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1、2013年版年版中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病的教育和管理糖尿病的教育和管理-血糖监测血糖监测高血糖的药物治疗高血糖的药物治疗-胰岛素胰岛素血糖监测（一）HbA1cHbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。标准检测方法下的HbA1c正常值为4%6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。HbAlc测定所采用的方法应可以溯源到DCCT中曾使用过的HbAlc检测方法。血糖监测（二）SMBGSMB
2、G指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动情况。这是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。SMBG只有真正成为糖尿病管理方案的一部分时才会发挥作用。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法，但如条件所限不能检测血糖，尿糖的检测包括尿糖定量检测也是有帮助的。血糖监测1.SMBG的指导和质量控制：开始SMBG前应由医师或护士对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。医师或糖尿病管理小组每年应检查12次患者SMBG技术和校准血糖仪，尤其是SMBG结果与HbA1c或临床情况不符时。需要强调的是，血糖监
3、测应该是糖尿病教育和管理方案的一部分，医务人员在建议糖尿病患者开展SMBG的同时也应教育患者血糖监测的目的、意义并辅导患者正确解读血糖监测的结果和应采取的相应措施。SMBG适用于所有糖尿病患者。但对于某些特殊患者更要注意加强血糖监测，如妊娠期接受胰岛素治疗的患者，血糖控制标准更严，为了使血糖达标，同时减少低血糖的发生，这些患者进行SMBG更重要，应该增加监测频率。而对于那些没有使用胰岛素治疗的患者采用定期结构化的血糖监测，监测次数可相对较少。血糖监测2.SMBG时间点：（1）餐前血糖监测：适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平。在其他降糖治疗有低血糖风险
4、时（用胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者）也应测定餐前血糖。（2）餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗。（3）睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。（4）夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。（5）出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。（6）剧烈运动前后宜监测血糖。血糖监测3.SMBG方案：取决于病情、治疗的目标和治疗方案。（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监
5、测47次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。（3）使用口服降糖药者可每周监测24次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测3d，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。血糖监测（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量；使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血
6、糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。血糖监测（二）SMBGSMBG指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动情况。这是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。SMBG只有真正成为糖尿病管理方案的一部分时才会发挥作用。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法，但如条件所限不能检测血糖，尿糖的检测包括尿糖定量检测也是有帮助的。胰岛素-胰岛素的起始治疗1.1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。2.新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著
7、缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。3.新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。4.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般，经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍HbA1c7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗。5.在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。6.根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。胰岛素-胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的
8、使用基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2Ukg-1d-1。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。胰岛素-起始治疗中预混胰岛素的使用预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。每日1次预混胰岛素：起始
9、的胰岛素剂量一般为0.2kg-1d-1，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14U直至空腹血糖达标。每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4kg-1d-1，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日23次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。胰岛素-短期胰岛素强化治疗方案对于HbA1c9.0%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实
10、施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖3.97.2mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础-餐食胰岛素治疗方案多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素每天注射2或3次的方案。具体使用方法如下。胰岛素-短期胰岛素强化治疗方案多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日13次注射。血糖监测方案需每周至少3天，每天34点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根
11、据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。每日23次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次）：血糖监测方案需每周至少3天，每天34点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。胰岛素-短期胰岛素强化治疗方案CSII：血糖监测方案需每周至少3天，每天57点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医生根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高，即
12、：空腹血糖7.0mmol/L或餐后2h血糖10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗。胰岛素-胰岛素的强化治疗方案1.多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：（1）餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直至血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控
13、制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。（2）每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标。胰岛素-胰岛素的强化治疗方案2.CSII：CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
14、胰岛素-特殊情况下胰岛素的应用1.初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制并改善高血糖症状。临床试验显示，在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中，采用短期胰岛素强化治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和细胞功能下降。故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖或伴有明显高血糖症状时可短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如改用口服药物或医学营养和运动治疗。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。根据胰岛素作用时间分类根据胰岛素作用时间分类超短效胰岛素类似物：超短效胰岛素类似物：门冬胰
15、岛素（诺和锐门冬胰岛素（诺和锐）、）、赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵诺和灵R、优泌林优泌林R、甘舒霖甘舒霖R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵诺和灵N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物:诺和平（地特胰岛素）诺和平（地特胰岛素）、来得时来得时（甘精胰岛素）（甘精胰岛素）胰岛素作用时间对比表胰岛素作用时间对比表药名药名来源来源作用作用类型类型作用开始作用开始（h）高峰作高峰作用用（h）药效持续药效持续（h）普通胰岛素动物短效0.5-12-45-7诺和灵R基因合成短效1-21-38优泌
16、灵R基因合成短效1-21-38结晶锌胰岛素动物短效0.5-12-45-7慢胰岛素动物中效1-46-1224-48中性鱼精蛋白胰岛素动物中效1-26-1224-48诺和灵N基因合成中效1-24-1224优泌灵N基因合成中效1-24-1224特慢锌胰素动物长效4-818-2436+鱼精蛋白锌胰岛素动物长效4-812-2436+30R诺和灵基因合成预混1-22-82430R优泌灵基因合成预混1-22-824一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）诺和锐诺和锐（
17、门冬胰岛素）胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h重组赖脯胰岛素-优泌乐胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45h短效胰岛素短效胰岛素最常用的一种普通胰岛素，为无最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起色透明液体，皮下注射后的起效时间为效时间为2030分钟，作用高分钟，作用高峰为峰为24小时，持续时间小时，持续时间58小小时。时。短效人胰岛素短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静
18、脉点滴特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵R R优泌林R药名药名来源来源作用类型作用类型作用开作用开始（始（h）高峰作用高峰作用（h）药效持续（药效持续（h）优泌灵R基因合成短效1-21-38甘舒霖R类别名称来源起效
19、时间（分钟）最强作用时间（小时）持续作用时间短效甘舒霖R基因重组301-34-8普通胰岛素普通胰岛素药名药名来源来源作用类型作用类型作用开始作用开始（h）高峰作用高峰作用（h）药效持续（药效持续（h）普通胰岛素动物短效0.5-12-45-7中效胰岛素中效胰岛素为乳白色浑浊液体，起效时间为为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰小时，作用高峰610小小时，持续时，持续时间约时间约1214小时。小时。中效人胰岛素中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用
20、时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 N N优泌林N药名药名来源来源作用类型作用类型作用开始作用开始（h）高峰作用高峰作用（h）药效持续药效持续（h）优泌灵N基因合成中效1-24-1224甘舒霖N类别名称来源起效时间（小时）最强作用时间（小时）持续作用时间中效甘舒霖N基因重组1-24-1
21、224预混胰岛素预混胰岛素诺和灵30R商品名：诺和灵30R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101
22、212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 30R30R诺和灵诺和灵50R商品名：诺和灵50R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含50%可溶性中性人胰岛素及50%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20
23、22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 50R50R诺和锐诺和锐30商品名：诺和锐30成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素优必林优必林70/30化学成分：常规胰岛素30%，中效胰岛素70%名称起效时间（小时）最强作用时间（小时）持续作用时间（小时）优必林70/300.51-824优泌乐25成分：25%赖脯胰岛素75%精蛋白锌赖脯胰岛素优泌乐优泌乐50成分：50%赖脯胰岛素50%精蛋白锌赖脯胰岛素甘舒霖30R成分：30%甘舒霖R。70%甘舒
24、霖N甘舒霖50R成分：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N长效胰岛素长效胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素规格：规格：一次性注射笔，一次性注射笔，300IU/3ml/只。只。用法：用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉皮下注射，本品绝不能用于静脉注射。注射。诺和平诺和平成份成份：地特胰岛素：地特胰岛素规格：规格：笔芯和特充笔芯和特充两种剂型，均为两种剂型，均为300IU/3ml/只只用法：用法：皮下注射，本品绝不能用于静皮下注射，本品绝不能用于静脉注射脉注射诺和诺德胰岛素注射系统 特充注射系统（特充注射系统（FlexPenFlexPen）RN30R胰岛素注射装置正常人群胰岛素和血糖特征10胰岛素胰岛素血糖血糖早
25、餐早餐午餐午餐晚餐晚餐79111357302010081224689a.m.p.m.7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/U/mLmL)血糖血糖(mg/(mg/dLdL)时间 胰岛素的分泌时相胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相细胞接受静脉注射葡萄糖刺激，在0.5-1分钟的潜伏期后出现快速分泌峰，持续5-10分钟后减弱。第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后30分钟出现。0 020204040606080801001000 0303060609090Time(Time(minsmins)第一时相第一时相第二时相第二时相时间时间(分钟分钟)血浆胰岛素血浆胰岛素 mUmU/L/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌胰岛素分泌的正常生理状态（3）