加冲管次数尽量避免在置管侧肢体测量血压静脉血栓处理 保守治疗：遵医嘱应用抗凝药 物，并观察病人的一般情况。症状严重应考虑拔管（备好急救）应用抗凝药物进一步治疗。导管移位或脱出 导管移位 导管脱出指导管位置移 动0.5cm以上，但功能未丧失导管意外脱掉或移动，致使不能继续使用导管移位或脱出 原因固定不当：是主要原因活动过度胸腔压力改变意外情况 导管移位、脱出预防处理观察和记录行x线重新定位不要重复插入外移导
8、管敷料更换和固定，可能更换导管固定技术 导管尖端在上腔静脉的 下1/3患者及家属教育导管断裂或破损 体外断裂 体内断裂 原因修剪送管时损伤导管导丝划伤导管置管后护理不当：如：高压注射冲管、不正确的固定（如用胶带缠绕导管）换药不当消毒液种类年龄导管留置时间和导管其他并发症（如堵塞、渗漏）是导管断裂的高危因素导管断裂 预防 勿用力冲管 选择合适注射器 正确固定（方法、位置）避免用利器 禁止在置管部位肌注 健康教育处理体外部分断裂可进行修复，严重者或完全断裂时应拔管体内断裂时首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管 接头破损-预防及处理预防处理勿
9、用力过猛及时更换导管堵塞 原因血栓性堵塞 各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致非血栓性堵塞导管扭曲打折 异物颗粒堵塞 药物结晶沉积导管尖端贴到静脉壁堵 塞表现：液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管血栓性堵管怎样溶栓？不完全堵塞 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期-及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管。完全堵塞 负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，留5分钟后回吸可见回血，如果
10、不成功可于30分钟内按5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。溶栓剂的配制万单位的尿激酶加ml生理盐水1ml注射器抽肝素钠6250U脲激酶或肝素钠20ml空注射器空注射器非血栓性堵塞 预防非血栓性堵塞关键在于正确 导管扭曲打折 异物颗粒堵塞 药物结晶沉积 检查体外段解除阻塞勿强行推入完全堵塞只能拔管 选择药物对抗溶解结晶药物性堵管怎样溶栓？脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。（国内暂无）药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。局部皮疹原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，
11、皮肤科会诊。局部肉芽组织增生处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。原因：穿刺口慢性炎症反复发作。导管拔除困难 原 因导管置入时间过长静脉壁粘附情绪变化导致的血管痉挛静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等 处 理如遇阻力 应立即停止 不可强行拔管预先备好止血带上臂尽量外展对血管部位 进行热敷向导管内注射温热盐水 515min后再拔第2次拔管仍有阻力 可固定好导管 1224h后 再拔管注意拔管引起并发症的死亡率达57%。该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗。拔管必须和插管同样细致和引起重视，全体护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管治疗的一个组成部分
12、。拔管的方法拔导管前，签署知情同意书导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏胳膊下置一止血带穿刺点局部消毒应从穿刺点轻轻缓慢拔出导管，每次5-10cm，切勿过快过猛。立即压迫止血，覆盖无菌敷料或是油砂测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂让患者至少休息30分钟，观察有无不适症状谢谢！护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与
13、病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类
14、：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为
15、教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目
16、标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理
17、教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价
18、、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查
19、护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教
20、学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果
21、4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题
22、）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或
23、纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质