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1、胆囊癌的影像诊断胆囊癌的影像诊断放射科放射科 乔健乔健1.2019/11/26u胆囊癌流行病学、临床与病理u胆囊癌CT诊断及鉴别诊断u胆囊癌分期2.2019/11/26u胆囊癌流行病学、临床与病理u胆囊癌CT诊断及鉴别诊断u胆囊癌分期3.2019/11/26u起源于胆囊粘膜的恶性上皮性肿瘤。起源于胆囊粘膜的恶性上皮性肿瘤。u占消化道恶性肿瘤的第五位，居胆道肿瘤首位，并呈上升趋势。占消化道恶性肿瘤的第五位，居胆道肿瘤首位，并呈上升趋势。u5050岁以上岁以上5%9%5%9%。5050岁以下岁以下0.3%0.7%0.3%0.7%u男：女男：女 =1:31:34.2019/11/26u危险因素 性别
2、差异明显，老年女性多见 胆囊结石：胆囊癌伴结石占83%，结石直径10mm患癌概率1.0，结石直径30mm患癌概率达到10。“瓷胆囊”有很高的患胆囊癌风险。胆囊慢性伤寒杆菌感染、沙门氏菌携带者为胆囊癌的高危患者u预后早期诊断：外科切除，淋巴结清扫。晚期：预后差，5年生存率仅4%5.2019/11/26 胆囊癌的检查方法胆囊癌的检查方法常规检查平扫+增强主要价值：分期6.2019/11/26大体病理大体病理胆囊肿大，少数缩小；胆囊肿大，少数缩小；胆囊壁明显增厚，厚薄不均，高低不平；胆囊壁明显增厚，厚薄不均，高低不平；胆囊底部及颈部为好发部位，但发展迅速使原发部位难以确定。胆囊底部及颈部为好发部位，
3、但发展迅速使原发部位难以确定。组织类型：组织类型：90%90%腺癌，腺癌，10%10%鳞癌或未分化癌鳞癌或未分化癌7.2019/11/26u胆囊癌流行病学、临床与病理u胆囊癌CT诊断及鉴别诊断u胆囊癌分期8.2019/11/26 CT CT表现表现胆囊壁增厚型胆囊壁增厚型：1522%1522%，胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。，胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。少数均匀增厚，需要与慢性胆囊炎鉴别。少数均匀增厚，需要与慢性胆囊炎鉴别。腔内型腔内型：1523%1523%，乳头状，多发或单发的腔内肿块，基，乳头状，多发或单发的腔内肿块，基底部增厚，增强后肿块明显强化，此类型肝脏受侵出现底部增厚，增强后肿块明显
4、强化，此类型肝脏受侵出现比较晚。比较晚。肿块型肿块型：4170%4170%，前两型发展而来，胆囊窝软组织肿块，前两型发展而来，胆囊窝软组织肿块，肝组织多有受侵。少数病例判断肿瘤来源会有争议。肝组织多有受侵。少数病例判断肿瘤来源会有争议。弥漫浸润型弥漫浸润型：少见，易误诊为胆囊炎。：少见，易误诊为胆囊炎。9.2019/11/26肿块型肿块型CT表现胆囊壁增厚型腔内型弥漫浸润型10.2019/11/26相关指标判定标准相关指标判定标准病灶密度及强化程度病灶密度及强化程度基准：同层正常肝脏密度。基准：同层正常肝脏密度。等、稍高：轻度强化，等、稍高：轻度强化，明显高：明显强化明显高：明显强化胆囊厚度胆
5、囊厚度 正常正常12mm12mm，3.5mm3.5mm为增厚，最厚处与最薄处厚度为增厚，最厚处与最薄处厚度比比2:12:1，且间断性增厚，为不规则增厚。，且间断性增厚，为不规则增厚。淋巴结转移淋巴结转移 单个淋巴结直径单个淋巴结直径10mm10mm，多个，多个7mm7mm，圆形或卵圆，圆形或卵圆形，可有融合趋势。（但不具特异性）形，可有融合趋势。（但不具特异性）11.2019/11/26胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别诊断胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别诊断胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症 （胆囊粘膜面粘液腺过度增生并长入肌层并于胆囊相通，由于过度分泌引起的粘液潴留，（胆囊粘膜面粘液腺过度增生并长入肌层并于胆囊相通，
6、由于过度分泌引起的粘液潴留，腔隙扩大形成罗阿氏窦）腔隙扩大形成罗阿氏窦）胆囊壁增厚，粘膜面下肌层内低密度小囊形成胆囊壁增厚，粘膜面下肌层内低密度小囊形成12.2019/11/26与慢性胆囊炎鉴别慢性胆囊炎：胆囊壁均匀增厚，腔内面光滑，CT增强检查黏膜线无中断1月后复查13.2019/11/26腔内型胆囊癌鉴别诊断：腔内型胆囊癌鉴别诊断：息肉、乳头状腺瘤：大小10mm通常恶性。据统计，15mm以上的胆囊隆起性病变几乎都是恶性肿瘤性病变，而15mm以内的病变中虽然含恶性肿瘤性病变，但非肿瘤性病变仍占多数。结节的基底与囊壁呈钝角，增强结节明显强化或不均匀强化。生长速度14.2019/11/26肿块型
7、胆囊癌需与肝内胆管细胞癌鉴别：肿块型胆囊癌需与肝内胆管细胞癌鉴别：有无结石有无结石 胆囊癌伴发胆囊结石占胆囊癌伴发胆囊结石占83%83%肝内胆管细胞癌钙化少见肝内胆管细胞癌钙化少见 肝内胆管细胞癌常伴肝内胆管扩张，而胆囊癌很少出现这一征象肝内胆管细胞癌常伴肝内胆管扩张，而胆囊癌很少出现这一征象胆囊癌易侵犯肝脏，而肝内胆管细胞癌很少侵犯胆囊胆囊癌易侵犯肝脏，而肝内胆管细胞癌很少侵犯胆囊15.2019/11/26女，81岁，间断腹痛1年余，加重4天，B超：肝内实性占位。16.2019/11/26胆囊管癌胆囊管癌 瘤体中心位于胆囊管：肝门型 （HH）胆囊管汇合型（CC）胆囊管癌周围神经侵犯、淋巴结转
8、移、血管侵犯明显高于其他类型胆囊癌病例，而3 年和5 年存活率明显降低，其恶性程度及预后要差于通常意义的胆囊癌。17.2019/11/26u胆囊癌流行病学、临床与病理u胆囊癌CT诊断及鉴别诊断u胆囊癌分期18.2019/11/26胆囊临床病理分期胆囊临床病理分期指导治疗指导治疗预测预后预测预后NevinNevin分期（分期（19761976年）年）UICC/AJCC TNM UICC/AJCC TNM 分期（分期（19921992年年-）每每 UICC 国际抗癌联盟 AJCC 美国癌症联合委员会19.2019/11/26分期分期定义定义I I期期粘膜内原位癌粘膜内原位癌IIII期期侵犯粘膜层和
9、固有肌层侵犯粘膜层和固有肌层IIIIII期期侵犯浆膜下侵犯浆膜下IVIV期期侵犯全层及胆囊淋巴结转移侵犯全层及胆囊淋巴结转移V V期期侵犯肝脏或远处转移侵犯肝脏或远处转移临床病理分期-Nevin 分期Nevin JE.RCarcinoma of the gallbladder:staging,treatment,and prognosis.Cancer.1976;37(1):141.Nevin 分期系统（1976年）：根据肿瘤侵及深度及扩散范围20.2019/11/26AJCC TNM AJCC TNM 分期系统分期系统AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）21.2019/11/26
10、T322.2019/11/26胆囊淋巴引流途径胆囊淋巴引流途径侵犯肌层-LN 12.5%侵犯胆囊壁全层-LN 31.2%侵透浆膜-LN 45.5%（T2，胆囊淋巴引流位于肌层与浆膜层之间）Goetze TO,Paolucci V.The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma:results of the German Registry Surg Endosc.2012 May;26(5):1382-9胆囊-胆囊管-肝门胆囊-胆囊管-胰头后胰头后-
11、腹主动脉旁（95%）胆囊-胆囊管-肝总动脉-腹腔干（50%）胆囊-胆囊管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁23.2019/11/26小结小结超声：常规；超声：常规；CTCT（平扫（平扫+增强）：胆囊癌分期。增强）：胆囊癌分期。胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别：胆囊腺肌增生症、慢性胆囊炎。胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别：胆囊腺肌增生症、慢性胆囊炎。腔内型胆囊癌鉴别：息肉、腺瘤。腔内型胆囊癌鉴别：息肉、腺瘤。肿块型胆囊癌：累及肝脏少数肿块来源有争议。肿块型胆囊癌：累及肝脏少数肿块来源有争议。胆囊管癌：胆囊癌的特殊类型，预后差于通常意义胆囊癌。胆囊管癌：胆囊癌的特殊类型，预后差于通常意义胆囊癌。胆囊癌分期：胆囊癌分期：AJCC TNM AJCC TNM 分期系统分期系统 第八版第八版24.2019/11/26谢 谢！25.2019/11/26