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1、强直性脊柱炎直性脊柱炎的的诊断与治断与治疗1.摆在我在我们面前的面前的问题我我们无能无能为力力吗?强直性脊柱炎已直性脊柱炎已经成成为令令风湿病医生最湿病医生最头痛的关痛的关节病病强直性脊柱炎是最有文章可做的关直性脊柱炎是最有文章可做的关节病病2.提提 纲什么是什么是强直性脊柱炎直性脊柱炎强直性脊柱炎的直性脊柱炎的诊断断强直性脊柱炎的病情直性脊柱炎的病情评价价什么是最好的治什么是最好的治疗3.什么是什么是强直性脊柱炎直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis4.1895189518951895年年年年-类风类风湿关湿关湿关湿关节节炎炎炎炎 1958195819581958类风类风湿性脊
2、柱炎湿性脊柱炎湿性脊柱炎湿性脊柱炎.“中枢性中枢性中枢性中枢性类风类风湿湿湿湿”、“中心型中心型中心型中心型类类风风湿湿湿湿”、“变变型性脊柱炎型性脊柱炎型性脊柱炎型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎骨化性骨盆部脊柱炎骨化性骨盆部脊柱炎骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎青春期脊柱炎青春期脊柱炎青春期脊柱炎”等。等。等。等。发现类风发现类风湿因子后，湿因子后，湿因子后，湿因子后，“血清阴性关血清阴性关血清阴性关血清阴性关节节炎炎炎炎”1963196319631963年美国年美国年美国年美国风风湿病学会湿病学会湿病学会湿病学会废废弃了弃了弃了弃了“类风类风湿脊柱炎湿脊柱炎湿脊柱炎湿脊柱炎”病名病名
3、病名病名而而而而选选用了用了用了用了“强强直性脊柱炎直性脊柱炎直性脊柱炎直性脊柱炎”这这一名称。一名称。一名称。一名称。1982198219821982年希氏内科学正式提出年希氏内科学正式提出年希氏内科学正式提出年希氏内科学正式提出强强直性脊柱炎不同于直性脊柱炎不同于直性脊柱炎不同于直性脊柱炎不同于类风类风湿性关湿性关湿性关湿性关节节炎，是独立性的疾病。炎，是独立性的疾病。炎，是独立性的疾病。炎，是独立性的疾病。为什么要从类风湿关节炎中分出来5.A Very Long History椎骨关椎骨关节突病突病变甚至可以在恐甚至可以在恐龙化石中化石中发现在在动物和古人物和古人类化石中大量存在化石中大
4、量存在类风湿关湿关节炎炎则仅限于近限于近现代人代人类6.Dr.J Rogers800 B.C.7.大大转子部位子部位的附着点炎的附着点炎8.AS AS RA RA男女比例男女比例男女比例男女比例3-53-5：1 11 1：4 4家族史家族史家族史家族史明明明明显显不明不明不明不明显显发发病年病年病年病年龄龄10-3010-30岁岁30-5030-50岁岁HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-)RFRF(-)(-)(+)(+)病理病理病理病理附着点炎附着点炎附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎骶骶骶骶髂髂关关关关节节炎炎炎炎(+)(+)(-)(-)关关关关节节受累受累受累受累大关
5、大关大关大关节节、少关、少关、少关、少关节节不不不不对对称称称称小关小关小关小关节节、多关、多关、多关、多关节对节对称称称称脊柱脊柱脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性全部，上升性全部，上升性颈颈椎椎椎椎关关关关节节外表外表外表外表现现较较少少少少较较多多多多XX线线骨骨骨骨强强直，骶直，骶直，骶直，骶髂髂关关关关节节炎炎炎炎侵侵侵侵蚀蚀性关性关性关性关节节炎炎炎炎病情病情病情病情进进展展展展慢，慢，慢，慢，总总致残率致残率:15:1520205%5%严严重致残重致残快，快，快，快，总总致残率致残率治治治治疗疗反反反反应应NSAIDs NSAIDs 与与与与 DMARDs DMARDs NSAID
6、s NSAIDs 与与与与DMARDsDMARDs强直性脊柱炎与直性脊柱炎与类风湿关湿关节炎的区炎的区别9.脊柱关脊柱关节病的主要病理病的主要病理过程程肌腱端炎肌腱端炎滑膜炎滑膜炎 骨重塑骨重塑反反应性硬化和吸收性硬化和吸收新骨形成新骨形成10.为什么影响脊柱和髋关节11.附着点炎附着点炎炎症炎症-侵侵蚀-骨化骨化 再侵再侵蚀骨化骨化.腰痛，臀区痛，肩痛，腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛足跟痛(情人踵情人踵)，前，前胸痛胸痛12.肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化骨化的进展13.强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关关节强直直14.骨骨赘代替椎体代替椎体间的的韧带15.椎体角的骨
7、炎椎体角的骨炎 反反应应性的硬化性的硬化(shiny corners)(shiny corners)进进一步侵一步侵蚀蚀 椎体方形椎体方形变变，骨骨桥桥形成形成韧带骨赘的进展16.骨桥形成17.保留间隙的边沿和中间的骨化18.炎症修复造成棘上韧带的骨化19.20.竹节样改变的腰椎21.22.强直性脊柱炎的直性脊柱炎的诊断断没有没有误诊的的类风湿湿,没有不没有不误诊的的强柱柱23.诊断断强直性脊柱炎的直性脊柱炎的纽约标准准（19841984年修年修订）vv临临床床床床标标准：准：准：准：1.1.下腰部疼痛至少持下腰部疼痛至少持下腰部疼痛至少持下腰部疼痛至少持续续3 3个月，活个月，活个月，活个月
8、，活动动后减后减后减后减轻轻，休息后不休息后不休息后不休息后不 消失消失消失消失 2.2.腰椎活腰椎活腰椎活腰椎活动动受限（矢状面与受限（矢状面与受限（矢状面与受限（矢状面与额额状面）状面）状面）状面）3.3.扩扩胸度胸度胸度胸度较较同年同年同年同年龄龄与性与性与性与性别别的正常人减小的正常人减小的正常人减小的正常人减小vv肯定肯定肯定肯定ASAS：至少至少至少至少1 1条条条条临临床床床床标标准准准准+3+3级级以上以上以上以上单侧单侧骶骶骶骶髂髂关关关关节节炎或双炎或双炎或双炎或双侧侧 2 2级级骶骶骶骶髂髂关关关关节节炎炎炎炎24.正常人群正常人群25.Gene1Gene 2Gene 3
9、Gene 4发病病Environment多基因多基因遗传26.炎性下腰痛炎性下腰痛vv起病年起病年起病年起病年龄龄40404030 (OR 7)腰椎活动受限(OR 7)单关节炎 (OR 4)16岁以下发病(OR 3)Amor et al,J Rheum 199469.评价指价指标晨僵持晨僵持晨僵持晨僵持续时间续时间（分（分（分（分钟钟）：）：）：）：病人病人病人病人对对目前疾病状况的目前疾病状况的目前疾病状况的目前疾病状况的评评估：估：估：估：夜夜夜夜间间背痛和背痛和背痛和背痛和总总体背痛：体背痛：体背痛：体背痛：BASFIBASFI（Bath Ankylosing Spondylitis F
10、unctional Bath Ankylosing Spondylitis Functional IndexIndex）：）：）：）：BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)Activity Index)脊柱活脊柱活脊柱活脊柱活动动度度度度评评估：估：估：估：医生医生医生医生对对病情的病情的病情的病情的总总体体体体评评分：分：分：分：医生医生医生医生对对关关关关节肿胀节肿胀和肌腱末端和肌腱末端和肌腱末端和肌腱末端压压痛的痛的痛的痛的评
11、评估：估：估：估：70.Bath 强直性脊柱炎功能指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index，BASFI)直观类比标尺(VAS)10 cm以下问题的平均得分：腰椎弯曲和腰椎弯曲和执执行工作的能力行工作的能力 看自己的肩部不需要看自己的肩部不需要转转身身 无支撑站立十分无支撑站立十分钟钟无不适无不适 坐起坐起时时不需要帮助不需要帮助 较较重的重的锻炼锻炼和体力活和体力活动动 日常生活能力日常生活能力 上楼梯上楼梯12-1512-15层层不需要帮助不需要帮助71.Bath 强直性脊柱炎活动指数Bath Ankylosing Spondylitis
12、 Disease Activity Index(BASDAI)直观类比标尺(VAS)10 cm计算以下问题的平均得分：在在过去的一周，你如何去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：价以下情况的整体水平：疲疲劳劳/乏力乏力 脊柱脊柱(背部或背部或颈颈部部)或或髋髋部疼痛部疼痛 以上部位之外的关以上部位之外的关节节痛痛/肿肿 触疼区的不适水平触疼区的不适水平 晨僵程度晨僵程度 晨僵晨僵时间时间72.强直性脊柱炎的总体评价ASsessment in Ankylosing Spondylitis(ASAS)ASAS 20ASAS 20:在以下在以下4 4个方面至少有三个方面改善个方面至少有三个方面改善
13、 20%20%或者在或者在0 0 100100的的评评分中改善的分中改善的绝对绝对数数 1 10:0:患者的患者的总总体体评评价价(by VAS global assessment)(by VAS global assessment)疼痛疼痛评评价价(整体和夜整体和夜间间痛痛评评分的均分的均值值)功能功能评评价价(BASFI)(BASFI)炎症炎症(晨僵晨僵强强度和持度和持续时间续时间)ASAS 50,ASAS 70ASAS 50,ASAS 70 加重的加重的标标准准(以上指以上指标标 20%20%以上的以上的恶恶化化)73.强直性脊柱炎工作组评价Assessments in Ankylosi
14、ng Spondylitis(ASAS)Working Group主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面：躯体功能躯体功能疼痛疼痛脊柱活脊柱活动度度脊柱僵硬感和炎症脊柱僵硬感和炎症患者的患者的总体体评价价.74.ASAS/OMERACT Core Domainsvan der Heijde et al.J Rheumatol 1999;26:951-4;ASAS workshop Gent,Oct 2002 SMARD/Physical Therapy Clinical Record Keeping DCARTphysical functionspinal stiffnesspainspina
15、l mobilitypatient global assessmentperipheral joints/enthesesacutephase reactantsspine radiographhip radiographfatigueDCARTDCART(Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy)(Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy)SMARSMAR(Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs(Symptom Modifying Anti-Rheumatic Dru
16、gs)75.影像学评价76.X X线骶骶髂关关节炎是一种后期表炎是一种后期表现77.易于易于发现椎椎体的骨折体的骨折适于早期适于早期诊断断78.核磁共振核磁共振检查可可评价侵价侵蚀和活和活动性性对对炎症、水炎症、水炎症、水炎症、水肿肿高度敏感高度敏感高度敏感高度敏感对对侵侵侵侵蚀蚀性病性病性病性病变变敏感性敏感性敏感性敏感性2-102-102-102-10倍于倍于倍于倍于传统传统放射放射放射放射检查检查新的治新的治新的治新的治疗疗方法方法方法方法疗疗效的效的效的效的评评价的需要价的需要价的需要价的需要易于易于易于易于发现发现椎体的骨折椎体的骨折椎体的骨折椎体的骨折易出易出易出易出现现假阳性假阳
17、性假阳性假阳性不作不作不作不作为为常常常常规规使用使用使用使用费费用用用用,不普及不普及不普及不普及,未未未未标标准化准化准化准化,难难以重复以重复以重复以重复检查检查79.80.81.82.83.Scoring methodsavailability,validation and progression SI joints:SI joints:New York criteria(5 grade)New York criteria(5 grade)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score(SASSS)Stoke Ankylosing Spondyliti
18、s Spine Score(SASSS)Spine:Spine:Bath Ankylosing spondylitis radiology Index(BASRI)Bath Ankylosing spondylitis radiology Index(BASRI)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score(SASSS)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score(SASSS)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers(mSASS
19、S)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers(mSASSS)HipHip BASRI-hipBASRI-hipAvailable scoring methodsValidation and progressionBASRISASSSmSASSS84.同位素同位素扫扫面面85.其他影像学检查同位素检查彩色超声CT介入介入检查：骶：骶髂关关节穿刺穿刺活活检术86.87.88.药物治物治疗NSAIDsNSAIDs：迅速控制症状：迅速控制症状肾上腺皮上腺皮质激素：合理使用激素：合理使用 NSAIDs NSA
20、IDs NSAIDs NSAIDs无效者；症状无效者；症状无效者；症状无效者；症状严严重者；重者；重者；重者；外周关外周关外周关外周关节节受累者；有关受累者；有关受累者；有关受累者；有关节节外表外表外表外表现现者。者。者。者。慢作用慢作用药：是否就有改善病情作用？：是否就有改善病情作用？89.改善症状改善症状药真的只改善症状真的只改善症状吗 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs(SMARD)对多数NSAID治疗反应良好消炎痛、莫比克消炎痛、莫比克 双双氯灭氯灭痛等痛等疗疗效好，效好，阿司阿司匹林效差。匹林效差。改善症状和功能（ASAS 20：NSAIDs
21、49%对照 24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效，不到10%90.Wander A,van der heijde D,Landewe R,et al.NSAIDs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum 2005,52:1756-65RCT比比较连续和和间断断应用非甾体用非甾体药治治疗AS 二年，二年，认为连续应用能减用能减缓AS放射学改放射学改变。有待今后有待今后进一步一步证实。91.糖皮质激素小小剂剂量控制症状有效量控制症
22、状有效 全身症状明全身症状明显显 外周关外周关节肿节肿突出突出 反反应应性关性关节节炎炎不主不主张长张长期用于期用于强强直性脊柱炎腰痛的治直性脊柱炎腰痛的治疗疗注意副作用的防治注意副作用的防治 骨骨质质疏松疏松 高血脂症高血脂症 感染感染92.改善病情改善病情药真的不能改善病情真的不能改善病情吗 (DCART)Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy柳氮磺砒柳氮磺砒啶甲氨蝶呤甲氨蝶呤反反应停停植物植物药雷公藤雷公藤白芍白芍总苷苷93.柳氮磺砒柳氮磺砒啶Salfasalazine早期（早期（5-10年內）特特别是是发病六个月内病六个月内应用用16岁前前
23、发病者病者疾病活疾病活动性性较高高外周关外周关节炎症状明炎症状明显 平均平均SEM推荐推荐强度度6.53)较中中轴关关节(2.80)更有效更有效94.改善病情改善病情药：甲氨蝶呤（：甲氨蝶呤（MTX）目前目前还缺乏缺乏证据支持将据支持将MTX用于用于AS治治疗95.帕米帕米膦酸酸盐阻断阻断TNF and IL-6TNF and IL-6途径途径只有开放研究只有开放研究只有开放研究只有开放研究报报道，道，道，道，结结果不一致。最好的果不一致。最好的果不一致。最好的果不一致。最好的证证据是据是据是据是IIIIII级级重症活重症活动性性对ASAS中中轴关关节疼痛和功能有明疼痛和功能有明显改善，尚未改
24、善，尚未见对外周关外周关节有效的有效的报告告不良反不良反应常常见，包括有困倦，眩，包括有困倦，眩晕，头痛，痛，便秘，便秘，恶心（心（15%15%），且有因不良反），且有因不良反应停停药的的报道道96.生物制生物制剂的价的价值超超过类风湿关湿关节炎炎吗目前治目前治疗疗ASAS疗疗效最好、起效最迅速的效最好、起效最迅速的药药物物见见效快效快,改善病情改善病情停停停停药药后易复后易复后易复后易复发发未未未未观观察到像在察到像在察到像在察到像在RARA时联时联合合合合应应用用用用 MTX+MTX+infliximabinfliximab改善改善改善改善临临床效果，减少副作用的情床效果，减少副作用的情床
25、效果，减少副作用的情床效果，减少副作用的情况况况况,尚无尚无尚无尚无证证据支持合并据支持合并据支持合并据支持合并应应用用用用MTXMTX的必要性的必要性的必要性的必要性美国美国FDAFDA和欧盟批准和欧盟批准97.ASAS建议的适应症应应用了用了用了用了2 2种种种种NSAIDsNSAIDs效果不佳效果不佳效果不佳效果不佳单纯单纯中中中中轴轴关关关关节节表表表表现现的患者在的患者在的患者在的患者在应应用用用用TNFTNF抑制抑制抑制抑制剂剂前前前前不一定用不一定用不一定用不一定用过过其他其他其他其他DMARDsDMARDs；外周关外周关外周关外周关节节病病病病变变者至少者至少者至少者至少应应用
26、用用用过过1 1次局部糖皮次局部糖皮次局部糖皮次局部糖皮质质激激激激素注射治素注射治素注射治素注射治疗疗，而且效果不，而且效果不，而且效果不，而且效果不显显著著著著系系系系统统性肌腱炎性肌腱炎性肌腱炎性肌腱炎应应用适当的局部治用适当的局部治用适当的局部治用适当的局部治疗疗失失失失败败者者者者98.不同的声音欧洲抗风湿联盟(EULAR)一项为期2年的国际多中心研究 未能证实2年依那西普治疗对AS患者X线进展有延缓作用,提示该药作用仍仅限于控制炎症和改善症状99.其他治疗方法阿米替林（阿米替林（AmitriptylineAmitriptyline）放射治疗白细胞清除术干细胞移植100.外科治外科治
27、疗全全髋关关节置置换(THR)脊柱矫正手术101.总 结强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特特点的全身性疾病点的全身性疾病治治疗ASAS首先要首先要评估病情估病情理想的治理想的治疗需非需非药物和物和药物治物治疗的的结合合NSAIDsNSAIDs是治是治疗ASAS疼痛和僵硬的一疼痛和僵硬的一线用用药无无无无证证据据据据DMARDsDMARDsDMARDsDMARDs对对ASASASAS的中的中的中的中轴轴关关关关节节有效有效有效有效 对对于持于持于持于持续续高活高活高活高活动动性性性性ASASASAS，应应考考考考虑肿虑肿瘤坏死因子瘤坏死因子瘤坏死因子瘤坏死因子抑制
28、抑制抑制抑制剂剂102.谢谢大家103.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料料仅供参考，供参考，实际情况情况实际分析分析104.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldpresentation and make it into a film to be used in a wider field105.