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1、胆囊癌胆囊癌CT诊断诊断起源于胆囊粘膜的恶性上皮性肿瘤。u占消化道恶性肿瘤的第五位，居胆道肿瘤首位，并呈上升趋势。u50岁以上5%9%。50岁以下0.3%0.7%u男：女 = 1: 3胆 囊 癌u 危险因素 性别差异明显，老年女性多见 胆囊结石：胆囊癌伴结石占83%， 结石直径10mm患癌概率1.0， 结石直径30mm患癌概率达到10。 “瓷胆囊”有很高的患胆囊癌风险。 胆囊慢性伤寒杆菌感染、沙门氏菌携带者为胆囊癌的高危患者u 预后早期诊断：外科切除，淋巴结清扫。晚期： 预后差，5年生存率仅4% 胆囊癌的检查方法常规检查平扫+增强主要价值：分期大体病理胆囊肿大，少数缩小；胆囊壁明显增厚，厚薄不
2、均，高低不平；胆囊底部及颈部为好发部位，但发展迅速使原发部位难以确定。组织类型： 90%腺癌， 10%鳞癌或未分化癌腺癌又可分为浸润型、粘液型和乳头型浸润型、粘液型和乳头型3种生长方式，其中浸润型浸润型最常见，早期多表现为胆囊壁局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞。乳头状型乳头状型腺癌约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物。黏液型黏液型腺癌少见，呈广泛浸润性生长。胆囊癌易扩散，常直接侵犯临近组织，主要是肝脏的左內叶级右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠，可压迫和侵蚀这些器官，形成瘘管。经门静脉或肝动脉可形成肝内转移，经淋巴途径可转移到肝门处和腹膜后淋巴结。胆囊癌患者多合并胆囊炎和（或）胆石
3、症。临床表现 胆囊癌通常见于50岁以上的女性，早期症状多伴发结石引起，并无特异性，后期有进行性体重减轻、健康状况恶化及右上腹持续性疼痛，甚至出现黄疸、发热和腹水。 总之本病无特异性症状，临床不易诊断，转移出现早，确诊的胆囊癌多属于晚期。 CT表现 胆囊壁增厚型：1522%，胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。少数均匀增厚，内壁僵硬不光滑，增强后胆囊壁不均匀强化，胆囊腔变形、缩小。与慢性胆囊炎的鉴别在于后者壁增厚多位均匀一致性，程度较轻。而黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁亦可不均匀增厚，易误诊为胆囊癌。 腔内型：1523%，表现为乳头状，多发或单发的腔内肿块，以广基底与胆囊相连，基底部壁增厚，增强后肿块明显强化
4、，此类型肝脏受侵出现比较晚。一般认为腔内病变直径小于2cm并带有细蒂的息肉样病变通常为良性，而大于2cm者通常为恶性。 肿块型：4170%，最常见，多为胆囊癌的晚期，可为前两型发展而来，胆囊窝内软组织肿块，胆囊腔变窄或消失，肝组织多有受侵，常合并胆道梗阻。少数病例判断肿瘤来源会有争议。 胆囊癌的3个类型不是一成不变的，而是胆囊癌病变发展不同阶段的特征表现，一般腔内型、壁增厚型属于早中期，肿块型为晚期表现。 肿块型CT表现 胆囊壁增厚型 腔内型相关指标判定标准 病灶密度及强化程度基准：同层正常肝脏密度。 等、稍高：轻度强化， 明显高：明显强化 胆囊厚度 正常12mm， 3.5mm为增厚，最厚处与
5、最薄处厚度比2:1，且间断性增厚，为不规则增厚。 淋巴结转移 单个淋巴结直径10mm，多个7mm，圆形或卵圆形，可有融合趋势。（但不具特异性）胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别诊断胆囊腺肌增生症 （胆囊粘膜面粘液腺过度增生并长入肌层并于胆囊相通，由于过度分泌引起的粘液潴留，腔隙扩大形成罗阿氏窦）胆囊壁增厚，粘膜面下肌层内低密度小囊形成与慢性胆囊炎鉴别慢性胆囊炎：胆囊壁均匀增厚，腔内面光滑，CT增强检查黏膜线无中断1月后复查腔内型胆囊癌鉴别诊断：息肉、乳头状腺瘤：大小10mm通常恶性。 据统计，15mm以上的胆囊隆起性病变几乎都是恶性肿瘤性病变，而15mm以内的病变中虽然含恶性肿瘤性病变，但非肿瘤性病变仍占
6、多数。结节的基底与囊壁呈钝角，增强结节明显强化或不均匀强化。生长速度肿块型胆囊癌需与肝内肿瘤鉴别：有无结石 胆囊癌伴发胆囊结石占83%。淋巴结转移 胆囊癌比肝癌更容易出现胆囊癌易侵犯肝脏，而肝癌很少侵犯胆囊。胆囊癌发生门静脉癌栓几率远低于原发性肝癌强化形式：胆囊癌受侵肝脏动脉期强化不明显，门脉期明显强化，延迟期持续强化。肝癌“快进快出”。肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）； 胆囊炎合并肝脓肿 VS 胆囊癌合并邻近肝脏直接侵犯鉴别要点 肝脏内直接侵犯病灶： 1、周围炎性改变轻微； 2、牛眼征；直径侵犯之病灶内部强化，向中央坏死区逐渐移行，分界不清。 胆囊改变： 1、胆囊壁的厚度：最厚/最
7、薄2/l 2、胆囊壁增厚形态:柔软/僵硬 3、胆囊粘膜线完整性：完整/破坏 4、胆囊壁的浸润程度和邻近脏器情况：胆囊-肝脏界面清/不清 其他： 1、淋巴结情况：有/无转移或肿大 2、肝脏其他区域转移：有/无 3、肿瘤指标：CEA、CA199、CA125胆囊癌侵犯结肠肝曲胆囊癌侵犯肝脏TNM 分期-T分期分期分期特征特征Tx无法评估无法评估T0无肿瘤无肿瘤Tis原位癌原位癌T1肿瘤侵犯固有层或肌层肿瘤侵犯固有层或肌层T1a肿瘤侵犯固有层肿瘤侵犯固有层T1b肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层T2肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜T3T4肿瘤透过浆膜或累及肝脏或一个其他临近器肿瘤透过浆膜或累及肝
8、脏或一个其他临近器官受累（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜官受累（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管）、肝外胆管）肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近器官器官胆囊淋巴引流途径 侵犯肌层- LN 12.5% 侵犯胆囊壁全层-LN 31.2% 侵透浆膜-LN 45.5%（T2，胆囊淋巴引流位于肌层与浆膜层之间）Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: re
9、sults of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9 胆囊-胆囊管-肝门 胆囊-胆囊管-胰头后胰头后-腹主动脉旁（95%） 胆囊-胆囊管-肝总动脉-腹腔干（50%） 胆囊-胆囊管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁TNM 分期-N、M分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系统（201
10、0年，第七版）分期分期特征特征Nx无法评估无法评估N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1胆囊、肝外胆管、肝动脉、肝胆囊、肝外胆管、肝动脉、肝门静脉旁门静脉旁LNN2腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠系膜上血管旁、腹腔干旁系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0无远处转移无远处转移M1有远处转移有远处转移N1N2T3临床分期-AJCC TNM 分期分期分期TNM0期期Tis00I期期100II期期200IIIA期期300IIIB期期1-310IVA期期40-10IVB期期任何任何任何任何 2任何任何01 超声：常规；CT（平扫+增强）：胆囊癌分期。 胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别：胆囊腺肌增生症、慢性胆囊炎。 腔内型胆囊癌鉴别：息肉、腺瘤。 肿块型胆囊癌：累及肝脏少数肿块来源有争议。 值得注意的是胆囊癌晚期，不论是肿块型、胆囊壁增厚型还是腔内型均可以使胆囊腔闭塞，CT图像上见不到胆囊影，所以，肝脏CT检查若胆囊不显影，应该要有所怀疑是不是胆囊癌，当然也不除外其他原因所致的胆囊不显影，如餐后胆囊收缩、肿块压迫胆囊等。结束语谢 谢 ！