糖尿病胰岛素治疗 PPT课件.ppt

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1、糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗 中日友好医院内分泌科 邢小燕胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症l1 1型糖尿病型糖尿病l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然未达标的然未达标的2 2型糖尿病型糖尿病患者患者l口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗2 2型糖尿病病程演变型糖尿病病程演变波动性波动性进展进展胰岛素胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重抵抗及分泌缺陷时轻时重总的转归为逐渐总的转归为逐渐加重加重发展发展至胰岛素分泌出现至胰岛素分泌出

2、现衰竭衰竭胰岛素胰岛素抵抗难以抵抗难以克服克服伴随伴随慢性并发症的逐渐进展慢性并发症的逐渐进展UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖肥胖)HbA1c控制在控制在8%以下病例以下病例 3年年 半数半数 6年年 35-38%9年年 16-21%结论：结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2 2型糖尿病药物失效问题型糖尿病药物失效问题原发性失效：原发性失效：严格控制

3、饮食，药量已达最大，持续严格控制饮食，药量已达最大，持续2 2周周,但血糖仍未达良但血糖仍未达良好控制或未能降低好控制或未能降低30%30%以上以上继发性失效：继发性失效：定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效；定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效；磺酰脲类磺酰脲类(SU)SU)每年约每年约10%10%二甲双胍类二甲双胍类(MET)MET)每年约每年约10%10%注意：失效并非无效注意：失效并非无效胰岛素补充治疗与替代治疗的区别胰岛素补充治疗与替代治疗的区别l补充治疗补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一一般般睡睡前前NPH,FPGNPH,FPG满满意意后后白白天

4、天餐餐后后血血糖糖可可以以明明显显改改善善早早餐餐前前NPHNPH联联合合口口服服降降糖糖药药改改善善餐餐后后血血糖糖方方法法使使用用较较多多l替代治疗替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代停用口服降糖药物，改为胰岛素替代两次早晚餐前予混胰岛素两次早晚餐前予混胰岛素三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N或或R+NR+N，R R，R R，N N 胰岛素剂型和使用方法输入方法：输入方法：针、笔式针、胰岛素泵、无针注射器针、笔式针、胰岛素泵、无针注射器治疗模式：治疗模式：早餐前早餐前午餐前午餐前 晚餐前晚餐前睡前睡前 NPH NPH

5、NPH RI RI RI RI RI RI NPH NPH RI RI RI NPH 30R 30R 50R 50R 30R 50R 空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱药物作用在夜间减弱 “黎明黎明”现象：现象：Somogyi现象现象：口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPH 睡眠时间胰岛素对肝脏葡萄糖输出有强睡眠时间胰岛素对肝脏葡萄糖输出有强力抑制作用力抑制作用FPG低血糖危险很少低血糖危险很少FPG 口服降糖药效果改善口服降糖药效果改善 口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPH 起始剂量起始剂量NPH 68单位单位每每34天天 增加增加 12 单位单位FPG控制在控制

6、在 80120mg/dl如果如果FPG正常，晚餐后血糖仍高，正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用早餐前使用NPH睡前胰岛素睡前胰岛素(B Ins)联合治疗方案比较联合治疗方案比较随机分组，口服药安慰剂对照，疗程随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年年组别：组别：U B Ins+格列苯脲格列苯脲 B Ins+二甲双胍二甲双胍U B Ins+格列苯脲格列苯脲+二甲双胍二甲双胍 B Ins+早上早上Ins用药：用药：U 二甲双胍，早、晚餐前各二甲双胍，早、晚餐前各500 mgU 格列苯脲早餐前格列苯脲早餐前3.5 mg，晚餐前晚餐前7.0 mgU2种口服药的安慰剂种口服药的安慰剂UB NPH按空腹血糖由病

7、人自己调节按空腹血糖由病人自己调节起始剂量起始剂量:1单位单位/1 mmol/L空腹血糖空腹血糖调节剂量调节剂量:FPG 8 mmol(144 mg)3次，次，+4单位单位FPG 6 mmol(108 mg)3次，次，+2单位单位4 4种方案比较种方案比较种方案比较种方案比较 (YkiYki-JarvinenJarvinen,Ann,Ann IntInt Med 1999)Med 1999)B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲格列本脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsHbA1c(%)-1.8 -2.5 -2.1 -1.9体重体重(kg)3.9 0.7 0.

8、9 1.2 3.6 0.8 4.6 1.0低血糖平均低血糖平均次数次数/例年例年 3.4 1.0 1.8 0.4 3.3 1.6 3.9 1.6Ins年终年终剂量剂量/晚晚*24 3 36 9 20 3 24 3*用格列本脲及用格列本脲及2次次Ins者，者，B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关剂量较小与低血糖较多的限制性有关 胰岛素治疗模式的图解胰岛素治疗模式的图解胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案(1)早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间 NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案(2)早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间 Glargine胰岛素治疗方案胰

9、岛素治疗方案(3)早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间LP LP NPH NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案(4)早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间 LP LP LP Glargine胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案(5)早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间LP LP LP U U NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案(6)早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间R R R NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案(7)早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间R R R NPH NPH2型糖尿病胰岛素治

10、疗有利及不利作用有利作用有利作用 降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖 减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解 改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应 改善外周组织胰岛素的敏感性改善外周组织胰岛素的敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂代谢异常改善脂代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用不利作用 增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感 水钠潴留水钠潴留 低血糖低血糖2 2型糖尿病短程胰岛素强化治疗型糖

11、尿病短程胰岛素强化治疗2 2型糖尿病短程胰岛素强化治疗型糖尿病短程胰岛素强化治疗患者对口服降糖药失效患者对口服降糖药失效:高血糖的毒性作用致胰岛素分泌缺陷高血糖的毒性作用致胰岛素分泌缺陷?胰岛胰岛细胞衰竭细胞衰竭?短期短期INS强化治疗强化治疗 克服克服2型型DM 的药物失效的药物失效56例例SF（M25，F31）第一阶段均采用第一阶段均采用INS强化治疗强化治疗 5次注射次注射/天天使日平均血糖使日平均血糖160mg/dL时时INS日剂量稳定日剂量稳定 14天天INS日剂量日剂量44u/日日SU(优优)SU+DBI(优优)INS单独单独 INS+SU(优优)短期短期INSINS强化治疗强化治

12、疗 改善高血糖状态后使病人能克服改善高血糖状态后使病人能克服SFSF，再继续再继续1 1年多使血糖再度得到控制年多使血糖再度得到控制PolskiePolskie ArchiwumArchiwum MedycynyMedycyny WewnetrznejWewnetrznej 99(6):442-51,1998 Jun Polish 99(6):442-51,1998 Jun Polish短期短期INS强化治疗强化治疗 克服克服2型型DM 的药物失效的药物失效重新恢复口服药治疗指征重新恢复口服药治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量

13、已减少到30u以下以下 空腹血浆空腹血浆C肽肽0.4nmol/L，餐后餐后C肽肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，而因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，而应激已消除应激已消除糖尿病治疗技术的发展糖尿病治疗技术的发展注射胰岛素注射胰岛素尿糖试纸尿糖试纸血糖感应器血糖感应器人工胰腺1999197819221900s1977验尿验尿1776血糖仪血糖仪胰岛素泵疗法胰岛素泵疗法胰岛素泵发展历程胰岛素泵发展历程在过去的20年中，超过30家公司进行过胰岛素泵的研制和生产正常胰腺的胰岛素释放正常胰腺的胰岛素释放 胰岛素泵给药特点胰岛素泵给药特点胰岛素泵给药特点胰

14、岛素泵给药特点胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需求设置多段基础率根据胰岛素的需求设置多段基础率通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素血糖控制接近正常的益处血糖控制接近正常的益处大规模的流行病学研究揭示 严格的血糖控制，显著降低并发症的风险.延迟并发症的发生 15.3 年 为病人赢得 5.1 年 的寿命DCCT研究：胰岛素泵组比每日多次注射组的HbA1C低0.2-0.4%当HbA1c=7.2%，微血管并发症风险显著减少:76%的视网膜病变 60%的神经病变56%的肾病胰岛素泵的药代动力学优点胰岛素泵的药代动力学优点只使用短效或

15、超短效胰岛素U与中长效胰岛素相比，其吸收更可预测(变异率仅为 3%)定期更换注射部位U减少因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素池个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要使用胰岛素泵的益处（一）使用胰岛素泵的益处（一）帮助糖尿病病人控制血糖接近正常的一个有效措施：延缓视网膜病变的发生和进展；减少糖尿病肾病的危险性减少糖尿病神经病变的危险性减少糖尿病病人心血管和外周血管并发症使用胰岛素泵的益处（二）使用胰岛素泵的益处（二）可模拟生理性的胰岛素分泌，减少黎明现象胰岛素的吸收稳定：可预见性可进行胰岛素剂量的精确调整减少严重低血糖的发生个性化的生活方式：进餐时间、运动、工作安排胰岛素泵治疗适应症胰岛

16、素泵治疗适应症1型糖尿病磺脲类继发失效的2型糖尿病有严重的、不易察觉（无症状）的低血糖妊娠糖尿病对胰岛素非常敏感的糖尿病（小于20u/天或0.4u/kg）黎明现象严重者有糖尿病早期并发症需要更多社会活动者对于胰岛素泵治疗的合理期望需一定时间的调整胰岛素泵不是糖尿病的根治手段进餐的种类和时间上有更多的自由，而不是随意吃饭会取得良好的血糖控制，减少血糖的波动，较少发生低血糖餐前大剂量餐前大剂量12 am12 pm12 amUnitsTime of Day操作方便基础率及大剂量设置简单储药器可储存300U胰岛素定期更换胰岛素给药部位美敦力MiniMed胰岛素泵功能介绍功能总结功能总结记忆功能-3 个

17、月双波大剂量基础率最多可设置48段Prime 功能可以精确的反映胰岛素的实际用量报警回顾4种基本操作步骤数据可下载安全性安全性美敦力 MiniMed 马达:不会发生过量输注完善的系统自身安全检测智能报警灵敏的压力探测和红外线马达探测可以确定驱动臂的工作状态防止电磁波干扰(EMI)60%美国的专业人士如何治疗自身的美国的专业人士如何治疗自身的1型糖尿病型糖尿病 美国糖尿病教育者协会美国糖尿病教育者协会n=229Industry estimates at time of survey(9/98);Graff:Diabetes Educator 2000;46:460-467普通普通1型糖尿病患者型糖尿病患者*打针打针泵治疗泵治疗Color Key:n=293美国糖尿病学会美国糖尿病学会52%6%美敦力美敦力美敦力美敦力 MiniMedMiniMed质量的承诺质量的承诺质量的承诺质量的承诺服务服务 产品产品客户联系客户联系 生产过程生产过程质量质量新旧版本新旧版本新旧版本新旧版本“实用目标和治疗实用目标和治疗实用目标和治疗实用目标和治疗”中中中中 2 2 2 2型糖尿病控制目标的差异型糖尿病控制目标的差异型糖尿病控制目标的差异型糖尿病控制目标的差异 谢谢！谢谢！