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1、胆囊癌的诊断与治疗胆囊癌的诊断与治疗胆囊癌的诊断与治疗胆囊癌的诊断与治疗胆囊癌的胆囊癌的 流行病学危险流行病学危险因素因素vv男女之比为男女之比为男女之比为男女之比为1:31:3，发病年龄多数在，发病年龄多数在，发病年龄多数在，发病年龄多数在4040岁以上，岁以上，岁以上，岁以上，7070岁左右为高发年龄岁左右为高发年龄岁左右为高发年龄岁左右为高发年龄vv胆囊结石是胆囊癌最主要的危险因素，胆囊结石是胆囊癌最主要的危险因素，胆囊结石是胆囊癌最主要的危险因素，胆囊结石是胆囊癌最主要的危险因素，95%95%以上的胆囊癌患者合以上的胆囊癌患者合以上的胆囊癌患者合以上的胆囊癌患者合并有胆囊结石，相对危险
2、度是普通人的并有胆囊结石，相对危险度是普通人的并有胆囊结石，相对危险度是普通人的并有胆囊结石，相对危险度是普通人的8.38.3倍。结石大于倍。结石大于倍。结石大于倍。结石大于3cm3cm的患的患的患的患者患病的危险度增加十倍以上；者患病的危险度增加十倍以上；者患病的危险度增加十倍以上；者患病的危险度增加十倍以上；vv腺瘤性息肉与胆囊腺肌症可转变为腺癌。年龄大于腺瘤性息肉与胆囊腺肌症可转变为腺癌。年龄大于腺瘤性息肉与胆囊腺肌症可转变为腺癌。年龄大于腺瘤性息肉与胆囊腺肌症可转变为腺癌。年龄大于5050岁、息肉直岁、息肉直岁、息肉直岁、息肉直径大于径大于径大于径大于1cm1cm时易恶变。单发息肉和广
3、基底的无蒂息肉也容易恶变时易恶变。单发息肉和广基底的无蒂息肉也容易恶变时易恶变。单发息肉和广基底的无蒂息肉也容易恶变时易恶变。单发息肉和广基底的无蒂息肉也容易恶变vv胆胰管合流异常；胆胰管合流异常；胆胰管合流异常；胆胰管合流异常；vv细菌感染，细菌感染，细菌感染，细菌感染，如沙门氏菌、伤寒和副伤寒杆菌以及螺旋杆菌等，如沙门氏菌、伤寒和副伤寒杆菌以及螺旋杆菌等，如沙门氏菌、伤寒和副伤寒杆菌以及螺旋杆菌等，如沙门氏菌、伤寒和副伤寒杆菌以及螺旋杆菌等，可可可可能与细菌感染诱导胆汁酸降解有关；能与细菌感染诱导胆汁酸降解有关；能与细菌感染诱导胆汁酸降解有关；能与细菌感染诱导胆汁酸降解有关；vv肥胖。肥胖
4、。肥胖。肥胖。胆囊癌的胆囊癌的病理分型病理分型v绝大多数是腺癌绝大多数是腺癌绝大多数是腺癌绝大多数是腺癌v其它较少见的病理亚型有其它较少见的病理亚型有其它较少见的病理亚型有其它较少见的病理亚型有:乳头状腺癌、粘液癌、乳头状腺癌、粘液癌、乳头状腺癌、粘液癌、乳头状腺癌、粘液癌、鳞癌和腺鳞癌等。鳞癌和腺鳞癌等。鳞癌和腺鳞癌等。鳞癌和腺鳞癌等。胆囊癌的胆囊癌的诊断诊断1.1.临床症状临床症状临床症状临床症状 2.2.实验室诊断实验室诊断实验室诊断实验室诊断 3.3.影像学诊断影像学诊断影像学诊断影像学诊断 4.4.鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 胆囊癌的临床症状胆囊癌的临床症状v早期多无明显临床症
5、状；早期多无明显临床症状；早期多无明显临床症状；早期多无明显临床症状；v腹痛：合并炎症和结石最常见的症状腹痛：合并炎症和结石最常见的症状腹痛：合并炎症和结石最常见的症状腹痛：合并炎症和结石最常见的症状v黄疸：多为晚期患者因胆管侵犯或肝十二指肠韧黄疸：多为晚期患者因胆管侵犯或肝十二指肠韧黄疸：多为晚期患者因胆管侵犯或肝十二指肠韧黄疸：多为晚期患者因胆管侵犯或肝十二指肠韧带的转移时出现带的转移时出现带的转移时出现带的转移时出现v腹胀腹胀腹胀腹胀v消瘦消瘦消瘦消瘦 实验室诊断实验室诊断v推荐肿瘤标志物推荐肿瘤标志物推荐肿瘤标志物推荐肿瘤标志物CA19-9CA19-9，由于胆道肿瘤、空回肠，由于胆道肿
6、瘤、空回肠，由于胆道肿瘤、空回肠，由于胆道肿瘤、空回肠肿瘤、胰腺肿瘤时肿瘤、胰腺肿瘤时肿瘤、胰腺肿瘤时肿瘤、胰腺肿瘤时CA19-9CA19-9均可升高，联合均可升高，联合均可升高，联合均可升高，联合CEA CEA 和和和和CA125CA125可提高其鉴别诊断率。可提高其鉴别诊断率。可提高其鉴别诊断率。可提高其鉴别诊断率。v合并肝门部胆管侵犯、梗阻性黄疽时，肿瘤标志合并肝门部胆管侵犯、梗阻性黄疽时，肿瘤标志合并肝门部胆管侵犯、梗阻性黄疽时，肿瘤标志合并肝门部胆管侵犯、梗阻性黄疽时，肿瘤标志物物物物CA19-9CA19-9诊断特异性低。胆道引流减黄后诊断特异性低。胆道引流减黄后诊断特异性低。胆道引
7、流减黄后诊断特异性低。胆道引流减黄后CA19-CA19-9 9仍维持高值，更提示胆囊癌可能。仍维持高值，更提示胆囊癌可能。仍维持高值，更提示胆囊癌可能。仍维持高值，更提示胆囊癌可能。影像学诊断影像学诊断v对于晚期患者，对于晚期患者，对于晚期患者，对于晚期患者，合并肝脏侵犯、腹腔脏器及淋巴合并肝脏侵犯、腹腔脏器及淋巴合并肝脏侵犯、腹腔脏器及淋巴合并肝脏侵犯、腹腔脏器及淋巴结转移的患者较有价值。结转移的患者较有价值。结转移的患者较有价值。结转移的患者较有价值。v早期的胆囊癌的诊断还缺乏特异性，尤其是需要早期的胆囊癌的诊断还缺乏特异性，尤其是需要早期的胆囊癌的诊断还缺乏特异性，尤其是需要早期的胆囊癌
8、的诊断还缺乏特异性，尤其是需要与胆囊腺瘤性息肉、胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性与胆囊腺瘤性息肉、胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性与胆囊腺瘤性息肉、胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性与胆囊腺瘤性息肉、胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎等鉴别。胆囊炎等鉴别。胆囊炎等鉴别。胆囊炎等鉴别。vv浸润型：胆囊壁局限性或弥漫性的不规则增厚；浸润型：胆囊壁局限性或弥漫性的不规则增厚；浸润型：胆囊壁局限性或弥漫性的不规则增厚；浸润型：胆囊壁局限性或弥漫性的不规则增厚；vv结节型：单发或多发的向腔内生长的乳头状结节，基结节型：单发或多发的向腔内生长的乳头状结节，基结节型：单发或多发的向腔内生长的乳头状结节，基结节型：单发或多发的向腔内生长的
9、乳头状结节，基底部可局限性增厚，底部可局限性增厚，底部可局限性增厚，底部可局限性增厚，胆囊腔存在；胆囊腔存在；胆囊腔存在；胆囊腔存在；vv肿块型：软组织肿块占据整个胆囊窝，胆囊腔消失。肿块型：软组织肿块占据整个胆囊窝，胆囊腔消失。肿块型：软组织肿块占据整个胆囊窝，胆囊腔消失。肿块型：软组织肿块占据整个胆囊窝，胆囊腔消失。直接征象直接征象 vv直接侵犯邻近的肝组织：邻近的肝内出现低密度区；直接侵犯邻近的肝组织：邻近的肝内出现低密度区；直接侵犯邻近的肝组织：邻近的肝内出现低密度区；直接侵犯邻近的肝组织：邻近的肝内出现低密度区；vv直接侵犯胆管或肝门淋巴结转移压迫：肝门水平胆道直接侵犯胆管或肝门淋巴
10、结转移压迫：肝门水平胆道直接侵犯胆管或肝门淋巴结转移压迫：肝门水平胆道直接侵犯胆管或肝门淋巴结转移压迫：肝门水平胆道梗阻；梗阻；梗阻；梗阻；vv胆囊内合并结石。胆囊内合并结石。胆囊内合并结石。胆囊内合并结石。间接征象间接征象 l lB B超超超超通通通通常常常常是是是是获获获获取取取取的的的的第第第第一一一一个个个个影影影影像像像像学学学学资资资资料料料料，有有有有三三三三个个个个明明明明确的特征：确的特征：确的特征：确的特征：胆囊癌的胆囊癌的B超超胆囊出现占位，或可侵犯胆囊床胆囊出现占位，或可侵犯胆囊床胆囊出现占位，或可侵犯胆囊床胆囊出现占位，或可侵犯胆囊床呈腔内生长的新生物或息肉呈腔内生长
11、的新生物或息肉呈腔内生长的新生物或息肉呈腔内生长的新生物或息肉不均匀的胆囊壁增厚不均匀的胆囊壁增厚不均匀的胆囊壁增厚不均匀的胆囊壁增厚v对晚期胆囊癌超声诊断的灵敏度可对晚期胆囊癌超声诊断的灵敏度可达达85%85%，而总体的精确度可达，而总体的精确度可达80%80%；其中对于早期胆囊癌或癌性的息肉，其中对于早期胆囊癌或癌性的息肉，尤其是平坦型或无蒂息肉合并胆囊尤其是平坦型或无蒂息肉合并胆囊结石时，超声检查很难发现和判断结石时，超声检查很难发现和判断病变的性质，超声对无蒂胆囊癌的病变的性质，超声对无蒂胆囊癌的灵敏度只有灵敏度只有50%50%左右；左右；v不仅有助于诊断，还能通过检测肝不仅有助于诊断
12、，还能通过检测肝动脉、门静脉以及局部胆管的侵犯动脉、门静脉以及局部胆管的侵犯情况帮助对胆囊癌进行分期。情况帮助对胆囊癌进行分期。v对明确肿瘤是否合并胆道结石具有对明确肿瘤是否合并胆道结石具有诊断价值。诊断价值。胆囊癌的胆囊癌的CT和和MR动态增强扫描，增强扫描胆囊壁或肿块强化，延迟期达到高峰；动态增强扫描，增强扫描胆囊壁或肿块强化，延迟期达到高峰；动态增强扫描，增强扫描胆囊壁或肿块强化，延迟期达到高峰；动态增强扫描，增强扫描胆囊壁或肿块强化，延迟期达到高峰；必要时需要联合血管造影及胆管成像；必要时需要联合血管造影及胆管成像；必要时需要联合血管造影及胆管成像；必要时需要联合血管造影及胆管成像；可
13、以明确肿瘤的局部情况，提供如肿瘤位置、大小、单发或多可以明确肿瘤的局部情况，提供如肿瘤位置、大小、单发或多可以明确肿瘤的局部情况，提供如肿瘤位置、大小、单发或多可以明确肿瘤的局部情况，提供如肿瘤位置、大小、单发或多发，是否合并胆管扩张和血管侵犯，以及有无腹腔淋巴结转移发，是否合并胆管扩张和血管侵犯，以及有无腹腔淋巴结转移发，是否合并胆管扩张和血管侵犯，以及有无腹腔淋巴结转移发，是否合并胆管扩张和血管侵犯，以及有无腹腔淋巴结转移及远隔器官转移等；及远隔器官转移等；及远隔器官转移等；及远隔器官转移等；对血管侵犯的灵敏度为对血管侵犯的灵敏度为对血管侵犯的灵敏度为对血管侵犯的灵敏度为 100%100%
14、，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为87%87%；胆管侵犯的灵；胆管侵犯的灵；胆管侵犯的灵；胆管侵犯的灵敏度为敏度为敏度为敏度为100%100%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为89%89%；肝脏侵犯的灵敏度为；肝脏侵犯的灵敏度为；肝脏侵犯的灵敏度为；肝脏侵犯的灵敏度为67%67%，特，特，特，特异性为异性为异性为异性为89%89%；淋巴结转移的灵敏度为；淋巴结转移的灵敏度为；淋巴结转移的灵敏度为；淋巴结转移的灵敏度为56%56%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为89%89%。胆囊增大或缩小；胆囊增大或缩小；胆囊壁不规则增厚胆囊壁不规则增厚囊腔内可见不规则充盈缺损影囊腔内可见不
15、规则充盈缺损影增强扫描示病灶呈不均匀强化增强扫描示病灶呈不均匀强化邻近肝实质出现低密度区（带）邻近肝实质出现低密度区（带）胆囊壁不均匀性增胆囊壁不均匀性增厚厚胆囊腔内实性肿块，胆囊腔内实性肿块，呈软组织信号呈软组织信号胆道梗阻的表现胆道梗阻的表现vPET-CT有助于胆囊癌的诊断，尤其是对有助于胆囊癌的诊断，尤其是对检查在诊断不明确的病变、假定良哇病变胆囊检查在诊断不明确的病变、假定良哇病变胆囊切除术后胆囊床的残余病灶，常规未发现的远切除术后胆囊床的残余病灶，常规未发现的远处转移病灶有很大价值。处转移病灶有很大价值。胆囊癌的胆囊癌的 鉴别诊断鉴别诊断1.1.黄色肉芽肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎v
16、也可以表现为对肝脏和周围组织、器官的侵犯，术前影像检查，甚至术中探也可以表现为对肝脏和周围组织、器官的侵犯，术前影像检查，甚至术中探查都很难将黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌相鉴别，导致误诊为胆囊癌而进行查都很难将黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌相鉴别，导致误诊为胆囊癌而进行根治甚至是扩大的根治性切除，造成不必要的创伤，多需术中活检才可确诊根治甚至是扩大的根治性切除，造成不必要的创伤，多需术中活检才可确诊v影像学特点多表现为胆囊壁较均匀增厚，黄色肉芽肿沉积造成胆囊内外壁分影像学特点多表现为胆囊壁较均匀增厚，黄色肉芽肿沉积造成胆囊内外壁分离形成离形成“轨道轨道”征，结节状突起少见；征，结节状突起少见；v既往
17、有糖尿病病史，以及肿瘤标记物正常等情况，要高度警惕黄色肉芽肿性既往有糖尿病病史，以及肿瘤标记物正常等情况，要高度警惕黄色肉芽肿性胆囊炎的可能；胆囊炎的可能；v如果术中发现胆囊的局部病变似乎很重，但是无明显淋巴结转移的迹象，需如果术中发现胆囊的局部病变似乎很重，但是无明显淋巴结转移的迹象，需警惕是否为黄色肉芽肿性胆囊炎警惕是否为黄色肉芽肿性胆囊炎;v黄色肉芽肿性胆囊炎本身属于胆囊癌的癌前病变，有时可与胆囊癌并存，更黄色肉芽肿性胆囊炎本身属于胆囊癌的癌前病变，有时可与胆囊癌并存，更要避免将胆囊癌漏诊的情况发生。要避免将胆囊癌漏诊的情况发生。胆囊癌的胆囊癌的 鉴别诊断鉴别诊断2.2.肝癌侵犯胆囊肝癌
18、侵犯胆囊v晚期病例很难区分是肝癌侵及胆囊还是与之相反晚期病例很难区分是肝癌侵及胆囊还是与之相反,以下表现以下表现更倾向于胆囊癌：更倾向于胆囊癌：伴有胆管扩张；伴有胆管扩张；伴有胆管扩张；伴有胆管扩张；增强增强增强增强CTCTCTCT强化持续的时间长；强化持续的时间长；强化持续的时间长；强化持续的时间长；较少形成门静脉癌栓；较少形成门静脉癌栓；较少形成门静脉癌栓；较少形成门静脉癌栓；较多伴有淋巴结转移；较多伴有淋巴结转移；较多伴有淋巴结转移；较多伴有淋巴结转移；不伴有不伴有不伴有不伴有AFPAFPAFPAFP、肝炎和肝硬化；、肝炎和肝硬化；、肝炎和肝硬化；、肝炎和肝硬化；胆囊癌的胆囊癌的 鉴别诊
19、断鉴别诊断3.3.胆囊炎伴胆囊壁水肿、增厚胆囊炎伴胆囊壁水肿、增厚v出现下列征象更支持急性胆囊炎：出现下列征象更支持急性胆囊炎：胆囊周围境界清晰的曲带状低密度影；胆囊周围境界清晰的曲带状低密度影；胆囊周围境界清晰的曲带状低密度影；胆囊周围境界清晰的曲带状低密度影；胆囊壁腔内面光滑；胆囊壁腔内面光滑；胆囊壁腔内面光滑；胆囊壁腔内面光滑；慢性胆囊炎囊壁弥漫性增厚与广泛浸润性胆囊癌鉴别较困难。慢性胆囊炎囊壁弥漫性增厚与广泛浸润性胆囊癌鉴别较困难。慢性胆囊炎囊壁弥漫性增厚与广泛浸润性胆囊癌鉴别较困难。慢性胆囊炎囊壁弥漫性增厚与广泛浸润性胆囊癌鉴别较困难。胆囊癌的胆囊癌的 分期分期v最常用的胆囊癌分期标
20、准为国际抗癌联盟和美国癌最常用的胆囊癌分期标准为国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会症联合委员会(UICC/AJCC)(UICC/AJCC)的的TNMTNM分期。分期。TNMTNM肿瘤分期中的定义原则包括两个方面肿瘤分期中的定义原则包括两个方面:v一个是具体一个是具体T T（原发肿瘤）、（原发肿瘤）、N N（淋巴结）、（淋巴结）、M M（远处转移）的定义（远处转移）的定义及分类。目的主要是判断肿瘤的外科干预程度，如及分类。目的主要是判断肿瘤的外科干预程度，如T1-2T1-2是可以达到是可以达到根治性切除，根治性切除，T3T3可能达到根治性切除，但预后相对较差，可能达到根治性切除，但预后相对较差，T
21、4T4提示无提示无法根治性切除。法根治性切除。v另一个是将另一个是将TNMTNM组合的肿瘤分期，主要侧重于判断肿瘤的早中晚期组合的肿瘤分期，主要侧重于判断肿瘤的早中晚期及预后。及预后。胆囊癌的胆囊癌的 TNM分期分期1.1.肿瘤浸润程度（肿瘤浸润程度（T T）TxTx 原发肿瘤无法判断原发肿瘤无法判断T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 TisTis 原位癌原位癌T1 T1 肿瘤侵及粘膜或粘膜肌层肿瘤侵及粘膜或粘膜肌层 T1a T1a 肿瘤侵及粘膜肿瘤侵及粘膜 T1b T1b 肿瘤侵及粘膜肌层肿瘤侵及粘膜肌层T2 T2 肿瘤侵及肌层周围结缔组织，但未突破浆膜或侵及肝脏肿瘤侵及肌层周围结缔组
22、织，但未突破浆膜或侵及肝脏T3 T3 T3 T3 肿瘤浸透浆膜，或直接侵犯一个邻近脏器，包括肝脏、胃、肿瘤浸透浆膜，或直接侵犯一个邻近脏器，包括肝脏、胃、肿瘤浸透浆膜，或直接侵犯一个邻近脏器，包括肝脏、胃、肿瘤浸透浆膜，或直接侵犯一个邻近脏器，包括肝脏、胃、十二指肠、肠系膜等十二指肠、肠系膜等十二指肠、肠系膜等十二指肠、肠系膜等T4 T4 T4 T4 肿瘤侵及门静脉、肝动脉主干及肿瘤侵及门静脉、肝动脉主干及肿瘤侵及门静脉、肝动脉主干及肿瘤侵及门静脉、肝动脉主干及2 2 2 2个以上邻近脏器（胃、个以上邻近脏器（胃、个以上邻近脏器（胃、个以上邻近脏器（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管、肝
23、脏任何部位）十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管、肝脏任何部位）十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管、肝脏任何部位）十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管、肝脏任何部位）胆囊癌的胆囊癌的 TNM分期分期2.2.淋巴结转移分期（淋巴结转移分期（N N分期）分期）v基于存在或无区域淋巴结转移。基于存在或无区域淋巴结转移。20102010年开始使用的胆囊癌年开始使用的胆囊癌TNMTNM分分期期(AJCC(AJCC第第7 7版版)中淋巴结分为两站，中淋巴结分为两站，N1N1，肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆总管、肝，肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆总管、肝动脉、门静脉旁淋巴结；动脉、门静脉旁淋巴结；N2N2，其
24、他区域淋巴结：腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及，其他区域淋巴结：腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上动脉淋巴结。淋巴结转移明确作为确认肠系膜上动脉淋巴结。淋巴结转移明确作为确认B(NlB(Nl)或或B(N2)B(N2)的标准。的标准。NxNx 淋巴结转移无法判断淋巴结转移无法判断N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 N1 胆囊管、胆总管周围、肝胆囊管、胆总管周围、肝动脉、门静脉旁淋巴结转移动脉、门静脉旁淋巴结转移N2 N2 N2 N2 胰头周围、腹主动脉、下胰头周围、腹主动脉、下胰头周围、腹主动脉、下胰头周围、腹主动脉、下腔静脉、腹腔动脉和（或肠系腔静脉、腹腔动脉和（或肠系腔静脉、腹腔
25、动脉和（或肠系腔静脉、腹腔动脉和（或肠系膜上动脉周围淋巴结转移）膜上动脉周围淋巴结转移）膜上动脉周围淋巴结转移）膜上动脉周围淋巴结转移）胆囊癌的胆囊癌的 TNM分期分期3.3.远处转移（远处转移（M M分期）分期）MxMx 远处转移无法判断远处转移无法判断M0 M0 无远处器官或非区域淋巴结转移无远处器官或非区域淋巴结转移M1 M1 M1 M1 存在其它器官或非区域淋巴结转移存在其它器官或非区域淋巴结转移存在其它器官或非区域淋巴结转移存在其它器官或非区域淋巴结转移4.4.结合结合T T、N N和和M M分期，分期，UICC/AJCCUICC/AJCC分期系统将胆囊癌分期系统将胆囊癌分期分期(第
26、第7 7版版)分期分期肿瘤肿瘤淋巴结淋巴结远处转移远处转移0 0TisTisN0N0M0M0T1T1N0N0M0M0T2T2N0N0M0M0AAT3T3N0N0M0M0BBT1-3T1-3N1N1M0M0AAT4T4N0-1N0-1M0M0BBTxTxN2N2M0M0TxTxNxNxM1M1v（1 1）胆囊管癌在第）胆囊管癌在第6 6版是属于肝外胆管癌，现并入胆囊癌范版是属于肝外胆管癌，现并入胆囊癌范畴进行讨论。畴进行讨论。v（2 2）淋巴结分为两站，）淋巴结分为两站，N1N1，肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆总管、肝动脉、门静脉旁淋巴结；总管、肝动脉、门静脉旁淋巴结；
27、N2N2，其他区域淋巴结：腹，其他区域淋巴结：腹腔干、十二指肠旁、腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上动脉淋巴结。淋巴结胰腺旁及肠系膜上动脉淋巴结。淋巴结转移明确作为确认转移明确作为确认IIIBIIIB（N1N1）或）或IVBIVB（N2N2）的标准。）的标准。v（3 3）胆囊癌分期的改变更准确判断外科的可切除性和病人的）胆囊癌分期的改变更准确判断外科的可切除性和病人的预后。不能根治性切除的预后。不能根治性切除的T4 T4 期重新并入期重新并入IV IV 期。期。v（4 4）强调意外胆囊癌再次手术行根治性切除的必要性及胆囊）强调意外胆囊癌再次手术行根治性切除的必要性及胆囊癌生物学表现的特殊性。癌
28、生物学表现的特殊性。胆囊癌胆囊癌TNM分期第分期第7版中的变化版中的变化胆囊癌的胆囊癌的治疗治疗肿瘤的辅助性治疗肿瘤的辅助性治疗肿瘤的辅助性治疗肿瘤的辅助性治疗 治疗方法治疗方法手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 问题与展望问题与展望问题与展望问题与展望肿瘤的预防性治疗肿瘤的预防性治疗肿瘤的预防性治疗肿瘤的预防性治疗 姑息性治疗姑息性治疗姑息性治疗姑息性治疗 胆囊癌的胆囊癌的 手术治疗手术治疗v是唯一能够获得治愈的治疗方法是唯一能够获得治愈的治疗方法,手术切除的目标是手术切除的目标是R0R0切除切除,至少要包括涉及的肝实质和区域淋巴结的切除。至少要包括涉及的肝实质和区域淋巴结的切除。v先前未行根
29、治性切除的胆囊癌患者，先前未行根治性切除的胆囊癌患者，T T分期是决定是否再次手分期是决定是否再次手术的根据。术的根据。v胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有无转移有助于胆囊癌分胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有无转移有助于胆囊癌分期；但是为了防止肿瘤播散，应该避免怀疑胆囊癌的患者行腹期；但是为了防止肿瘤播散，应该避免怀疑胆囊癌的患者行腹腔镜胆囊切除术。腔镜胆囊切除术。v再次手术不影响胆囊癌患者的生存率。按良性病切除的胆囊术再次手术不影响胆囊癌患者的生存率。按良性病切除的胆囊术中一旦发现是恶性的而又不具备进行肝切除等根治性切除的技中一旦发现是恶性的而又不具备进行肝切除等根治性切除的技术条件时。术
30、条件时。胆囊癌的胆囊癌的 手术治疗手术治疗 胆囊癌的外科手术方法包括：胆囊癌的外科手术方法包括：v单纯胆囊切除术；单纯胆囊切除术；v根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上至少根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上至少2cm2cm的胆的胆囊床，清扫肝十二指肠韧带、十二指肠降部后方、胰头及腹腔囊床，清扫肝十二指肠韧带、十二指肠降部后方、胰头及腹腔干的淋巴结；干的淋巴结；v联合肝段联合肝段/叶切除的胆囊根治性切除术；叶切除的胆囊根治性切除术；v扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫(到腹主动脉旁淋巴结到腹主动脉旁淋巴结)的根治性胆囊切除术；的根治性胆囊切除术；v联合胆道或胰十二指肠切除的根治性胆囊
31、切除；联合胆道或胰十二指肠切除的根治性胆囊切除；v联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。胆囊癌的胆囊癌的 手术治疗手术治疗vTlaTla期很少发生淋巴结转移，单纯胆囊切除如果切缘阴性的治愈率高期很少发生淋巴结转移，单纯胆囊切除如果切缘阴性的治愈率高达达85-100%85-100%。vTlbTlb的患者发生转移的也非常罕见，但行单纯胆囊切除的的患者发生转移的也非常罕见，但行单纯胆囊切除的1 1年生存率仅年生存率仅有有50%50%，因此有必要行根治性切除。，因此有必要行根治性切除。vT2T2期侵及肌层周围结缔组织，单纯胆囊切除不能确保能够获得期侵及肌层周围
32、结缔组织，单纯胆囊切除不能确保能够获得R0R0切除，切除，需要行包括肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内的整块切除。术后的需要行包括肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内的整块切除。术后的5 5年生存率可提高到年生存率可提高到80%80%。vT3T3期患者的手术至少要包括包括肝脏和区域淋巴结清扫在内的整块切期患者的手术至少要包括包括肝脏和区域淋巴结清扫在内的整块切除。如果胆囊癌侵犯了肝脏和主要的血管，还需要行大部肝切除；除。如果胆囊癌侵犯了肝脏和主要的血管，还需要行大部肝切除；如果侵犯了胆管，还需要行肝外胆管的切除和重建；如果直接侵犯如果侵犯了胆管，还需要行肝外胆管的切除和重建；如果直接侵犯到了邻近的脏器到
33、了邻近的脏器(十二指肠、胃或结肠十二指肠、胃或结肠)，也应将其整块切除。术后，也应将其整块切除。术后的的5 5年生存率可达年生存率可达30-50%30-50%。胆囊癌的胆囊癌的 手术治疗手术治疗v按照按照AJCCAJCC分期第七版，分期第七版，T T4 4期胆囊癌几乎不能根治性切期胆囊癌几乎不能根治性切除，除，要考虑姑息治疗要考虑姑息治疗。但是对于门静脉侵犯可以切除并重建但是对于门静脉侵犯可以切除并重建，或多个邻近器官侵犯可整块切除的患者应该争取根或多个邻近器官侵犯可整块切除的患者应该争取根治性治性切除切除。v对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除的胆囊癌对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除的胆囊癌
34、患者患者，很容易发生腹腔内和穿刺孔的，很容易发生腹腔内和穿刺孔的转移转移，尤其是切除，尤其是切除过程胆囊破裂的，过程胆囊破裂的，可以行穿刺孔全层的切除。但由于穿可以行穿刺孔全层的切除。但由于穿刺孔转移往往是腹腔内转移的征兆刺孔转移往往是腹腔内转移的征兆，因此局部切除穿刺因此局部切除穿刺孔无法避免腹腔内的复发孔无法避免腹腔内的复发。意外胆囊癌的处理意外胆囊癌的处理v常见于腹腔镜胆囊切除术后，更多见于胆囊炎病史较长、胆囊壁增厚常见于腹腔镜胆囊切除术后，更多见于胆囊炎病史较长、胆囊壁增厚以及较大的结石及胆囊息肉的患者。以及较大的结石及胆囊息肉的患者。v部分患者由于术中胆囊的破损，术后可能出现腹腔及穿
35、刺道的肿瘤种部分患者由于术中胆囊的破损，术后可能出现腹腔及穿刺道的肿瘤种植转移，处理起来相当困难，预后差。因此，胆囊切除术前检查应尽植转移，处理起来相当困难，预后差。因此，胆囊切除术前检查应尽可能齐备。可能齐备。v对于胆囊癌高危倾向的患者，尽可能不要进行腹腔镜胆囊切除。对于胆囊癌高危倾向的患者，尽可能不要进行腹腔镜胆囊切除。v对于腹腔镜术后发现的胆囊癌患者，要根据术后病变的病理分期进行对于腹腔镜术后发现的胆囊癌患者，要根据术后病变的病理分期进行处理。对于处理。对于TlTl期以前的患者，术中经过顺利，胆囊完整切除的，可不期以前的患者，术中经过顺利，胆囊完整切除的，可不再进行二次手术。对于再进行二
36、次手术。对于T2T2期以上的患者应尽快进行二次肿瘤根治性切期以上的患者应尽快进行二次肿瘤根治性切除手术。除手术。胆囊癌的胆囊癌的 手术治疗手术治疗胆囊癌的胆囊癌的 手术治疗手术治疗 肝切除的范围：肝切除的范围：v应根据肝侵犯的程度决定胆囊癌肝切除的范围。应根据肝侵犯的程度决定胆囊癌肝切除的范围。v规则性肝切除术的主要方法有规则性肝切除术的主要方法有：胆囊床肝楔形切除术胆囊床肝楔形切除术；肝方叶切除术肝方叶切除术：若肿瘤侵犯肝的深度不足若肿瘤侵犯肝的深度不足2 2cmcm，应行胆囊床肝楔形应行胆囊床肝楔形切除加切除加IVa+VIVa+V段肝切除术段肝切除术；半肝切除或右三叶肝切除术半肝切除或右三
37、叶肝切除术：肿瘤侵犯肝实质肿瘤侵犯肝实质2cm2cm或右半肝内有多或右半肝内有多个转移性癌灶个转移性癌灶。v为了达到切缘阴性的目的为了达到切缘阴性的目的，需要楔形切除的肝脏切面与肿瘤最近的距需要楔形切除的肝脏切面与肿瘤最近的距离应为离应为1212-20mm20mm；需要切除；需要切除IVbIVb/IV/IV段的距离要达到段的距离要达到16-35mm16-35mm；而行扩大；而行扩大肝切除的距离则要达到肝切除的距离则要达到28-58mm28-58mm。淋巴结清扫的范围淋巴结清扫的范围v进展期胆囊癌的淋巴结转移率高，文献报道为进展期胆囊癌的淋巴结转移率高，文献报道为62.5-73.0%62.5-7
38、3.0%，而，而且淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。且淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。v胆囊癌淋巴结清扫的范围尚无一致意见，但对于肝十二指肠的胆囊癌淋巴结清扫的范围尚无一致意见，但对于肝十二指肠的骨骼化、幽门上淋巴结、小网膜淋巴结及肝总动脉与胃十二指骨骼化、幽门上淋巴结、小网膜淋巴结及肝总动脉与胃十二指肠动脉结合部的淋巴结清扫却已达成共识。此外，还应显露和肠动脉结合部的淋巴结清扫却已达成共识。此外，还应显露和清扫胰头后及腹主动脉旁淋巴结。清扫胰头后及腹主动脉旁淋巴结。v腹主动脉旁淋巴结的转移一般被认为是不能根治切除的指标。腹主动脉旁淋巴结的转移一般被认为是不能根治切除的指标。胆囊癌的
39、胆囊癌的 手术治疗手术治疗胆囊癌的胆囊癌的 手术治疗手术治疗 胆管切除和重建：胆管切除和重建：v尚存争议。尚存争议。v根据文献报道胆囊管汇合型肿瘤根据文献报道胆囊管汇合型肿瘤(肿瘤主要累及胆囊管汇合部、未侵犯肿瘤主要累及胆囊管汇合部、未侵犯肝门时肝门时)病理多为高分化腺癌。对于无临床症状、意外胆囊管癌胆囊病理多为高分化腺癌。对于无临床症状、意外胆囊管癌胆囊管汇合型患管汇合型患，或患者年龄偏大或患者年龄偏大，一般状态差、胆囊管肿瘤局部侵犯胆一般状态差、胆囊管肿瘤局部侵犯胆总管总管，可行胆囊管及部分肝总管、胆总管可行胆囊管及部分肝总管、胆总管“T T”形形(即三管交汇处即三管交汇处)切切除、肝门部
40、淋巴结清扫术。术中通过快速病理证实胆道上、下切缘阴除、肝门部淋巴结清扫术。术中通过快速病理证实胆道上、下切缘阴性后性后,可行肝总管与胆总管对端吻合。术后注意观察胆管坏死、胆漏可行肝总管与胆总管对端吻合。术后注意观察胆管坏死、胆漏及胆道出血等并发症的观察。及胆道出血等并发症的观察。v当肿瘤位于胆囊管内并侵犯肝门当肿瘤位于胆囊管内并侵犯肝门，引起梗阻性引起梗阻性黄疸、黄疸、肝内胆管扩张肝内胆管扩张，如果能够进行根治性切除如果能够进行根治性切除，其远期生存率与无其远期生存率与无黄疸黄疸的胆囊癌患者无明的胆囊癌患者无明显差异显差异，常规行肝外胆管切除常规行肝外胆管切除，胆管空肠胆管空肠RouxRoux
41、-enen-Y Y吻合术吻合术。联合血管的切除和重建联合血管的切除和重建v多数文献报道，一旦胆囊癌侵犯了门静脉或肝动脉，血管多数文献报道，一旦胆囊癌侵犯了门静脉或肝动脉，血管切除与未切除患者的生存率无差异。不提倡对胆囊癌患者切除与未切除患者的生存率无差异。不提倡对胆囊癌患者实施此类手术。实施此类手术。胆囊癌的胆囊癌的 手术治疗手术治疗 联合胰头、横结肠等腹腔脏器的切除联合胰头、横结肠等腹腔脏器的切除v对于胆囊癌患者侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转，行肝胰十二对于胆囊癌患者侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转，行肝胰十二指肠切除术指肠切除术(HPD)(HPD)可以提高根治性切除率。但术后并发症的发可以提高根
42、治性切除率。但术后并发症的发生率及死亡率较高，分别为生率及死亡率较高，分别为30.8-100%30.8-100%和和28.5-37.5%28.5-37.5%，且远期，且远期存活率并不能因此受益，不应实施。存活率并不能因此受益，不应实施。v肿瘤侵犯横结肠靠近结肠肝曲的患者，联合右半结肠切除可以肿瘤侵犯横结肠靠近结肠肝曲的患者，联合右半结肠切除可以提高肿瘤的根治率及患者生存率。提高肿瘤的根治率及患者生存率。v胆囊癌侵犯十二指肠部分肠壁或十二指肠球部，可以通过局部胆囊癌侵犯十二指肠部分肠壁或十二指肠球部，可以通过局部肠壁的切除或行远端胃大部切除达到根治性切除的目的。肠壁的切除或行远端胃大部切除达到根
43、治性切除的目的。胆囊癌的胆囊癌的 手术治疗手术治疗 肝移植治疗胆囊癌肝移植治疗胆囊癌v国内外尚无胆囊癌患者行肝脏移植手术的大宗病例报道；国内外尚无胆囊癌患者行肝脏移植手术的大宗病例报道；目前还缺乏足够的循证医学证据以得出确切的结论。目前还缺乏足够的循证医学证据以得出确切的结论。v随着新辅助治疗随着新辅助治疗(放化疗和靶向治疗放化疗和靶向治疗)的进展，有学者认为，的进展，有学者认为，肝移植可使部分患者长期存活。肝移植可使部分患者长期存活。胆囊癌的胆囊癌的 手术治疗手术治疗v有全身症状往往意味着处于疾病晚期、不可治愈。与手术有全身症状往往意味着处于疾病晚期、不可治愈。与手术后局部或远处转移复发的患
44、者一样，平均生存期为后局部或远处转移复发的患者一样，平均生存期为4-64-6个个月。月。v治疗的主要目的是缓解症状，包括黄疸、瘙痒、胆管炎、治疗的主要目的是缓解症状，包括黄疸、瘙痒、胆管炎、疼痛及胃肠道梗阻。对于黄疸和胃肠道梗阻可行姑息性疼痛及胃肠道梗阻。对于黄疸和胃肠道梗阻可行姑息性的胆道引流和胃肠道短路手术。的胆道引流和胃肠道短路手术。胆囊癌的胆囊癌的姑息性治疗姑息性治疗胆囊癌的胆囊癌的肿瘤辅助性治疗肿瘤辅助性治疗v作为胆囊癌的辅助或姑息的治疗方法，目前尚无高级别循作为胆囊癌的辅助或姑息的治疗方法，目前尚无高级别循证医学证据支持放疗、化疗的疗效，一般胆囊癌对化疗、证医学证据支持放疗、化疗的
45、疗效，一般胆囊癌对化疗、放疗均不敏感。放疗均不敏感。v化疗：化疗：5-Fu5-Fu是最常用的化疗药物。根据文献报道，在胆道引流及保肝、支持是最常用的化疗药物。根据文献报道，在胆道引流及保肝、支持治疗后，可考虑吉西他滨治疗后，可考虑吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选用以氟嘧啶或吉西他滨顺铂联合化疗方案；或选用以氟嘧啶或吉西他滨为基础的其它化疗方案。为基础的其它化疗方案。v最近资料显示，外照射、术中放疗和短程放疗作为胆囊癌的辅助或姑息治疗最近资料显示，外照射、术中放疗和短程放疗作为胆囊癌的辅助或姑息治疗的效果较前略有改善。的效果较前略有改善。vR0R0切除后是否需要辅助性治疗，需根据肿瘤切除后是否需
46、要辅助性治疗，需根据肿瘤TNMTNM分期个体化制订。对进展期分期个体化制订。对进展期(期以上期以上)的肿瘤患者酌情行化疗。的肿瘤患者酌情行化疗。vR1R1、R2R2切除术后，可行放疗；建议选择吉西他滨切除术后，可行放疗；建议选择吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选顺铂联合化疗方案；或选用以氟嘧啶或吉西他滨、用以氟嘧啶或吉西他滨、SS为基础的其它化疗方案。为基础的其它化疗方案。v肿瘤靶向治疗药物对于胆囊癌的治疗价值尚待进一步研究证实。肿瘤靶向治疗药物对于胆囊癌的治疗价值尚待进一步研究证实。v针对肿瘤的发病机制及流行病学特点，积极治疗可能导针对肿瘤的发病机制及流行病学特点，积极治疗可能导致胆囊发生的疾
47、病。致胆囊发生的疾病。v基于胆囊结石可导致胆囊癌变、预后极差的后果，对于基于胆囊结石可导致胆囊癌变、预后极差的后果，对于胆囊结石患者，无论是否具有临床症状，切除患有结石胆囊结石患者，无论是否具有临床症状，切除患有结石的胆囊是阻断胆囊癌发生的有效手段，而保胆手术并不的胆囊是阻断胆囊癌发生的有效手段，而保胆手术并不可取。可取。v对具备手术指征的胆囊腺肌症、胆囊息肉患者，或合并对具备手术指征的胆囊腺肌症、胆囊息肉患者，或合并胆胰管合流异常、先天性胆管囊肿等疾病的患者进行手胆胰管合流异常、先天性胆管囊肿等疾病的患者进行手术治疗术治疗,是防止疾病进展导致胆囊癌发生的有效手段。是防止疾病进展导致胆囊癌发生的有效手段。胆囊癌的胆囊癌的预防性治疗预防性治疗